Изучение информированности о факторах риска и отношения к здоровью больных ишемической болезнью сердца. Новая технология «реабилитационное консультирование» — первый опыт применения

Несмотря на впечатляющие успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений, острого коронарного синдрома (ОКС) и инфаркта миокарда (ИМ), эти заболевания по-прежнему занимают ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения Европы и России [1]. Основой программы долгосрочного ведения больных ИБС должны стать мультидисциплинарная кардиореабилитация (КР) и вторичная профилактика, поскольку эти экономичные по стоимости меры способствуют снижению инвалидности и летальности в будущем.

В последнем Кокрейновском обзоре (63 исследования, n=14 486, наблюдение 12 мес) показано снижение относительного риска (ОР) сердечно-сосудистой смерти (на 26%) и повторной госпитализации (на 18%) на фоне КР, базирующейся на физических тренировках (ФТ), у больных после ИМ, чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) или операций коронарного шунтирования (КШ) [2]. По данным метаанализа CROS (Cardiac Rehabilitation Outcome) [3], включившего 15 рандомизированных клинических исследований (РКИ) и 17 проспективных когортных исследований (n=219 702, наблюдение 40 мес), участие пациентов с ИБС (после ИМ и/или КШ) в многокомпонентной программе КР приводило к снижению ОР общей смертности на 63% и смертность после КШ на 38%.

В то же время отказ больных ИБС (после ИМ и реконструктивных операций на коронарных артериях) от участия в программах КР составлял 56%, по данным из 156 клиник, и 54%, по данным регистра ESC-EORP EUROASPIRE V [4, 5]. Среди причин низкой приверженности лечебно-реабилитационным и профилактическим мероприятиям, включающим немедикаментозные методы поддержки здорового образа жизни (ЗОЖ), называют отсутствие внутренней мотивации и готовности пациента к ним, недостаточную информированность о собственных показателях здоровья, непонимание важности контроля факторов риска (ФР), пользы от участия в образовательных школах, программах ФТ и постоянного приема лекарственной терапии [6]. Это хорошо демонстрируют современное исследование WHO-PREMISE (World health organ prevention of recurrences of myocardial infarction and stroke) и регистры REACH (Reduction of atherothrombosis for continued health), CLARIFY (Longitudinal registry of patients with stable coronary artery disease) [7—9].

Авторы метаанализа 15 исследований (n=531 804 из 17 стран, наблюдение 13,24 года) установили, что именно такие нездоровые привычки как курение, избыточное потребление алкоголя, низкая физическая активность (ФА), дисбаланс питания и ожирение обусловливают 66% случаев преждевременной общей смерти [10]. Необходимость изменения поведенческих ФР у пациентов с ИБС для улучшения клинического течения болезни, снижения риска развития осложнений и смертности, строго доказана. В исследовании OASIS (Organisation to assess strategies in acute ischemic syndromes) высокая приверженность пациентов (n=18 809), перенесших ОКС, рекомендуемой диете и ФТ приводила к снижению ОР развития ИМ на 48%, инсульта на 54% и общей смерти на 55%, а их отказ от курения — к снижению ОР ИМ на 43% и инсульта на 60% [11].

У пациентов с ИБС или другими атеросклеротическими заболеваниями междисциплинарные программы КР и вторичной профилактики, основанные на модификации стиля жизни, контроле ФР, психологической поддержке и оптимизации фармакологической терапии, должны стартовать как можно раньше, т. е. уже на стадии их госпитализации в стационар [12].

КР и кардиоваскулярная профилактика требуют современных и адаптированных к медицинским и культурным особенностям каждой страны программ. Для реализации некоторых положений действующего «Порядка организации медицинской реабилитации» Минздрава России № 1705н от 29.12.12, касающихся оказания медицинской реабилитационной помощи в стационарах I этапа реабилитации и одного дня, амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения, фельдшерско-акушерских пунктах, или выездными бригадами на дому, необходимы реабилитационные технологии целенаправленного обучения и консультирования больных.

Цель настоящего исследования — изучение информированности о ФР и своей болезни, отношения к собственному здоровью больных ИБС, а также оценка первого опыта возможного применения новой технологии реабилитационного консультирования с включением мультидисциплинарной команды для улучшения самоконтроля состояния.

