Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет серьезную медико-социальную проблему и экономическое бремя во всем мире [1, 2]. По прогнозам, в 2030 г. ХОБЛ станет одной из ведущих причин растущего бремени неинфекционных заболеваний, отражая тенденции роста заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака [3].

Сегодня, по данным ВОЗ, респираторные болезни занимают целых 5 позиций в первом десятке ведущих причин смерти. ХОБЛ, ранее занимавшая четвертое место, теперь занимает третью позицию после ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, инфекции нижних дыхательных путей теперь на четвертом месте, рак легких на пятом, и туберкулез легких на десятом [4].

В странах ЕС болезни органов дыхания занимают третью позицию среди причин смертности после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований и насчитывают 41,2 случая смерти на 100 тыс. населения всех возрастов [5].

В структуре болезней органов дыхания хронические болезни нижних дыхательных путей, включая бронхиальную астму, хронические бронхиты, ХОБЛ и эмфизему, — самые распространенные причины смертности; пневмонии занимают второе место [5].

В Российской Федерации, по данным ВОЗ, смертность от ХОБЛ среди мужчин составляет 40,9 случая на 100 тыс. человек в год. Это один из самых высоких показателей Европейского региона [6].

ХОБЛ, наряду с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом, является одним из основных приоритетных направлений Глобального плана ВОЗ по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний (НИЗ), на ранее выявление и профилактику которого должны быть ориентированы усилия системы здравоохранения [7].

Курение табака — основной фактор риска развития ХОБЛ и других хронических респираторных заболеваний. Профилактика ХОБЛ и других респираторных заболеваний – это в первую очередь работа, направленная на преодоление потребления табака и табачной зависимости, с учетом всех остальных факторов риска развития этой болезни и особенностей развития индивидуума.

Результаты исследований показывают, что у большинства курящих развивается нарушение функции дыхания вследствие обструкции дыхательных путей [8, 9], и что ХОБЛ, соответствующая критериям Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD) [10], в конечном итоге развивается у 50% потребителей табака, а не у 15%, как считалось ранее [11].

Это означает, что при продолжительном курении шансы курильщика заработать ХОБЛ будут равняться 1:2, что должно использоваться как аргумент в профилактической работе с курильщиками [8].

С другой стороны, результаты многочисленных исследований подтверждают тот факт, что ХОБЛ более нельзя относить к заболеваниям пожилого возраста. Заболевание может зародиться еще до рождения и в раннем детстве индивидуума, и понимание механизмов развития заболевания исключительно важно для своевременного предупреждения этих болезней. Поэтому профилактика ХОБЛ должна быть направлена на предупреждение активного и пассивного курения среди молодых людей и, в частности, женщин до и во время беременности, учитывая пренатальное воздействие табачного дыма на развитие легких плода [12].

Кроме табака, к другим факторам риска, способствующим развитию ХОБЛ, относится ряд экзогенных факторов, таких как загрязнение атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений вследствие горения, в том числе биомассы, производственная пыль и химические вещества: испарения, раздражающие вещества, различные поллютанты. Эндогенные или конституциональные факторы, такие как генетическая предрасположенность, низкая масса тела при рождении и поврежденные легкие вследствие пренатального курения матери, частые инфекционные заболевания нижних дыхательных путей в детстве, дисбаланс в системе ферментов протеаз и ингибиторов протеаз, также могут привести к развитию ХОБЛ [12—15].

Табачный дым, который был и остается главной причиной и независимым фактором развития ХОБЛ и других респираторных заболеваний, способен также потенцировать риск внешних и внутренних факторов и даже реализовывать этот риск. Совокупное воздействие табачного дыма и токсических веществ из окружающей среды во много раз увеличивает тяжесть негативных последствий курения или этих факторов по отдельности, и курению в этом тандеме принадлежит ведущая роль [12].

Например, у курильщиков, работающих в асбестовой промышленности, риск заболеть в 10—40 раз больше по сравнению с некурящими работниками и в 90 раз больше по сравнению с теми, кто не курит и не подвергается действию асбеста на производстве [16].

У жителей регионов со сложными климатогеографическими условиями, работающих в условиях вредных производств, курение табака усугубляет вредное воздействие суровых климатических, экологических и производственных факторов на респираторное здоровье населения и способствует повышению у них риска развития хронических респираторных заболеваний [17—20].

Хроническая обструкция дыхательных путей, характерная для ХОБЛ, является следствием поражения мелких бронхов, с одной стороны, и деструкции паренхимы легких (эмфиземы), с другой [10].

