Результативность экономических механизмов мотивации граждан к ведению здорового образа жизни: доказательная база

Виды исследований. Существующая доказательная база результативности экономических методов стимулирования населения к изменению поведения в отношении здоровья базируется на трех видах исследований: контролируемые исследования, эмпирические исследования и математическое моделирование.

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) являются наиболее предпочтительной формой доказательств результативности. Однако их использование для оценки мер, направленных на воздействие на все население, достаточно ограниченно.

Использование в качестве базы для получения доказательств эмпирических исследований обосновано в случаях, когда по практическим, политическим и другим причинам рассматриваемые экономические механизмы не могут оцениваться в рамках контролируемых исследований. Несмотря на возможно более низкий уровень качества доказательств, такой тип исследований позволяет получать обобщенные оценки воздействия рассматриваемых мер на состояние здоровья населения.

В большинство опубликованных результатов исследований по оценке действенности фискальной политики в сфере продуктов питания используется имитационное моделирование [1]. Такие исследования первоначально базируются на данных об эластичности спроса. В части исследований оценивают влияние изменения цен на состояние здоровья, используя для этого следующий шаг, отражающий влияние изменения потребления на состояние здоровья. Несмотря на использование при моделировании весьма ограниченной информации и ряда предположений, полученные таким образом доказательства позволяют предсказать важные аспекты введения налогов.

Доказательства результативности фискальной политики. Одним из ярких примеров доказательств результативности фискальной политики, полученной в результате эмпирического исследования, является Венгрия. Спустя 4 года после введения в Венгрии комплексного налога на нездоровые продукты питания большинство населения (более 59%) сократили их потребление. При этом сокращение потребления нездоровых продуктов питания в группе с высоким риском (люди с избыточной массой тела и ожирением) было значительно более высоким, чем в популяции в целом. Введение налога на нездоровые продукты также достигло запланированных финансовых результатов. Полученные дополнительные поступления в бюджет позволили увеличить заработную плату работников здравоохранения на 25% [2].

В одном из исследований оценивали результативность позитивных фискальных мер. В Южной Африке участники программы «Здоровое питание» получали субсидии на приобретение овощей и фруктов. Результаты этого эмпирического исследования свидетельствовали, что субсидии в размере 10 и 25% привели к увеличению ежедневного потребления фруктов и овощей соответственно на 0,38 и 0,64% на 1 человека, получающего субсидии [3].

В нескольких работах с использованием метода математического моделирования оценивали потенциальное влияние фискальной политики на состояние здоровья населения. Одним из первых было исследование, направленное на оценку комплексной программы профилактики заболеваний, включающей 6 компонентов, влияющих на состояние здоровья населения^2᠎.Компонент «фискальная политика» предусматривал комбинацию субсидий на фрукты и овощи, налогообложение продуктов с высоким содержанием жиров. По оценке исследователей, в России фискальная политика является одним из самых результативных элементов программы, обеспечивающих лучшие показатели здоровья в терминах лет жизни с учетом нетрудоспособности (DALY). В прогнозируемом 20-летнем интервале времени врачебное консультирование способно обеспечить наибольший вклад в улучшение состояния здоровья, следом за этим компонентом идут корпоративные профилактические программы и фискальная политика. Потенциальный взнос этих компонентов соответственно составляет 6988, 1759 и 1696 сохраненных DALY на 1 млн населения. При этом сравнительная результативность рассматриваемых компонентов программы варьировала по включенным в исследование странам. Только в Китае фискальная политика по сравнению с другими элементами программы позволяет получить наибольшие выгоды с точки зрения здоровья. В других странах, как и в России, этот элемент занимает третье место по своему влиянию на улучшение здоровья [4]. Опубликованы результаты нескольких исследований, использующих моделирование для оценки влияния фискальной политики на различные показатели состояния здоровья населения. Как показали данные проведенной в Новой Зеландии работы, предоставление субсидий в размере 20% на покупку фруктов и овощей может предотвратить 1,9% случаев смерти в этой стране, введение налога на продукты с повышенным содержанием насыщенных жиров — 5% случаев, на продукты с повышенным содержанием натрия — 6,8% случаев смерти. Введение комплексной фискальной политики в стране позволило бы сократить ежегодную смертность на 8,1% [5].

В австралийском исследовании также продемонстрирован высокий потенциал фискальных мер, направленных на формирование привычек здорового питания [6]. В исследовании использовалась математическая модель, позволяющая оценить введение комплексной фискальной политики в отношении продуктов питания (субсидии на покупку овощей и фруктов, налоги на продукты, содержащие насыщенные жиры, соль, сахар). Результаты расчетов показали, что введение такой фискальной политики позволило бы получить существенные выгоды с точки зрения здоровья в терминах DALY и обеспечить экономию расходов на здравоохранение. При этом основные выгоды определялись налогом на продукты, содержащие сахар и соль. Субсидии обеспечивали наименьший взнос в улучшение состояния здоровья.

В отдельных исследованиях, использовавших моделирование, рассчитывали уровни налогов/субсидий, при которых эти меры могут привести к значимому сокращению потребления нездоровых продуктов. Так, налог в размере не менее 20% и субсидия не менее 10% могут обусловить значительные изменения в потреблении [7]. Имитационное моделирование, выполненное для условий Великобритании, показало, что в этой стране введение субсидий на здоровую пищу в размере 10% будет представлять экономически обоснованную меру. Выгоды от сокращения расходов на здравоохранение за счет снижения заболеваемости будут значительно превосходить объем выделяемых субсидий [8].