В исследование были включены 70 пациентов в возрасте 44—75 лет, госпитализированных в стационар ФГБУ НМИЦ П.М. Минздрава России в связи с обострением у них ИБС. Критериями исключения были: возраст старше 80 лет, ИБС стенокардия покоя или 4-го функционального класса по Канадской классификации, серьезные нарушения ритма сердца и проводимости, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) в стадии декомпенсации, заболевания опорно-двигательного аппарата, состояния и заболевания, препятствующие выполнению физических упражнений. Пациенты включались в исследование в пределах 3—4 дней после госпитализации.

Для изучения информированности пациентов о собственных ФР и оценки их отношения к собственному здоровью применяли специальные анкеты, содержащие несколько разделов:

— социально-демографические характеристики пациента (пол, возраст, перенесенные заболевания, семейное положение, образование, трудоспособность, инвалидность);

— распространенность основных ФР и их контроль у пациента (уровни АД, липидов, липопротеидов и глюкозы крови, значение индекса массы тела — ИМТ);

— представление пациента о своей болезни, его отношение к собственному здоровью и лечебно-профилактическим мероприятиям;

— оценку уровня следования курсу терапии (в баллах) с 10 вопросами, позволяющими охарактеризовать выполнение пациентом рекомендаций врача (26—30 баллов свидетельствует о высоком уровне рекомендаций, 21—25 баллов — о среднем, не более 20 баллов — низком).

Анкеты включали: закрытые вопросы, на которые были предложены варианты ответов, и пациенты выбирали правильный ответ, с их точки зрения; открытые вопросы, на которые нужно было ответить в произвольной форме. Для правильности понимания поставленных в анкете вопросов пациентам объясняли их суть.

После одномоментного анкетирования все пациенты проходили реабилитационное консультирование, включающее:

— 3 лекции врача-кардиолога по этиологии болезни, кардиоваскулярным ФР и значимости их контроля в предупреждении развития осложнений, важности постоянного приема препаратов (продолжительность по 45 мин);

— лекцию клинического психолога по вопросам психологического здоровья (45 мин);

— практическое занятие клинического психолога по формированию навыков самопомощи и преодоления стресса и переживаний (30 мин);

— лекцию врача-реабилитолога/врача по лечебной физической культуре (ЛФК) о клинической пользе ФА и различных видах физических нагрузок (30 мин);

— практическое обучение инструктором-методистом ЛФК пациентов правильности выполнения разных видов ФА в повседневной жизни (60 мин);

— выдачу наглядного материала по основным ФР и ЗОЖ в виде печатных памяток.

«Реабилитационное консультирование» пациентов проходило в небольших группах по 7 человек для лучшего усвоения знаний, в результате были сформированы 10 групп. Каждый из участников исследования прошел полный курс реабилитационного консультирования. Занятия в группах были ежедневными.

Через год после выписки из стационара проводили телефонный опрос пациентов посредством специально разработанной анкеты с объяснением сути вопроса в случае затруднения его понимания пациентом с целью оценки их клинического состояния, самоконтроля ФР и симптомов болезни, соблюдения рекомендаций врача по приему лекарственной терапии.

ИМТ рассчитывали по формуле: ИМТ=кг/м² , где кг – масса тела человека (в кг), м – рост человека (в м). Для определения биохимических параметров из локтевой вены в утренние часы после 12-часового голодания забирали кровь, из которой получали сыворотку методом центрифугирования в течение 20 мин при 2500 об/мин и температуре 4 °C. Концентрацию общего холестерина (ХС) и триглицеридов (в ммоль/л) в крови определяли на автоанализаторе Airone-200 фирмы «Crony S.r.l.» (Италия) диагностическими наборами фирмы «DiaSys Diagnostic Systems» (Германия), концентрацию ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП) — тем же методом после осаждения из сыворотки апо-В-содержащих липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и липопротеидов очень низкой плотности фосфовольфраматом натрия с 0,5 М хлорида магния. Уровень Х.С. ЛНП вычисляли по общепринятой формуле W. Friedwald и соавт. (1972). Содержание глюкозы (в ммоль/л) в сыворотке крови определяли глюкозооксидазным методом на автоанализаторе Aironе-200 (Италия) диагностическими наборами Диаком Глюкоза Г.О. 200 (ЗАО «Диаком ВНЦМДЛ»).

