Как отмечают эксперты ВОЗ, табак ежегодно убивает больше людей, чем туберкулез, ВИЧ и малярия, вместе взятые [1]. Употребление табака представляет серьезную социальную проблему, поскольку является причиной преждевременной смерти, риск которой у длительно курящего человека увеличивается на 30% [2]. Курение, по научным оценкам, вызывает около 71% случаев рака легкого, 42% случаев хронических респираторных заболеваний, почти 10% случаев сердечно-сосудистых заболеваний, что в мире приводит к 7,2 млн случаев смерти в год [3]. Считается, что курение убивает ½ курильщиков [4]. Следует отметить, что среди потенциальных жертв табака около 10% ранее не были активными курильщиками, однако регулярно подвергались воздействию окружающего табачного дыма [5]. В Российской Федерации (РФ), по некоторым данным, ежегодно умирают более 400 тыс. человек от болезней, связанных с потреблением табака, при этом 3 из 4 умирают в трудоспособном возрасте [6]. Количество случаев смерти, связанных с употреблением табака, продолжает неуклонно расти во всем мире, и, по прогнозам экспертов, к 2030 г. превысит 8 млн человек в год [2].

Все это определило актуальность принятия международных мер, направленных на сокращение потребления табака. В 2003 г. была принята Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) [7]. В 2008 г. к указанной Конвенции присоединилась и РФ, что способствовало разработке и реализации активной государственной политики, направленной на борьбу против табака [8].

В 2013 г. был принят Федеральный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (ФЗ) [9]. Реализация Ф.З. привела к значительному сокращению распространенности активного и пассивного курения, что было подтверждено данными Глобальных опросов взрослого населения о потреблении табака (Global Adult Tobacco Survey; GATS), проведенных в 2009 и 2016 гг. на территории РФ [10, 11]. Согласно данным опросов, распространенность постоянного курения сигарет среди взрослых значимо снизилась: с 38,8% в 2009 г. до 30,3% в 2016 г. Значительно снизилась распространенность пассивного курения среди всего взрослого населения в домах с 34,7% (38,7 млн человек) в 2009 г. до 23,1% (27,3 млн) в 2016 г.; на рабочих местах — с 34,9% (21,9 млн человек) в 2009 г. до 21,9% (12,7 млн) в 2016 г.

Необходимо отметить, что меры, предусмотренные ФЗ, заметно отразились на некурящем населении. Так, если на рабочих местах в 2009 г. подвергались пассивному курению 26,9% взрослого некурящего населения РФ (9,8 млн человек), то в 2016 г. эта цифра сократилась до 17,2% (6,5 млн человек).

В то же время наряду с социологическими оценками научный и практический интерес представляет анализ эффективности принятого антитабачного законодательства в медицинском измерении, т. е. в аспекте снижения заболеваемости, ассоциированной с потреблением табака.

Одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний (НИЗ) является хронический бронхит (ХБ). На протяжении многих лет наблюдалась тенденция к росту заболеваемости ХБ в РФ, а в 2013 г. она достигла своего пика — 402 человека на 100 тыс. населения, что сопоставимо с таким социально значимым заболеванием, как ишемическая болезнь сердца (заболеваемость ей в 2013 г. составляла 508 человек на 100 тыс. населения) [12, 13]. В научных исследованиях показано, что практически все люди со стажем курения более 5 лет имеют различные респираторные симптомы и синдромы. У 100% диагностируется бронхиальная гиперреактивность, которая при продолжении табакокурения приводит к необратимой бронхиальной обструкции и формированию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), являющейся четвертой по частоте встречаемости в структуре смертности от НИЗ [14, 15].

Цель данного исследования — изучение общей заболеваемости ХБ, в том числе в различных возрастных группах и регионах РФ, в период с 2009 по 2017 г. с целью оценки влияния государственной антитабачной политики на заболеваемость ХБ.

