Ожирение представляет собой серьезную проблему для системы здравоохранения во всем мире и связано со значительным физическим, психологическим и экономическим бременем [1]. В последние два десятилетия отмечается рост распространенности ожирения у детей и подростков в странах с высоким и низким уровнем доходов населения [2]. В развивающихся странах в период с 1980 по 2013 г. распространенность детского ожирения увеличилась с 8,1 до 12,9% у мальчиков и с 8,4 до 13,4% у девочек [3]. В развитых странах в 2013 г. распространенность избыточной массы тела и/или ожирения составила 23,8% у мальчиков и 27,6% у девочек [3].

Первичная заболеваемость ожирением у детей 0—14 лет в Воронеже и Воронежской области в 2011 г. оценивалась на уровне 162,98 и 305,05 на 100 тыс. населения, а в 2016 г. увеличилась до 351,07 и 450,83 на 100 тыс. населения соответственно у детей 0—14 лет. У подростков 15—17 лет первичная заболеваемость ожирением в 2011 г. составила 255,28 на 100 тыс. населения в Воронеже и 1704,65 в Воронежской области; в 2016 г. — 1704,65 и 1141,2 соответственно [4]. В Санкт-Петербурге распространенность ожирения по обращаемости в 2012 г. среди детей в возрасте 0—17 лет была 38,3 и 31,4% у мальчиков и девочек, а в 2015 г. — 37,4 д и 30,7% соответственно [5].

Ожирение, развивающееся в раннем возрасте, часто сохраняется и у взрослых, являясь одним из основных факторов риска инсулинорезистентности, нарушения толерантности к глюкозе, артериальной гипертензии, дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д. [6].

В экспериментальных исследованиях животных и человека продемонстрировано, что воздействие субоптимального питания в критические периоды развития (до рождения и в течение первых 2 лет жизни человека) оказывает влияние на склонность к ожирению и связанные с ним заболевания в более позднем возрасте [7, 8]. В связи с тем, что развитие жировой ткани у человека продолжается в постнатальном периоде, состав грудного молока (ГМ) может вносить вклад в программирование заболеваний, связанных с нарушением жирового обмена [9, 10].

Лишь в некоторых исследованиях не обнаружено значимой корреляции между ГВ и избыточной массой тела/ожирением [11, 12]. В то же время большинство авторов [13—16] выявили повышение риска избыточной массы тела и ожирения у детей, не находившихся на ГВ или находившихся на нем непродолжительное время.

Во многих странах мира, в том числе в России, проводятся различные кампании по поддержке, обучению ГВ. В РФ распространенность ГВ среди детей 3—6 мес в 2007 г. составила 40,3%, в 2016 г. — 43,4%, среди детей 6—12 мес — 38,7 и 41,2% соответственно [17].

Цель исследования — проанализировать современные данные литературы о роли ГВ в профилактике избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков.

В настоящее время существует несколько основных гипотез, объясняющих механизм влияния ГВ на снижение вероятности ожирения [18, 19]. В соответствии с ними основными защитными механизмами ГВ против ожирения являются: возможность новорожденного самостоятельно регулировать объем пищи во время каждого кормления, что снижает риск перекорма; более низкий уровень белка в ГМ, чем в смесях для искусственного вскармливания (ИВ); содержание лептина в ГМ; нормальное формирование микробиоты кишечника при грудном вскармливании.

В одном из исследований был показан более высокий уровень контроля за приемом пищи у детей, находящихся на ГВ, с формированием самоконтроля за калорийностью принимаемой пищи, по сравнению с детьми, находящимися на ИВ [18, 20]. Руководствуясь ощущением голода и сытости, дети, находящиеся на ГВ, способны регулировать объем, а также частоту приема пищи. K. Disantis и соавт. [21] сообщили, что ГВ в раннем возрасте в дальнейшем связано с более высоким контролем аппетита, по сравнению с И.В. Другие исследователи [22, 23] указали на тенденцию к потреблению большего объема пищи детьми, находящимися на ИВ, по сравнению с детьми на Г.В. Таким образом, наблюдаемые различия по потреблению пищи предположительно могут снижать риск ожирения у детей, находившихся на ГВ.