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы XLSTAT. Данные представлены в виде средних арифметических значений (М) и среднего квадратичного отклонения (SD). Достоверность различий оценивали с помощью парного и непарного t-критерия Стьюдента, а также критерия χ². Различия, при которых р<0,05, рассматривали как статистически значимые.

Характеристика пациентов. Средний возраст пациентов в исследовании составил 62,2±10,1 года (табл. 1).

Более половины пациентов страдали АГ, при этом средний уровень АД в группе находился в пределах целевых значений (менее 140/90 мм рт.ст.) (табл. 2).

Представление пациента с ИБС о своей болезни и ФР. В работе анализировали представления пациента, страдающего ИБС, о показателях собственного здоровья и болезни. На вопрос «Что Вам не нравится в вашем образе жизни?» были получены следующие ответы: 52 (74,3%) пациентам не нравился низкий уровень ФА; 48 (68,6%) — повышенные масса тела и значения АД; 36 (51,4%) — рацион питания; 53 (75,7%) — одиночество; 46 (65,7%) — отсутствие внимания со стороны членов семьи; 49 (70%) — пребывание в состоянии хронического стресса. Все курящие мужчины и женщины (всего 1,4%) страдали от собственной привычки, но не могли от нее отказаться; 30% пациентов с АГ беспокоились из-за повышенного уровня А.Д. Следует отметить, что у женщин среди поведенческих ФР наибольшее беспокойство вызывали низкий уровень ФА, избыточная масса тела и неправильный характер питания, у мужчин — одиночество и меньше всего (среди всех ФР) характер собственного питания (рис. 1).

Пациентам было предложено назвать один или несколько факторов, которые, по их мнению, могут привести к развитию ИБС: каждый из опрошенных указал на один или два фактора, что демонстрирует недостаточный уровень информативности больных о ФР ИБС. Среди факторов, которые, по мнению пациента, спровоцировали развитие у них ИБС, чаще называли стресс и курение — 25 (35,7%) и 20 (28,6%) пациентов, повышение АД — 7 (10%), избыточную массу тела — 4 (5,7%), наследственность — 4 (5,7%), физические перегрузки — 4 (5,7%) участника.

На вопрос «Что, по Вашему мнению, нужно сделать для улучшения своего здоровья?» 49 (70%) пациентов ответили о необходимости соблюдать диету, 48 (68,6%) — меньше тревожиться, 36 (51,4%) — научиться преодолевать стресс, 45 (64,3%) — о снижении массы тела, 43 (61,4%) — о повышении ФА, 19 (27,1%) — о полном отказе от курения. При этом 45 (64,3%) пациентов указывают на необходимость приема лекарств.

Опрошенных попросили выразить свое желание изменить собственный образ жизни по 10-балльной системе — средний балл составил 6,8±0,4. Распределение ответов на вопрос «Имеется ли у Вас возможность контролировать свою болезнь?» было следующим: 46 (65,7%) пациентов ответили «да», 12 (17,1%) — «нет», остальные 12 (17,1%) затруднились с ответом. Только 27 (38,6%) участников высказали удовлетворение от лечения.

Осведомленность пациентов о собственных ФР и их нормальных значениях. Осведомленность пациента с ИБС о наличии и уровнях собственных кардиоваскулярных ФР представлена в табл. 3.

Все участники исследования принимали лекарственные средства, рекомендуемые при ИБС. При этом не помнили названия препаратов 22 (31,4%) пациента, а их дозы — 27 (38,6%) (см. табл. 3). К сожалению, 22 (31,4%) опрошенных не знали, что лекарства при ИБС следует принимать неопределенно долго. Согласились на длительный прием препарата только 61,4% пациентов, чаще такую позицию высказывали мужчины, чем женщины (74,4 и 45,2% соответственно; р<0,05).

Анализ ответов на вопрос: «Какой препарат в первую очередь Вы принимаете для снятия болевого синдрома в груди (приступа стенокардии)?» показал следующие результаты: 26 (37,1%) участников прибегают к приему нитроглицерина под язык или нитроспрея, при этом 2 (2,9%) сразу разжевывали таблетку ацетилсалициловой кислоты. Остальные сначала пытались купировать сердечную боль приемом валидола или валокордина.

