Псориаз является актуальной и обсуждаемой клинической проблемой в современной медицине и одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, популяционная частота которого составляет от 0,2 до 8% [1]. Распространенность псориаза в России в 2017 г. составила 268 случаев на 100 тыс. населения [2].

Псориаз характеризуется сложностью патогенетических воспалительных механизмов и имеет ряд общих иммунологических признаков с другими сложными по патогенезу заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые (ССЗ), ожирение, сахарный диабет (СД), депрессия, воспалительные заболевания суставов и кишечника [3, 4]. Сочетание различных болезней или состояний у одного пациента называется коморбидностью и встречается при многих воспалительных процессах [5]. По данным E. Dauden и соавт. [5], наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при псориазе являются ожирение, СД, артериальная гипертензия (АГ), метаболический синдром (МС). Частота их встречаемости увеличивается со степенью тяжести течения псориаза. Европейские исследователи, основываясь на ретроспективных данных, говорят о псориазе как независимом факторе риска (ФР) инфаркта миокарда (ИМ), причем наибольший риск имеют молодые пациенты с тяжелыми проявлениями псориаза; отмечают увеличение на 50% риска смерти от ССЗ у молодых лиц, страдающих псориазом. Средняя продолжительность жизни у таких больных меньше, чем у здоровых лиц: у мужчин на 3,5 года, у женщин на 4,4 года [6].

Развитие ССЗ тесно связано с особенностями образа жизни и ФР. Сердечно-сосудистый риск — вероятность развития сердечно-сосудистого события атеросклеротического генеза за определенный период [7]. В Национальных рекомендациях «Кардиоваскулярная профилактика 2017» упомянуты доказанная роль аутоиммунных заболеваний, повышающих сердечно-сосудистый риск, а также факт, что тяжелые формы псориаза увеличивают сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE приблизительно в такой же степени, как и ревматоидный артрит [8].

Различают модифицируемые и немодифицируемые Ф.Р. Немодифицируемые Ф.Р. (возраст, пол, наследственность) используют для разработки систем стратификации риска развития заболеваний. Модифицируемые Ф.Р. подвергаются коррекции и разделены на поведенческие и биологические. К поведенческим факторам относят курение, нездоровое питание, гиподинамию, избыточное потребление алкоголя, хронический психоэмоциональный стресс [8].

В последние годы активно обсуждается роль психосоциальных факторов: низкого уровня образования и дохода, недостаточной социальной поддержки, психосоциального стресса и развития тревожных или депрессивных состояний. Однако их вклад в развитие ССЗ более скромный [9].

Согласно рекомендациям Европейских сообществ по управлению дислипидемией, к факторам, модифицирующим величину сердечно-сосудистого риска, относят псориаз [10].

Помимо отрицательного воздействия вышеперечисленных факторов, причиной развития ССЗ является то, что большая часть больных псориазом не получают адекватную медикаментозную терапию в отношении ССЗ. Отчасти это связано с тем, что некоторые β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину, антагонисты кальция, антиаритмические и гиполипидемические средства могут провоцировать обострение и ухудшение течения псориаза [11].

Целью работы явились выявление ФР заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных псориазом и оценка их выраженности в зависимости от степени тяжести дерматоза.

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии, косметологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» (Барнаул). В исследовании принял участие 171 больной, страдающий псориазом. Федеральный закон РФ «О персональных данных» соблюден. Участники исследования были информированы о целях работы и дали согласие на обработку персональных данных.

Критерием включения в основную группу исследования являлось наличие клинических проявлений различных форм псориаза у лиц в возрасте 18 лет и старше. Все пациенты в основной группе в ходе исследования были разделены на три подгруппы (I, II, III) в зависимости от степени тяжести и распространенности дерматоза. Критерием включения в группу сравнения стало отсутствие заболеваний кожи на момент осмотра и в анамнезе.

Критериями исключения из исследования для обеих групп были возраст моложе 18 лет, отказ от участия в исследовании, беременность.

В ходе опроса в основной группе и группе сравнения проводился сбор анамнестических, клинических (в том числе антропометрических) данных. Оценивали индекс массы тела (ИМТ) и индекс курильщика (ИК). Был исследован липидный профиль.