Компоненты табачного дыма способствуют развитию хронического воспаления, которое затрагивает все отделы дыхательных путей, легочную паренхиму и сосуды легких, со временем приводя к необратимым патологическим изменениям. Табачный дым участвует во всех звеньях формирования обструкции дыхательных путей и прогрессирования тяжелой патологии. Табачный дым способствует развитию окислительного стресса и дисбаланса ферментов системы протеаз и их ингибиторов в легочной ткани, тем самым способствуя дальнейшему усилению воспалительного процесса в легких и, в конечном итоге, к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям [21].

Оксиданты — мощные активные химические вещества, содержащиеся в табачном дыме в крайне высоких концентрациях, вызывают воспаление в тканях дыхательных путей и паренхимы легких. Изменения, вызванные воспалительным процессом в тканях бронхов и легких, присутствуют у курильщиков даже с нормальной функцией внешнего дыхания [22].

Результаты изучения биоптатов из центральных бронхов курильщиков показали, что хроническое воспаление приводит к ремоделированию легочных структур и их деформации в результате чередующихся процессов повреждения и восстановления тканей [23]. Хроническое воспаление продолжает присутствовать у пациентов с ХОБЛ и после прекращения курения [24], воспалительные процессы и деформация дыхательных путей нарастают с тяжестью заболевания и персистируют, несмотря на прекращение курения. Отчасти это связано с процессом восстановления тканей дыхательных путей, поврежденных табачным дымом, отчасти с аутоиммунными процессами, поддерживающими воспаление дыхательных путей при ХОБЛ даже после прекращения курения [25]. Предполагается, что происходит выработка аутоантител против антигенов, содержащихся в табаке, или эндогенных аутоантигенов, формирующихся в результате воспалительного поражения и окислительных процессов в легких, вызванных курением [26]. Причина устойчивости патологических изменений изучена не до конца.

В развитии ХОБЛ важная роль принадлежит нарушению равновесия в системе протеаз и их ингибиторов, проявляющемся усилением протеолиза, с одной стороны, и дефицитом ингибиторов протеаз, с другой [27, 28]. При этом основная роль в возникновении ХОБЛ отводится недостаточности альфа-1-антитрипсина (А1АТ) — ингибитора фермента трипсина. Дефицит А1АТ является единственным признанным независимым фактором риска тяжелой ХОБЛ и быстрого снижения функции легких. Установлено, что состояние системы «протеазы—ингибиторы протеаз» обусловливается генетически. Курение ускоряет проявление наследственно обусловленного дисбаланса в системе «протеазы—ингибиторы протеаз», предопределяя клинические проявления гетерозиготных фенотипов, приводя, таким образом, к возникновению эмфиземы. Развитие ХОБЛ у курящих обусловлено способностью табачного дыма повышать протеазную активность, одновременно ослабляя функциональную активность антипротеазных ферментов, что в условиях генетической предрасположенности проявляется в ускоренном темпе даже при гетерозиготных, т. е. исходно не патологических, фенотипах [13—15, 27].

Гиперреактивность бронхов считается независимым фактором риска быстрого снижения функции легких и развития ХОБЛ [12]. Несмотря на то что гиперреактивность бронхов — отличительная особенность бронхиальной астмы, она также присутствует при ХОБЛ, часто предшествует развитию симптомов ХОБЛ в общей популяции, а в более выраженных формах — снижению функции внешнего дыхания [29—33].

Предполагается, что бронхиальная гиперреактивность при ХОБЛ возникает как результат острого выброса медиаторов воспаления на фоне продолжительного воспалительного процесса, с одной стороны, и структурных изменений (таких как десквамация эпителия, метаплазия бокаловидных клеток, фиброз, утолщение гладкой мускулатуры, ангиогененз и изменения внеклеточного каркаса легких), возникающих в крупных и мелких дыхательных путях, с другой [29, 34, 35]. Эти изменения ассоциируются с сокращением количества мелких бронхов, что обусловливает развитие хронической обструкции и ХОБЛ [36].

Более того, гиперреактивность бронхов у младенцев в возрасте 1 мес является фактором сниженной функции легких в детском возрасте [37—39].

Компоненты табачного дыма способствуют развитию повышенной реактивности бронхов через все описанные механизмы — аллергизации и выброса медиаторов воспаления на фоне структурных изменений в дыхательных путях [40].

У курящих с повышенной реактивностью бронхов снижение функции внешнего дыхания и развитие симптомов ХОБЛ происходит быстрее, чем у курящих без гиперреактивности. Результаты исследований показывают, что курение — достоверный фактор риска развития гиперреактивности бронхов с дозозависимым эффектом, при этом тяжесть бронхиальной гиперреактивности нарастает с нарастанием интенсивности курения, выраженной в пачках-лет [41].