В исследовании оценивали знание нормальных значений АД и ХС крови (табл. 4)

В период короткого пребывания в стационаре, больных ИБС вовлекали в реабилитационное консультирование, осуществляемое в группах и проводимое мультидисциплинарной командой — врачом-кардиологом, клиническим психологом, врачом-реабилитологом/врачом ЛФК и инструктором-методистом ЛФК. Для закрепления знаний материала пациентам выдавали печатные памятки.

Для анализа возможных эффектов группового реабилитационного консультирования через 1 год среди участников наблюдения был проведен телефонный опрос по специально разработанной анкете. На телефонный опрос откликнулись все пациенты (табл. 5).

Пациенты чаще жаловались на повышенную утомляемость, слабость и одышку. Приступы стенокардии беспокоили только 27,2% пациентов. За 1 год клиническое состояние ухудшилось у 5 (7,1%) пациентов, в связи с чем они были госпитализированы: 2 с острым ИМ с последующим выполнением ЧКВ (один мужчина и одна женщина, регулярно принимавшие препараты), 3 женщины — с обострением ИБС для выполнения ЧКВ. Улучшение клинического состояния отмечено у 32 (45,7%) опрошенных. Работали 11 (31,4%) пациентов (1 пациент вернулся к работе), инвалидность имели 18 (25,7%).

Рекомендации по повышению ФА выполняли большинство (91,4%): 5 (7,1%) пациентов тренировались на велотренажерах 3—5 раз в неделю, 7 (10%) ежедневно выполняли подобранные для них гимнастические комплексы, 21 (30%) занимались ежедневной дозированной ходьбой, 10 (14,3%) целенаправленно занимались тренировочной ходьбой 2—3 раза в неделю, а остальные совершали пешие прогулки или выполняли физическую работу по дому.

К сожалению, 9 (12,9%) курящих пациентов продолжали курить, хотя и сократили количество выкуриваемых сигарет. Регулярно придерживаться рекомендаций по здоровому питанию стремились 40 (57,1%) пациентов, контролировать собственную массу тела стал 51 (72,9%) опрошенный. Через 1 год у пациентов средняя масса тела по группе снизилась с 89,4±10,5 до 81,9±9,6 кг (р<0,05), а ИМТ — с 29,7±4,8 до 27,5±3,7 кг/м² (р<0,05).

Самоконтроль АД осуществляли большинство — 22 (88,6%) пациента, из них ежедневно измеряли АД 55 (78,6%) человек. Через 1 год у 57 (81,4%) человек уровень АД был ниже 140/90 мм рт.ст., а у 13 (18,6%) отмечались колебания АД с его повышением до 160/100 мм рт.ст. Средний уровень АД по группе через 1 год составил 128,6±7,2/78,9±5,4 мм рт.ст., что было ниже значения до включения в исследование (р<0,05 для систолического и диастолического АД). Уровень Х.С. в крови контролировали 56 (80%) человек, из них нерегулярно — только 9 (12,9%).

Через 12 мес после выписки из стационара только 6 (8,6%) пациентов (с их слов) не принимали лекарственную терапию, это 3 мужчины (в возрасте 66, 67 и 75 лет) и 3 женщины (в возрасте 47, 58 лет и 64 года). Подавляющее большинство (90%) пациентов регулярно принимали рекомендуемую им медикаментозную терапию. Уровень следования курсу терапии в среднем по группе составил 22,4±1,9 балла. При этом высокий уровень следования курсу терапии был выявлен у 5 (7,1%) пациентов, средний уровень — у 56 (80%), низкий — у 9 (12,9%).

Средний возраст 9 пациентов с низким уровнем следования курсу терапии (2 женщины и 7 мужчин) составил 64±1,2 года, из них регулярно придерживались рекомендациям по питанию 7 (77,8%) пациентов, контролировали ХС крови 6 (66,7%) и массу тела — 5 (55,6%) человек; все пациенты занимались ежедневной тренировочной ходьбой и имели средний уровень АД 130±4,6/78±7,1 мм рт.ст.

На вопрос «Повлияло ли реабилитационное консультирование на качество его жизни» 60 (85,7%) пациентов ответили «да» — качество их жизни улучшилось, они пересмотрели свое отношение к болезни, поведению и поняли важность контроля собственных Ф.Р. Только 10 (14,3%) человек ответили «не знаю».

Высокую приоритетность в работе врача при оказании реабилитационно-профилактической помощи наравне с медикаментозным лечением должно иметь повышение информированности пациентов о собственных показателях здоровья, разъяснение им важности контроля ФР и соблюдения врачебных рекомендаций.