В основной группе и группе сравнения оценивалась кратность приема (1 раз в день, неделю, месяц, год) алкогольных напитков, таких как пиво, энергетики, столовое и крепкое вино, водка, коньяк, виски, больше одной стандартной дозы (по данным ВОЗ).

Для оценки наличия МС у исследуемых учитывали критерии диагностики в соответствии с Национальными рекомендациями по МС [12].

В ходе опроса оценивали психоэмоциональный статус пациента как провоцирующий фактор развития ССЗ. При опросе исследуемых выявляли наличие стресса (острый и хронический), низкую социальную поддержку (социальная изоляция), низкий социально-экономический статус, негативные эмоциональные состояния, в том числе тревожные и депрессивные.

Для оценки степени тяжести и распространенности псориатического процесса в основной группе использовался индекс PASI (Psoriasis Area Severity Index). Числовой коэффициент шкалы PASI отражает не только площадь поражения симптомами болезни, но и интенсивность инфильтрации и воспаления (толщина бляшки), шелушения и эритемы. Индекс колеблется от 0 (полное отсутствие проявлений) до 72 (максимально большая область поражения кожного покрова).

Для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного (отношения в семье с родственниками, друзьями, коллегами по работе, занятия спортом, сексом, социальная активность и т. д.) у пациентов с псориазом использовался русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Результат может варьировать от 0 до 30 баллов.

Группу сравнения составили 55 человек без псориаза, где женщин было 24 (43,6%), мужчин — 31 (56,4%), в возрасте от 21 года до 65 лет (средний — 42,5±14,1 года).

Исследуемые группы были репрезентативны по полу и возрасту.

Статистический анализ данных выполняли с помощью компьютерной программы Statistica 10.0. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M — выборочное среднее, m — стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов. В случаях нормального распределения и равенства дисперсий для проверки гипотезы о равенстве средних использовали t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерий χ². Формулы расчета статистических параметров и описание методов анализа содержатся в руководстве пользователя программы Statistica 10.0 [13].

В исследовании принял участие 171 больной псориазом в возрасте от 18 до 73 лет (средний возраст 44,5±15,4 года). Среди них было 97 (56,7%) мужчин и 74 (43,3%) женщины.

При оценке степени тяжести псориаза с помощью индекса PASI тяжелая степень и PASI>20 баллов отмечены у 28 (16,4%) больных (III подгруппа); среднетяжелая степень и PASI=10—20 баллов — у 106 (61,9%) (II подгруппа); легкая степень и PASI>10 баллов — у 37 (21,6%) (I подгруппа).

Средний стаж болезни у всех пациентов составил 14,2±12,9 года. Частота обострений 1 раз в год отмечалась у 75 (43,9%) пациентов, 2 раза в год — у 79 (46,2%), 3 раза в год — у 17 (9,9%). Провоцирующим в большинстве случаев был эмоциональный фактор — у 103 (60,2%) больных, инфекционные заболевания ЛОР-органов — у 14 (8,2%), травмы и нарушение целостности кожи — у 5 (2,9%), триггерный фактор не был выявлен у 49 (28,7%) больных. При этом 27 (15,8%) пациентов имели отягощенный наследственный анамнез.

Самой частой клинической формой в основной группе пациентов был вульгарный псориаз, который наблюдался у 157 (91,8%) больных, ладонно-подошвенная форма псориаза имелась у 3 (1,8%), псориатическая эритродермия — у 8 (4,7%), псориатический артрит — у 12 (7%). Сочетание нескольких клинических форм псориаза отмечено в 57 (33,3%) случаях.

В ходе сбора анамнеза, анализа медицинской документации ССЗ выявлены во всех трех исследуемых подгруппах больных псориазом и в группе сравнения (табл. 1).

Стабильную стенокардию регистрировали у пациентов с тяжелым, легким и средним течением псориаза статистически значимо чаще, чем в группе сравнения, — в 3,9, 5,3 и 3 раза соответственно. АГ отмечалась во II подгруппе статистически значимо чаще, чем в группе сравнения и I подгруппе, — в 1,9 и 1,7 раза соответственно. АГ также отмечалась в III подгруппе чаще, чем в группе сравнения и I подгруппе, — в 2,4 и 2,3 раза соответственно. Сочетание А.Г. и ИБС в III подгруппе наблюдалось чаще, чем в группе сравнения, — I и II подгруппах в 4,9, 13,2 и 2,9 раза соответственно.