Также существует мнение, что высокий уровень потребления белка, входящего в состав смесей для ИВ, может быть связан с тенденцией к ожирению за счет усиления липогенеза и развития адипоцитов. Кроме того, раннее введение белка может приводить к снижению расщепления жиров [24]. В ходе многоцентрового рандомизированного исследования детей, находящихся на ИВ, распределяли в группы получения смесей с более низким или более высоким содержанием белка в течение 12 мес, сравнение проводили с детьми, находившимися на полном ГВ [25]. У детей на ИВ с низким содержанием белка отмечалось более низкое соотношение массы тела к росту по сравнению с детьми, получавшими смесь с высоким содержанием белка. В то же время это соотношение было сопоставимым в группах ГВ и ИВ смесью с низким содержанием белка [21]. Результаты других исследований, свидетельствующих в пользу данной гипотезы, подтвердили положительную взаимосвязь между высоким потреблением белка и более высоким индексом массы тела (ИМТ) в более старшем возрасте [25]. У детей ИВ наблюдается более быстрый прирост массы тела по сравнению с детьми на ГВ [26]. При И.В. отмечается более высокий постпрандиальный уровень инсулина на 6-й день жизни, по сравнению с ГВ, что связано с высоким потреблением белка, а также более высоким уровнем инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-I) [27, 28]. Интересно отметить, что гиперинсулинемия способствует отложению жиров и повышает риск ожирения, в то время как высокий уровень ИФР-I в младенческом возрасте связан с ожирением в детском возрасте [29].

Другой предполагаемый механизм подразумевает ускорение темпов роста на фоне ИВ по сравнению с ГВ. В возрасте 1 года разность массы тела в среднем составляет около 0,4 и 0,6—0,65 кг при ГВ в течение 9 и 12 мес соответственно [30].

Кроме того, по-видимому, лептин, который отсутствует в искусственных смесях, вносит вклад в защитное действие ГВ в отношении возникновения ожирения, так как подавляет аппетит и регулирует энергетический обмен [19]. Его уровень напрямую связан с уровнем лептина в плазме крови матери и ее ИМТ. O. Miralles и соавт. [31] сообщили, что уровень лептина в грудном молоке матерей с нормальной массой тела в течение 1-го месяца жизни ребенка может оказывать влияние на массу его тела на 1-м и 2-м годах жизни. Было продемонстрировано, что раннее ГВ родившихся до срока младенцев связано с уровнем лептина в возрасте 13—16 лет; чем выше концентрация лептина в грудном молоке, тем ниже соотношение массы тела к росту детей в более старшем возрасте [32].

Еще один предлагаемый механизм связан с различиями состава микрофлоры кишечника у детей, находящихся на ГВ и ИВ, что также может повышать риск ожирения [33]. Несмотря на то что взаимосвязь указанных различий с развитием определенных заболеваний, включая ожирение, требует дальнейшего исследования, некоторые авторы [34] считают, что кривая изменения массы тела в зависимости от наличия ГВ определяется именно наличием или отсутствием Bifidobacterium. Так, у 7-летних детей с массой тела, соответствующей возрастной норме, популяция Bifidobacterium больше, чем у детей того же возраста с избыточной массой тела. Следует отметить, что материнское молоко содержит Bifidobacterium, что отражается на характеристиках кишечной микрофлоры здоровых детей, находящихся на ГВ [34].

Результаты нескольких исследований указывают на значительное снижение риска избыточной массы тела/ожирения у детей, находящихся исключительно на ГВ [35—44]. Некоторые из приведенных исследований представляют собой систематические обзоры и метаанализы [35, 36, 44], в то время как другие имеют один из следующих дизайнов: проспективный, одномоментный, поперечный или ретроспективный [6, 37—43]. В таблице

Результаты как ретроспективных, так и проспективных когортных исследований в различных странах мира продемонстрировали положительную роль исключительно ГВ в профилактике ожирения и избыточной массы тела у детей и подростков по сравнению с ИВ или частичным ГВ [3, 6, 15, 16, 40, 45—50]. Кроме того, в данных исследованиях было выявлено, что продолжительность ГВ также играет значимую роль в профилактике ожирения [12, 49, 51—53].

В метаанализ, проведенный S. Arenz и соавт. [35], были включены более 69 тыс. обследуемых; выявлено снижение риска ожирения на 22% у детей, находившихся на ГВ.