Больше всего исследований, результаты которых были опубликованы, посвящено оценке влияния налогов на сахаросодержащие напитки. Результаты свидетельствуют о положительном влиянии налогов (разных по величине и видам) на снижение потребления сахаросодержащих напитков и улучшение состояния здоровья.

Доказательства результативности стимулов, используемых в рамках государственного страхования. Контролируемое когортное исследование немецких ученых было посвящено оценке финансовых последствий введения программы бонусов для застрахованных за поведение, способствующее укреплению здоровья. Основными элементами бонусной программы были меры по первичной профилактике, иммунизации и физической активности. По данным этого исследования, чистая экономия расходов на оказание медицинской помощи^3᠎ в расчете на 1 участника бонусной программы составляла 97,14 евро. Авторы отмечают, что положительные эффекты со временем могут возрастать, что обусловлено отсроченными результатами профилактических мер [9].

В 2011—2016 гг. в США в рамках программы Medicaid в 10 штатах проводили пилотный проект по стимулированию профилактики хронических заболеваний, предусматривавший применение экономических стимулов для застрахованных. Основные результаты реализации пилотной программы представлены ниже.

— Позитивные экономические стимулы способны изменить поведение застрахованных в сторону более здорового поведения. Однако устойчивость воздействия достаточно ограниченна.

— Негативные стимулы не работают, более того, наносят вред. В двух штатах использовались негативные стимулы, ограничивающие доступ к дополнительным услугам при несоблюдении ряда требований (например, прохождение оценки состояния здоровья). Реализация программы в этих штатах привела к отрицательным последствиям. Число посещений отделений неотложной помощи среди людей с ограниченным доступом возросло.

— Наиболее результативными являлись стимулы, направленные на изменение простого поведения^4᠎.

— Результаты программы были неоднозначными: в некоторых штатах введение стимулов приводило к положительным изменениям в поведении застрахованных, в других изменения были несущественны.

— Внедрение программ стимулирования оказалось дорогостоящим мероприятием. Административные расходы на программы стимулирования составили 42% от общих расходов.

— Низкий уровень информирования застрахованных и медицинского персонала негативно сказывался на результативности программы [10].

Доказательства результативности экономических стимулов, базирующиеся на контролируемых исследованиях. Согласно обзору публикаций 2007 г., посвященных результативности экономических стимулов, применяемых в программах ЗОЖ:

— финансовые стимулы эффективны в отношении изменений простого поведения;

— финансовые стимулы содействуют большему вовлечению людей в программы по изменению поведения; при отмене стимулов люди имеют тенденцию возвращаться к ранее принятому поведению;

— доказательная база достаточно слаба, чтобы сравнивать влияние позитивных и негативных стимулов;

— существующая доказательная база не позволяет определить конкретные условия, при которых стимулы результативны [11].

Более поздний обзор публикаций демонстрирует следующее:

— стимулы, направленные на изменение простого поведения, как правило, более результативны, чем стимулы, направленные на изменение сложного поведения;

— экономические стимулы, направленные на изменение сложного поведения, в большинстве случаев имели положительные результаты;

— положительные эффекты не сохраняются в долгосрочной перспективе;

— результативность экономических стимулов в целом возрастает с увеличением размера стимула;

— экономические стимулы могут способствовать формированию новых привычек, с большей вероятностью среди молодых людей;

— экономические стимулы могут быть эффективными как компонент комплексных мер по формированию ЗОЖ [12].

Авторы одного из метаанализов ставили своей целью провести сравнительную оценку программ с применением стимулов и аналогичных программ, не применяющих стимулы. Большинство включенных в анализ РКИ (63%) было посвящено отказу от курения, 1/3 — участию в вакцинации и скринингах, остальные — физической активности. В противоположность многим ранее опубликованным обзорам авторы этого исследования не нашли убедительных доказательств, что стимулы, направленные на изменение простого поведения, более результативны, чем стимулы, способствующие изменению сложного поведения. Авторы [13] также пришли к заключению, что, несмотря на мнение о неустойчивости во времени достигнутых результатов после отмены стимулов, убедительные доказательства этого положения отсутствуют. Авторы также не нашли убедительных доказательств, что более высокие значения стимулов связаны с бо́льшим изменением поведения. Основной вывод метаанализа: программы с применением экономических стимулов более результативны в изменении поведения людей, чем аналогичные программы, не использующие стимулы.

В метаанализе 2015 г. оценили влияние стимулов, применяемых в программах, направленных на изменение только сложного поведения. Большая часть публикаций (50%) была посвящена программам по отказу от курения, 39% — программам здорового питания и физической активности, остальные — физической активности. В большинстве исследований рассматривали схемы, при которых стимулы сочетались с другими мерами (такими как консультирование, предоставление информации и т. д.). Результаты проведенного метаанализа показали, что финансовые стимулы способствовали изменению поведения, эффект сохранялся спустя 18 мес с начала реализации программ стимулирования и 3 мес после прекращения действия стимулов [14].