Устойчивость легочной ткани к развитию патологических изменений и болезней тесно связана с процессом развития легочной ткани во внутриутробном периоде, перинатальном и детском возрастах. Поэтому важно помнить, что корни ХОБЛ могут лежать в раннем детстве и даже во внутриутробном периоде развития индивидуума, что неоднократно обсуждалось в наших более ранних работах [13—15].

Среди маркеров риска развития ХОБЛ выделяют ряд конституциональных факторов, а именно: наследственную предрасположенность, низкую массу тела при рождении, курение матери во время беременности, нарушения развития легочной ткани и исходно низкую функцию внешнего дыхания в раннем возрасте, влияние других факторов во внутриутробном периоде и в раннем детском возрасте [12—15, 42—44].

Показано, что факторы детского анамнеза (наличие бронхиальной астмы в детстве, или астмы у матери или отца, либо курение матери, или респираторные инфекции в детском возрасте) таят такой же риск развития ХОБЛ, как курение в течение взрослой жизни [43].

Для формирования функции внешнего дыхания большое значение имеет развитие легочной функции в детстве. С помощью когортных исследований показано, что показатели спирометрии в возрасте 4—6 лет могут повлиять на уровень стабилизации спирометрической кривой в возрасте 20—25 лет и, таким образом, на уровень начала физиологического снижения функции внешнего дыхания. Поэтому для профилактики нарастающего снижения легочной функции во взрослой жизни, важна защита легочной ткани с раннего детского возраста, в частности, посредством профилактики и прекращения курения родителей. При этом доказано, что вредное воздействие потребления табака на развитие легочной ткани ребенка может осуществляться даже через поколения. По некоторым данным, курение бабушки увеличивает вероятность бронхиальной астмы у детей дочери, даже если сама дочь не курит [32]. Считается, что подобное эпигенетическое воздействие на плод реализуется через метилирование генов [45]. Профилактические вмешательства, конечно необходимы, но их результаты могут проявится только в очень долгосрочной перспективе. Наиболее важным и наиболее изученным фактором, влияющим на развитие плода, остается курение матери, которое при наличии атопии либо артериальной гипертензии у матери может привести к сниженной функции легких у младенца вскоре после рождения [46].

Не менее важно для нормального развития легких в раннем возрасте защита от вторичного табачного дыма. О вредном воздействии родительского курения на организм малыша и на его легочное здоровье хорошо известно. Известно также, что пассивное курение также как и активное, приводит к повреждению легочной ткани, вызывает воспаление и окислительный стресс [47].

Выявлена связь между воздействием вторичного табачного дыма и сниженной функцией легких при рождении и во взрослой жизни, а также развитием респираторной симптоматики и повышенным риском развития ХОБЛ [16, 46, 48—51].

Таким образом, вторичный табачный дым, в частности вследствие родительского курения, может повлиять на развитие легочной ткани во внутриутробном периоде и после него и способствовать утрате легочной функции во взрослой жизни.

Итак, профилактика ХОБЛ должна быть направлена на защиту легочной ткани от воздействия табачного дыма с самых ранних стадий ее зарождения. Это подразумевает профилактику и прекращение потребления табака у женщин до и во время беременности, у родителей и других родственников родившегося малыша.

Учитывая, что риск развития ХОБЛ может быть заложен еще до рождения индивидуума, то и профилактика болезни должна начинаться еще до его появления на свет. Предупреждение или преодоление потребления табака (как активного, так и пассивного) у будущей матери — первый шаг к преодолению риска развития ХОБЛ у ее будущего ребенка. Соответственно, профилактика ХОБЛ в этих группах должна осуществляться и в возрасте младенчества, и в детском возрасте путем защиты от воздействия вторичного табачного дыма, т. е. от курения родителей, в том числе путем оказания им медицинской помощи в преодолении потребления табака.

Будучи основным фактором риска развития хронических болезней бронхов и легких, потребление табака в то же время является основным предотвратимым и модифицируемым фактором. Отказ от курения — самый эффективный и единственный затратно-эффективный подход в лечении ХОБЛ. Кроме того, отказ от курения ассоциирован с сокращением риска инсульта, ишемической болезни сердца, нескольких видов рака и в конечном итоге с увеличением продолжительности жизни [52].