Анализ заболеваемости ХБ проводили на основании данных Минздрава Р.Ф. по сведениям о случаях заболеваний, зарегистрированных у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 100 тыс. населения в период с 2009 по 2017 г. (код диагноза по МКБ-10 J40—J42). В анализ включены данные по РФ в целом и отдельно по 83 регионам РФ, что позволило исключить влияние климатогеографических и промышленных факторов, которые также являются факторами риска (ФР) развития ХБ. В связи с тем, что употребление табака значительно зависит от возраста, заболеваемость ХБ была также изучена в возрастных группах, характеризующихся существенными отличиями распространенности активного и пассивного курения: 1-я группа (0—14 лет), 2-я группа (15—17 лет) и 3-я группа (население 18 лет и старше).

В 1-й группе, которая включала детей, распространенность курения табака минимальна: по данным опроса GATS в 2009 г., только 16,6% курильщиков начали курить в возрасте до 15 лет. Кроме того, дети мало подвергаются воздействию окружающего табачного дыма в общественных местах (пассивное курение в ресторанах, барах и т. п.) в связи с их малой социальной активностью.

2-я группа включала подростков 15—17 лет. В данной группе начинается активное регулярное курение табака: по данным GATS 2009 г., 46,6% курящих начали употреблять табак в возрасте 15—17 лет. Кроме того, в этом возрасте возрастает трудовая и социальная активность подростков: они начинают работать, посещать бары и рестораны, подвергая себя активному воздействию окружающего табачного дыма или пассивному курению.

3-я группа включала население в возрасте 18 лет и старше. Эта возрастная группа характеризуется наличием большого количества активных регулярных курильщиков табака. Также в указанной возрастной категории негативное влияние пассивного курения наиболее существенно в связи с активным посещением общественных мест, государственных учреждений, нахождением на рабочих местах в производственных учреждениях.

Для оценки влияния ФЗ на заболеваемость ХБ проводился анализ ее динамики до и после принятия Закона. Для этого были построены математические модели динамики (тренды) заболеваемости для периодов до принятия ФЗ (2009—2013 гг.) и после (2014—2017 гг.). Тренд с 2009 по 2013 г. отражает заболеваемость ХБ в период максимального воздействия ФР — высокая распространенность активного и пассивного курения, в то время как тренд с 2014 по 2017 г. отражает заболеваемость ХБ на фоне влияния ФЗ и, как результат такого влияния, снижение активного и пассивного курения.

Динамика заболеваемости ХБ была аппроксимирована прямой линией, рассчитанной по методу линейной регрессии, описываемой уравнением вида: y=k×x+b, где х — годы, y — соответствующее им значение заболеваемости ХБ, k — коэффициент наклона прямой, b — смещение прямой относительно оси координат.

Коэффициент k отражает скорость, а его знак — направление изменения заболеваемости Х.Б. Если коэффициент положительный, то заболеваемость растет, если отрицательный — падает. В дальнейшем статистическом анализе сравнения трендов был использован коэффициент k и его значение до и после принятия Закона в каждом из 83 регионов. Статистическая значимость различия трендов определялась с помощью модифицированного критерия Стьюдента, для которого принимается предположение о равенстве средних в двух группах. Для проверки нормальности распределения сравниваемых выборок использовался критерий Шапиро—Уилка. Уровень значимости в данном исследовании принят p<0,01.

Как видно из рис. 1,

Значения коэффициента k и его направления (скорость и направления изменения заболеваемости ХБ) для всего населения РФ и для исследуемых возрастных групп представлены в таблице, а гистограммы его распределения по всем регионам — на рис. 2.

Как видно из таблицы,

Значение критерия Шапиро—Уилка подтвердило нормальность распределения коэффициента k для всех исследуемых групп, что позволило применять модифицированный критерий Стьюдента для сравнения значимости различия трендов. Как видно из рис. 2, коэффициенты k для регионов в период до принятия ФЗ (2009—2013 гг.) смещены в сторону положительных значений, что соответствует росту заболеваемости ХБ, а в 2014—2017 гг. — в сторону отрицательных значений, что соответствует снижению заболеваемости.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи между табакокурением и заболеваемостью ХБ для населения РФ в целом и в изучаемых возрастных группах.