Было отмечено, что всего 41 (45%) пациент с псориазом из 91 больного, страдающего АГ, постоянно принимали гипотензивные препараты, кроме того, лишь 3 (10,7%) пациента из 28, имеющие в анамнезе ИБС и атеросклероз, принимали препараты из группы статинов (розувастатин, аторвастатин). В группе сравнения 13 (76,5%) пациентов постоянно принимали гипотензивные средства и 4 (100%) — статины (аторвастатин) по назначению кардиолога. При этом у пациентов с псориазом частота постоянного приема гипотензивных препаратов была меньше, чем в группе сравнения, на 31,5%, препаратов группы статинов — на 89,3%. Необходимо отметить, что у 74 (79,5%) пациентов из 93, страдающих АГ и ИБС, стаж болезни псориазом был больше, чем стаж ССЗ.

Всем участниками исследования было выполнено лабораторное исследование крови, включающие определение общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности (табл. 2).

По результатам изучения липидного профиля отмечена взаимосвязь степени тяжести псориаза и уровней показателей. Уровень ОХС во II и III подгруппах статистически значимо выше, чем в группе сравнения, в III подгруппе статистически значимо выше, чем в I подгруппе. Уровень ЛПНП во II и III подгруппах был статистически значимо выше, чем в группе сравнения. Таким образом, наличие и степень тяжести псориаза негативно влияют на уровень липидного профиля.

У 84 (49%) пациентов из общего числа больных псориазом отмечалось повышение ОХС, у 9 (5,2%) — гипертриглицеридемия, у 32 (18,6%) — ЛПНП. Согласно классификации гиперлипопротеидемий, у 21 (12,3%) больного наблюдалась гиперлипопротеидемия IIа фенотипа (повышение ЛПНП и ОХС), а в группе сравнения — у 4 (7,3%).

В ходе исследования у пациентов с псориазом и в группе сравнения были выявлены модифицируемые и немодифицируемые ФР ССЗ в разном соотношении (табл. 3). При объективном осмотре во всех группах оценивали ИМТ. Так, в I подгруппе избыточная масса тела (ИМТ=25,0—29,9 кг/м²) зарегистрирована у 10 (37%) человек; ожирение 1-й степени (ИМТ=30,0—34,9 кг/м²) — у 6 (16,2%); ожирение 2-й степени (ИМТ=35,0—39,9 кг/м²) — у 2 (5,4%). Во II подгруппе избыточная масса тела зарегистрирована у 35 (33%) пациентов; ожирение 1-й степени — у 16 (15,1%), ожирение 2-й степени — у 10 (9,4%), 3-й степени (ИМТ=40 кг/м² и более) — у 7 (6,6%). У больных псориазом тяжелой степени тяжести в III подгруппе — у 8 (28,6%), 8 (28,6%), 3 (10,7%) и 2 (7,1%) пациентов соответственно. В группе сравнения — у 13 (23,6%), 5 (9,1%), 3 (5,5%) и 1 (1,8%) человека соответственно.

Абдоминальное ожирение отмечалось у 10 (27,0%) пациентов в I подгруппе, у 63 (59%) во II и у 15 (53,4%) в III. При этом абдоминальное ожирение отмечалось у 17 (30,9%) человек в группе сравнения.

Таким образом, результаты исследования показывают, что у больных псориазом, преимущественно во II и III подгруппах, регистрировали ожирение и абдоминальное ожирение статистически значимо чаще (на 15,2 и 20,6% соответственно), чем в группе сравнения. Необходимо отметить, что абдоминальное ожирение имели пациенты во II подгруппе в 2,2 раза чаще, чем в I, и в 1,9 раза чаще, чем в группе сравнения.

Наличие вредной привычки (курение) отмечалось у 68 (39,5%) больных псориазом, в то время как в группе сравнения данный ФР отмечался лишь у 9 (16,4%) исследуемых. Средний И.К. среди больных псориазом составил 10,1 пачки/лет, в группе сравнения — 8,4 пачки/лет.