Анкетирование пациентов с ИБС, госпитализированных в стационар в связи с обострением данного заболевания, выявило недостаточную информированность больных о своей болезни, причинах ее развития и низкую осведомленность о собственных показателях здоровья. Это может быть одной из причин несформированной мотивации пациентов к лечебно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям. При этом большинство пациентов высказали неудовлетворение своим образом жизни. Чаще пациенты указывали на социальные проблемы: одиночество (75,7% пациентов), хронический стресс (70% пациентов), отсутствие внимания со стороны членов семьи (65,7% пациентов). В исследовании INTERHEART (Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries) типа случай-контроль установлено, что низкий уровень социальной поддержки, хронический стресс и депрессия объясняют приблизительно 30% атрибутивного риска острого ИМ [13].

Среди поведенческих ФР вызывали беспокойство низкая ФА и повышенная масса тела у большинства пациентов, у страдающих АГ — повышенные цифры АД, у каждого второго пациента — характер питания. Выявлялись гендерные различия в приоритетности факторов, вызывающих у пациента неудовлетворение собственным образом жизни: женщины чаще сетовали (по убывающей) на низкую ФА, избыточную массу тела и хронический стресс, мужчины — на одиночество, хронический стресс и низкую ФА.

Каждый четвертый пациент в исследовании связывал развитие ИБС с хроническим стрессом, поэтому каждый второй имел обоснованное желание научиться его преодолевать. Доказано, что у пациентов с хроническим стрессом выше риск сердечной недостаточности в 3,4 раза, сердечно-сосудистых событий — в 7,7 раза, ИМ — в 1,5 раза [14—16]. Наименьшее число анкетированных пациентов связали развитие ИБС с такими классическими ФР, как повышение АД, избыточная масса тела и физические перегрузки.

Наши больные понимали, что изменение образа жизни (соблюдение диеты, уменьшение массы тела и повышение ФА) благоприятно отразится на их здоровье. При этом большинство (68,6%) приоритетным в улучшении собственного здоровья считали снижение уровня тревожности. Результаты метаанализа A. Roest и соавт. [17, 18] дали основание рассматривать тревожность в качестве независимого ФР ИБС, а у больных с ИБС — ассоциировать ее с повышенной частотой осложнений и смертностью как от кардиальной, так и от всех причин. По данным исследования EUROASPIRE IV (European action on secondary prevention through intervention to recude events) [19], в российской когорте пациентов с ИБС показатели тревожности выше у женщин, чем у мужчин, на 35,1%. Это продемонстрировали и данные нашего исследования: женщины чаще (на 33,4%) по сравнению с мужчинами указывали на необходимость устранения симптомов тревожности для улучшения своего здоровья.

В исследовании GREECS [20] продемонстрировано, что пациенты с ИБС и высоким уровнем образования в большей степени испытывали одиночество и воздействие производственного и домашнего стресса, приводящих к повышенному риску фатальных и нефатальных клинических событий. Это согласуется с нашими результатами: 75,7% пациентов, указавших на проблему «одиночество», имели высшее или среднее специальное образование, из них 42,9% проживали в семье, 30% работали и имели возможность общения. Очевидно, что у больных с ИБС необходимо оценивать социально-психологические факторы и привлекать в состав мультидисциплинарных реабилитационных команд клинических психологов.

Беспокойство вызывает тот факт, что ни один из 70 обследованных не обозначил «повышенный уровень ХС» как ключевую причину развития ИБС и фактор, на который нужно воздействовать и хорошо контролировать с целью улучшения здоровья. Удручающая ситуация была с осведомленностью пациентов об уровне ХС в крови (51,4% пациентов не знали его значений). Информированность пациентов с ИБС о рекомендуемых нормах ХС оказалась сходной с осведомленностью о собственном показателе: каждый второй пациент не мог обозначить приемлемых для них нормативов общего ХС и большинство (85,8%) не имели представлений о норме ХС ЛНП.