Так, если для возрастной группы 18 лет и старше до 2013 г. отмечался рост заболеваемости ХБ, то с 2014 г. изменилось направление тренда в сторону снижения заболеваемости Х.Б. Это согласуется с динамикой распространенности табакокурения согласно данным сравнительного анализа результатов опросов GATS 2009 и 2016 г.: снижение распространенности постоянного курения сигарет среди взрослых было зафиксировано с 38,8% в 2009 г. до 30,3% в 2016 г. С 2009 по 2016 г. значительно увеличилась доля бывших ежедневных курильщиков (с 18,3% в 2009 г. до 24,7% в 2016 г.). В результате относительное снижение распространенности табакокурения составило 21,5%, пассивного курения в домах — 33,4%, на рабочих местах — 37,3%, в ресторанах — 74,7%, в общественном транспорте — 56,7% [10—12].

Тот факт, что распространенность потребления табака начала снижаться именно после 2014 г., подтверждается также данными Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения, проведенного НИУ ВШЭ. По данным мониторинга, в период с 2009 по 2013 г. распространенность курения практически не менялась и колебалась на уровне 31%, а после 2014 г. появилась тенденция ежегодного стабильного снижения, и к 2016 г. она составила 27,7% [17].

Для возрастной группы 15—17 лет выявлена такая же динамика, как и для группы 18 лет и старше: изменение направления тренда, начиная с 2014 г., в сторону снижения заболеваемости Х.Б. Это может быть объяснено тем, что с принятием ФЗ существенно снижена доступность сигарет для этой категории населения за счет уменьшения количества точек розничной продажи табака, введения серьезной административной ответственности за продажу табачных изделий лицам до 18 лет, повышения акцизов на табачные изделия, что увеличило стоимость сигарет. В результате действия мер произошло снижение распространенности активного и пассивного курения. Так, если согласно данным GATS в 2009 г. доля начавших постоянно курить сигареты в возрасте 15—17 лет составила 46,6%, то в 2016 г. этот показатель снизился до 31,7% [11, 12]. Снижение распространенности активного курения подтверждают результаты Глобальных обследований потребления табака среди молодежи (GYTS), проведенных в 2004 и 2015 гг. Распространенность табакокурения снизилась в 3 раза как среди мальчиков, так и среди девочек. Согласно данным, полученным в результате опросов, пассивному курению дома в 2004 г. подвергались 79,4% школьников, а в 2015 г. — 31,2%; пассивному курению в закрытых общественных местах в 2004 г. подвергались 88,3%, в 2015 г. — 35,9% [16, 17]. Для этой группы относительное снижение распространенности активного курения составило 45%, пассивного курения — 55%. Эта возрастная группа продемонстрировала самую высокую динамику снижения заболеваемости ХБ (почти в 3 раза: с 383,8 на 100 тыс. населения в 2013 г. до 131,0 на 100 тыс. населения в 2017 г.).

Результаты, полученные для возрастной группы 0—14 лет, демонстрируют, что заболеваемость ХБ за исследуемый период времени устойчиво снижалась; при этом после 2014 г. тренд стал более выраженным: скорость снижения заболеваемости увеличилась почти в 3 раза. Поскольку самостоятельные данные о распространенности активного и пассивного курения среди детей 0—14 лет в РФ отсутствуют, об этом можно судить лишь по косвенным показателям. Так, распространенность активного курения можно оценить по сведениям о возрасте начала курения (результаты GATS 2009 и 2016 г.): количество людей, начавших курить ранее 15 лет, в 2009 г. составляло 16,6%; этот показатель существенно не изменился после введения ФЗ и, по данным GATS 2016 г., составлял 14,9%. Это может свидетельствовать о том, что распространенность активного курения в указанный период оставалась на достаточно низком уровне [11, 12]. Что касается пассивного курения, то дети этого возраста в меньшей степени подвергаются воздействию табачного дыма на рабочих местах, в общественных пространствах и ресторанах, поскольку эти места не являются традиционными для нахождения детей. В основном дети подвергаются пассивному курению в домах. Косвенно его можно оценить по данным GATS, согласно которым число людей, подвергавшихся пассивному курению в домах, в 2009 г. составляло 34,7%, а в 2016 г. снизилось до 23,1%. Таким образом, пассивное курение детей 0—14 лет в домах после введения ФЗ снизилось, что привело к ускорению снижения заболеваемости ХБ, начиная с 2014 г. Однако все причины, влияющие на заболеваемость, и факторы риска развития ХБ у детей требуют дальнейшего тщательного изучения.