T. Harder и соавт. [54] провели подробный метаанализ исследований по данной теме и включили в него 17 исследований. Регрессионный метаанализ продемонстрировал, что чем дольше продолжается ГВ, тем ниже риск избыточной массы тела; категориальный анализ подчеркнул дозозависимую взаимосвязь. Так, 1 мес ГВ приводил к снижению риска ожирения на 4%.

C. Owen и соавт. [55] провели метаанализ на основании соотношения вероятности ожирения у младенцев, находившихся на ГВ, по сравнению с младенцами, получавшими И.В. Авторы пришли к заключению, что ГВ связано с тенденцией к меньшей распространенности ожирения по сравнению с ИВ (отношение шансов — ОШ 0,87; 95% ДИ 0,85—0,89). Эта взаимосвязь особенно явно была продемонстрирована в 11 исследованиях с небольшим объемом выборки (n<500), однако оставалась явной и в исследованиях большего масштаба (n≥500). В рамках 6 исследований, в которых проводилась коррекция по трем основным смещающим факторам, связанным с родителями (ожирение у родителей, курение матери, социально-экономический класс), степень выраженности взаимосвязи уменьшалась, однако зависимость не исчезала.

В 2012 г. были проведены систематический анализ 15 исследований и метаанализ 11 работ о влиянии ГВ на состав тела младенцев. Авторы [56] пришли к заключению, что в течение 1-го года жизни смесь для ИВ может изменять нормальное развитие жировой ткани.

Обновленный метаанализ, проведенный B. Horta и соавт. [57], продемонстрировал слабое влияние более длительного периода ГВ на распространенность избыточной массы тела/ожирения в детском возрасте; снижение распространенности составило около 10%. В другом метаанализе авторы выявили 10 клинических исследований (преимущественно проведенных в США и Европе), включавших в общей сложности более 76 тыс. младенцев и проводивших сравнение ГВ в течение 1-го года жизни с И.В. Период наблюдения составлял от 2 до 14 лет (медиана 6 лет). ГВ было связано со снижением риска избыточной массы тела или ожирения в будущем на 15% (скорректированное ОШ составило 0,85; 95% ДИ 0,74—0,99) [58].

В рамках другого метаанализа [59] была обнаружена взаимосвязь ГВ со снижением риска ожирения в старшем возрасте по сравнению с ИВ (ОШ=0,87; 95% ДИ, 0,85—0,89).

В ходе недавно проведенного метаанализа исследований [44], выполненных в 12 странах, было сделано заключение о значимой взаимосвязи ГВ со снижением риска детского ожирения. Риск ожирения у детей, находившихся на ГВ, был на 22% ниже, чем при И.В. Кроме того, у детей, находившихся на ГВ более 7 мес, отмечалось еще более выраженное снижение риска [44].

ГВ представляет собой физиологический способ обеспечения новорожденных необходимыми для роста и развития питательными веществами. Раннее введение ИВ приводит к повышению риска избыточной массы тела и ожирения в детском возрасте. ГВ — важнейший способ профилактики возникновения избыточной массы тела/ожирения и их осложнений не только в детском возрасте, но и в отдаленной перспективе. ГВ не является панацеей в отношении ожирения, но представляет собой одну из наиболее легко применимых стратегий, сочетающих низкую стоимость с высокой эффективностью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Д., А.А., О.Д.

Сбор и обработка материала — В.Д., А.О.

Написание текста — В.Д., А.О.

Редактирование — А.А., О.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Дадаева В.А. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-0348-4480; e-mail: dr.dadaeva@mail.ru

Александров А.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-9460-5948; e-mail: aalexandrov@gnicpm.ru

Орлова А.С. — к.м.н., доц.; https://orcid.org/0000-0001-9725-7491; e-mail: orlovaas@yandex.ru

Драпкина О.М. — д.м.н., проф., член-корр. РАН; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; e-mail: drapkina@bk.ru

Автор, ответственный за переписку: Дадаева Валида Арсланалиевна — e-mail: dr.dadaeva@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Дадаева В.А., Александров А.А., Орлова А.С., Драпкина О.М. Роль грудного вскармливания в профилактике избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков. Профилактическая медицина. 2019;22(5):125-130. https://doi.org/10.17116/profmed201922051125