Большинство пациентов знали свой уровень АД (87,1%), при этом 13 (18,6%) не имели А.Г. Лучше ситуация обстояла и с осведомленностью о нормальном уровне АД (только 10% пациентов не могли его обозначить). Выявлена низкая осведомленность пациентов ИБС без СД об уровне глюкозы в крови. Имелись гендерные различия в осведомленности пациентов о показателях собственного здоровья. Так, мужчины не могли указать свой уровень ХС и содержание глюкозы в крови чаще, чем женщины в 2,1 и 2,7 раза соответственно. В то же время женщины в 4 раза хуже мужчин были осведомлены о величине своего пульса и в 1,6 раза — об уровне АД.

Каждый третий пациент с ИБС не связывал прием лекарств с улучшением собственного здоровья, а из числа пациентов, возлагающих надежды на лекарственную терапию (65,3%), 61,4% не получили удовлетворения от ее применения. Это наглядно демонстрирует существование серьезной проблемы качественного лечения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. На длительный прием лекарств чаще (в 1,6 раза) были настроены мужчины, чем женщины. К сожалению, 62,9% пациентов с ИБС не знали о том, как надо вести себя при появлении симптомов сердечного приступа.

Анализ информированности пациентов с ИБС о своей болезни и их представлений о причинах ее развития на современном этапе позволяет определить приоритеты в обучении этой целевой группы при разработке новых реабилитационных технологий, несложных в исполнении в реальных условиях первичного звена здравоохранения и сохраняющих непрерывности трехэтапного процесса К.Р. Первый опыт применения у больных ИБС разрабатываемой новой технологии реабилитационной помощи «реабилитационного консультирования» выявил готовность больных получать достоверную медицинскую информацию и улучшать показатели собственного здоровья.

«Реабилитационное консультирование» представляет собой процесс информирования и обучения пациентов с целью формирования поведенческих навыков, повышения знаний о собственном здоровье, приверженности ЗОЖ и выполнению врачебных рекомендаций. Особенностью предлагаемой реабилитационной технологии является привлечение мультидисциплинарной команды, включающей разных специалистов — врача-кардиолога, клинического психолога, врача-реабилитолога/врача ЛФК и инструктора-методиста ЛФК. Данные ряда исследований подтвердили, что именно участие мультидисциплинарной команды в реабилитационно-профилактических программах обеспечивает лучший клинический эффект.

В исследовании EUROACTION пациенты, работающие с командой специалистов (по диете и ФА) чаще, чем пациенты, получаемые обычную помощь, к концу года наблюдения достигали цели поведенческих ФР: потребления рекомендуемого количества овощей и фруктов (72 и 35% пациентов соответственно; р=0,004), повышения уровня ФА (53,8 и 19,6% соответственно; р=0,002) и целевого АД (65,3 и 55,5% соответственно; р=0,04) [21].

Первый опыт применения реабилитационного консультирования был положительным, поскольку большинство пациентов (85,7%), с их слов, пересмотрели свое отношение к болезни, предприняли практические шаги к модификации поведенческих Ф.Р. Чаще (91,4%) пациенты выбирали разные пути повышения собственной ФА, чем изменение рациона питания (77,1%). В различных исследованиях доказана важность повышения ФА при ИБС для снижения уровня кардиоваскулярных ФР, особенно ИМТ, АД, липидов крови, гликемии и тревожности [22]. В разрабатываемой технологии реабилитационного консультирования методам повышения ФА у больных ИБС уделяют особое внимание (как с теоретической — в формате образовательной лекции, так и с практической позиций — занятие со специалистами ЛФК). Другие авторы также указывают, что консультирование пациентов по вопросам повышения ФА именно специалистами ЛФК позволяет значимо (на 15—50%) повысить ее уровень уже в течение первых 6 мес [22].

Выявленное у пациентов с ИБС снижение величины ИМТ за 1 год на 7,4% (или массы тела на 7,5 кг) отчасти можно объяснить повышением уровня их ФА, что согласуется с рядом других исследований [23]. Чаще пациенты (74,3%) в нашем исследовании выбирали ФА в виде ежедневной ходьбы. Показано, что именно ежедневные занятия ходьбой в течение 45 мин способны обеспечить снижение массы тела в среднем на 4,5 кг за 1 год без какого-либо ограничения суточной калорийности питания [24].

Пациенты после прохождения реабилитационного консультирования улучшили контроль уровней ХС крови и АД (80 и 88,6% соответственно). Число участников с целевым уровнем АД увеличилось на 32,8%. В ряде исследований подтверждено, что обучение пациентов методом консультирования имеет доказанные положительные эффекты в направлении улучшения поведенческих ФР, в частности рациона питания, ФА и коррекции уровней липидов, АД, глюкозы натощак и ИМТ через 12 и 24 мес наблюдения [25].