Среди 171 пациента с псориазом 76 (44,4%) человек злоупотребляли алкогольными напитками (больше одной стандартной дозы в сутки), из них 21 (27,6%) регулярно, до 3 раз в неделю, употреблял крепкие спиртные напитки, 55 (72,4%) — слабоалкогольные напитки, в том числе пиво. В группе сравнения число злоупотребляющих алкоголем составило 16 (29%) человек, из них 3 (18,8%) регулярно (до 3 раз в неделю) употребляли крепкие спиртные напитки, 13 (81,3%) — слабоалкогольные. Из 76 больных псориазом 43 (56,6%) пациента после приема алкоголя отмечали прогрессирование заболевания.

Таким образом, были получены статистически значимые различия, свидетельствующие, что больные псориазом более подвержены ожирению, особенно абдоминальному. Кроме того, статистически значимо чаще встречаются пациенты с отягощающими ФР ССЗ — психосоциальным фактором и курением.

При анализе общего количества ФР ССЗ у пациентов с псориазом было выявлено, что 115 (67%) из них имели три ФР ССЗ и более (наследственная отягощенность, АГ, курение, алкоголь, ожирение, абдоминальное ожирение, гиперлипопротеидемия, СД), что статистически значимо чаще, чем в группе контроля. Среди пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести псориаза более трех ФР ССЗ имели более 80% больных. В группе сравнения у большинства добровольцев отсутствовало или отмечалось менее трех ФР (табл. 4).

С помощью ДИКЖ было оценено влияние псориаза на КЖ. У 16 (9,3%) больных заболевание оказывало незначительное влияние, у 32 (18,6%) — умеренное, у 79 (45,9%) — очень сильное, у 45 (26,2%) — чрезвычайно сильное.

В ходе исследования во всех исследуемых подгруппах были выявлены ФР ССЗ, однако было отмечено, что при нарастании тяжести дерматоза и, как следствие, индекса PASI, у пациентов пропорционально увеличивалось количество ФР ССЗ и снижалось качество жизни.

ССЗ регистрировали значительно и статистически значимо чаще у пациентов с тяжелой степенью псориаза (PASI>20), чем со средней (PASI=10—20) и легкой (PASI<10) степенью течения дерматоза, а также чаще, чем в группе сравнения.

Показатели липидного профиля исследуемых отражали наглядную взаимосвязь степени тяжести псориаза и уровня исследуемых показателей. У пациентов с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести, статистически значимо чаще отмечалось повышение уровня ОХС, чем в группе сравнения.

У больных с тяжелым и среднетяжелым псориазом статистически значимо чаще встречались ожирение и абдоминальное ожирение. Кроме того, у пациентов, страдающих псориазом, по сравнению с добровольцами имелась большая склонность к злоупотреблению алкоголем и курению, что было отмечено в исследовании. Психоэмоциональный фактор является существенным в жизни больных псориазом: так, у 60% больных психоэмоциональное перенапряжение явилось основным провоцирующим фактором заболевания.

Нами отмечено, что у пациентов с псориазом в большем количестве случаев имелось несколько ФР, чем в группе сравнения: в группе больных с псориазом у 115 (67,3%) пациентов было 3 ФР и более, что на 43,7% больше, чем в группе сравнения, в основном это также, пациенты со средней и тяжелой степенью тяжести псориаза.

Таким образом, в настоящей работе проанализирована взаимосвязь ФР ССЗ и частоты встречаемости ССЗ с тяжестью течения псориаза. Получены данные, свидетельствующие о влиянии псориаза пропорционально степени его тяжести на повышение частоты встречаемости ФР ССЗ и частоты возникновения кардиоваскулярной патологии. Учитывая, что развитие псориаза у большинства больных предшествует развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы, требуется проведение своевременных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Дальнейшее изучение представленной проблемы имеет важное теоретическое и практическое значение, связанное с разработкой новых подходов к профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и лечению данной категории пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Ю.К.

Сбор и обработка материала, написание текста — А.В.

Статистическая обработка данных — Е.С.

Редактирование — Ю.К., Е.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ковалёва Ю.С. — д.м.н., доц.; https://orcid.org/0000-0002-4401-3722

Ведлер А.А. — асп.; https://orcid.org//0000-0003-4093-9170

Субботин Е.А. — к.м.н., доц.; https://orcid.org/0000-0001-5850-0233

Автор, ответственный за переписку: Ведлер Анна Андреевна — е-mail: vedler013@mail.ru