Обобщенные данные для всего населения демонстрируют ту же динамику, что и для групп 15—17 лет и 18 лет и старше: увеличение заболеваемости ХБ до 2013 г. и снижение после 2014 г.

Данное исследование является, вероятно, первым популяционным исследованием в Российской Федерации, проведенным с использованием официальных данных по заболеваемости ХБ и методов математической статистики. Полученные результаты согласуются с выводами ряда исследований, проведенных в других странах после введения в них запретов на табакокурение в общественных местах. В основном исследования были посвящены изучению влияния запретов табакокурения на число госпитализаций по поводу острых сердечно-сосудистых заболеваний. Первые публикации появились в 2004 г., а в 2009 г. J. Lightwood и S. Glantz [18] провели метаанализ существующих на тот момент 9 исследований, в которых изучено влияние запрета на курение в общественных местах на количество госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда в отдельных городах пяти стран (Мексика, США, Италия, Франция, Ирландия). Авторы сделали вывод, что принятие законов, запрещающих табакокурение в общественных местах, привело к быстрому и существенному снижению количества госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда. Данное влияние определялось уже в течение первых месяцев введения законов в силу, а со временем оно возрастало. Влияние запрета табакокурения на бронхолегочные заболевания было изучено в исследовании A. Naiman и соавт. [19] в Торонто (Канада). Полный запрет на курение в общественных местах был введен в Торонто в 2006 г. В исследовании изучалось количество госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта, бронхиальной астмы, ХОБЛ, пневмонии и бронхита в течение 3 лет до введения закона и 2 лет после. В исследовании было выявлено, что связанное с запретом снижение количества госпитализаций составило 39% для сердечно-сосудистых заболеваний и 33% для бронхолегочных заболеваний.

Снижение распространенности активного и пассивного курения табака среди населения РФ, связанное со вступлением в силу Федерального закона № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», привело к снижению заболеваемости ХБ, начиная с 2014 г. Скорость снижения заболеваемости ХБ в разных возрастных группах населения (0—14, 15—17, 18 лет и старше) коррелировала с уровнем снижения активного и пассивного курения в каждой возрастной группе. В дальнейшем можно прогнозировать снижение заболеваемости и по другим заболеваниям, для которых табакокурение является фактором риска.

Обобщая изложенные результаты, можно констатировать, что принятые законодательные меры, направленные на снижение потребления табака, являются эффективными, не только снижают собственно распространенность фактора риска (табакокурение), но и сокращают ассоциированное с ним бремя болезней.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.С., О.С., Н.А.

Обработка материала, написание текста — Н.А., Г. С., И.Д., М.П.

Редактирование — О.С., В.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Салагай О.О. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-4501-7514; eLibrary SPIN: 3580-0675; e-mail: salagayOO@rosminzdrav.ru

Антонов Н.С. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0279-1080; eLibrary SPIN: 6259-2016; e-mail:pulmomail@gmail.com

Сахарова Г.М. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-7230-2647; eLibrary SPIN: 4335-3571; e-mail:pulmomail@gmail.com

Передельская М.Ю. — врач-пульмонолог; https://orcid.org/0000-0003-2682-8108; e-mail: concy1984@gmail.com

Демидов И.В. — инженер; https://orcid.org/0000-0001-5854-0833; e-mail: ruzarx@gmail.com

Стародубов В.И. — д.м.н., проф., акад. РАН; https://orcid.org/0000-0002-3625-4278; Scopus Author ID: 6701820838; e-mail: mail@mednet.ru