В метаанализе G. Ghisi и соавт. [26] (42 публикации, из них 23 РКИ) продемонстрирована хорошая эффективность образовательных программ при ИБС в улучшении осведомленности пациентов о показателях собственного здоровья, повышении ФА, оздоровлении пищевого поведения и более частом отказе от курения. По данным Кокрейновского обзора (11 РКИ, n=1532) [27], групповое консультирование/обучение (не менее 6 участников) приводит к лучшему пониманию сути заболевания, клинически значимому снижению уровня липидов крови и АД, улучшению контроля гликемии в течение 12—14 мес после завершения программы.

Эффективность обучения пациента зависит от доходчивости и понятности объяснения ему методов оздоровления поведенческих привычек, его мотивации к их оздоровлению и улучшению собственного здоровья. Пациент должен быть активным и ответственным участником реабилитационно-профилактического процесса. Вот почему так важно обсуждать с ним существующие проблемы и принимать совместные решения по их преодолению.

Первый опыт апробации новой технологии показал улучшение качества жизни у большинства пациентов и существенный рост количества лиц, принимающих лекарства регулярно (только 8,6% участников отказались от приема лекарств). За 1 год наблюдения нежелательные явления (ИМ, инструментальная реваскуляризация миокарда) произошли у 7,1% пациентов, у 45,7% клиническое состояние заметно улучшилось. Полученные данные о положительном влиянии обучения на показатели качества жизни пациентов, улучшение приема лекарственных препаратов и клиническое течение (симптомы и осложнения) болезни согласуются с результатами других исследований, в которых применялись разные программы консультирования/обучения больных высокого сердечно-сосудистого риска [27, 28].

Представленное исследование имеет определенные ограничения в части оценки технологии реабилитационного консультирования, поскольку это первый опыт апробации разработанных анкет и методологии. Для окончательного решения вопроса об эффективности предлагаемой реабилитационной технологии необходимо проведение сравнительных исследований с увеличением количества пациентов.

Выполненное исследование в группе больных ИБС продемонстрировало их недостаточную информированность о кардиоваскулярных ФР и осведомленность о собственных показателях здоровья, плохие знания их нормативов и методов купирования приступов стенокардии, а также непонимание значимости лекарственной терапии в улучшении клинического состояния. Решению проблемы медицинской информированности пациентов, улучшения самоконтроля их состояния и выполнения рекомендаций врача будут способствовать новые разрабатываемые и несложные в применении образовательные реабилитационные технологии. Об этом свидетельствует первый опыт применения реабилитационного консультирования с использованием мулитидисциплинарного подхода. Окончательные результаты эффективности предлагаемой реабилитационной технологии будут представлены после завершения запланированного сравнительного научного исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — М.Б., Н.Н., Д.А.

Сбор материала — Е.М., Н.Н.

Статистическая обработка данных — А. П-Д.

Написание текста — М.Б., Д.А.

Редактирование — М. Б, Д.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

БубноваМ.Г. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-2250-5942; eLibrary SPIN:6733-1430; e-mail: mbubnova@gnicpm.ru

АроновД.М. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-0484-9805; eLibrary SPIN: 5094-6509; e-mail: aronovdm@mail.ru

НовиковаН.К. — к.п.н.; https://orcid.org/0000-0001-8412-4155; eLibrary SPIN: 6591-8171; e-mail: nnovikova@gnicpm.ru

РодзинскаяЕ.М. — м.н.с.; https://orcid.org/0000-0002-1212-5834; eLibrary SPIN: 3820-5112; e-mail: erodzinskya@gnicpm.ru

Персиянова-ДуброваА.Л. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8508-5327; eLibrary SPIN: 2134-9520; e-mail: apersiyanova-dubrova@gnicpm.ru

Автор, ответственный за переписку: Бубнова М.Г. — e-mail: mbubnova@gnicpm.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Новикова Н.К., Родзинская Е.М., Персиянова-Дуброва А.Л. Изучение информированности о факторах риска и отношения к здоровью больных ишемической болезнью сердца. Новая технология «реабилитационное консультирование» — первый опыт применения. Профилактическая медицина. 2019;22(4):114-123. https://doi.org/10.17116/profmed201922041114