Сегодня все больше доказательств того, что несмотря на продолжительный воспалительный процесс темпы развития ХОБЛ притормаживаются, когда пациенты с риском развития болезни прекращают курить [53]. Например, результаты проспективных когортных исследований показывают, что у лиц, продолжающих курить, наблюдается более активное снижение функции легких, чем у лиц, прекративших курение [54, 55]. Исследование здоровья легких (Lung health study) — рандомизированное клиническое исследование, направленное на определение результатов отказа от курения на показатели функции дыхания у лиц с асимптоматичной обструкцией дыхательных путей на протяжении 5 лет и с последующим наблюдением в течение 14,5 года, показало, что в группе лиц, включенных в программу интенсивного вмешательства по преодолению курения, снижение функции внешнего дыхания (ОФВ1) было меньше по сравнению с участниками из группы стандартной терапии [56]. Более того, в долгосрочном наблюдении смертность от всех причин была достоверно ниже в группе вмешательства, по сравнению с группой стандартной терапии [57].

Было показано, что повторные попытки бросить курить, даже с последующими рецидивами, могут предотвратить потерю функции легких, особенно у больных с легкой формой ХОБЛ [58], а продолжительное воздержание от потребления табака также способствует сокращению легочной симптоматики [59].

На более поздних стадиях ХОБЛ после отказа от курения утраченная функция легких не восстанавливается, но темпы ее дальнейшего падения могут приблизиться к темпам возрастного снижения [60]. Показано, что отказ от курения на ранних стадиях заболевания может улучшить прогноз заболевания, а прекращение курения на ранних стадиях болезни более эффективно, чем на более поздних [56, 60—62].

Доказано, что курильщики выражают большую готовность к отказу от курения, когда до их понимания доходит, что их респираторные симптомы вызваны курением, и они имеют высокий риск развития ХОБЛ [63]. Результаты исследования [64], изучившего уровень отказа от курения среди курящих с ХОБЛ и курящих с нормальной функцией легких, показали, что за период наблюдения уровень отказа от курения среди курящих с ХОБЛ был достоверно выше, чем у курящих с нормальными показателями функции внешнего дыхания.

Поэтому раннее выявление лиц с риском развития ХОБЛ или с начальными проявлениями заболевания, проведение целенаправленных профилактических вмешательств и в первую очередь по прекращению потребления табака крайне важно для предупреждения болезни или предотвращения ее дальнейшего развития.

Для разработки и реализации эффективных мер профилактики ХОБЛ, необходима функционирующая система:

1) выявление риска и/или ранних признаков ХОБЛ;

2) оказание медицинской помощи по преодолению потребления табака и лечению табачной зависимости.

Реализуемый с 01.06.13 г. в России Федеральный закон № 15-ФЗ «Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» возлагает определенные требования на систему здравоохранения в решении задач оказания медицинской помощи курящим по прекращению потребления табака. Согласно закону, лицам, потребляющим табак и обратившимся в медицинские организации, оказывается медицинская помощь, включая профилактику, диагностику и лечение табачной зависимости и последствий потребления табака, всеми медицинскими организациями в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Предполагается, что каждый лечащий врач должен принимать активное участие в оказании помощи курящим, обратившимся в лечебно-профилактическое учреждение, независимо от причины обращения, предоставлять краткое профилактическое консультирование, включающее рекомендации о прекращении потребления табака и необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана [65]. Медицинская помощь, направленная на прекращение потребления табака, включая диагностику, индивидуальное и групповое профилактическое консультирование и лечение табачной зависимости, осуществляется в кабинетах или отделениях медицинской профилактики, в кабинетах оказания медицинской помощи по прекращению потребления табака, а также участковыми терапевтами и специалистами соответствующего профиля [66, 67].

Современные методы медицинской помощи по преодолению потребления табака и лечения табачной зависимости включают немедикаменетозные методы поведенческого воздействия — краткое и углубленное мотивационное консультирование по прекращению потребления табака, консультативную помощь по телефону и медикаментозные методы лечения табачной зависимости (варениклин, никотинсодержащие препараты, цитизин, бупрапион).

На этапе участкового врача/врача общего профиля в первую очередь применяются профилактическое консультирование и информирование, так называемые «Краткий совет» или «Стратегия краткого вмешательства» — «5 С», длительностью не более 5 мин, включающее активное выявление и регистрацию факта потребления табака, совет отказаться от потребления табака, оценку готовности отказаться от потребления табака, содействие в отказе от потребления табака и назначение нового приема для лечения табачной зависимости.

Применение только краткого консультирования способно увеличить уровень 6—12-месячного воздержания от курения на 3% пункта [68]. Данные метаанализов показывают, что вероятность отказа от курения у лиц, получивших краткое консультирование, в 1,7 раза выше по сравнению с теми, кто не получал совета по отказу от курения. Выявление риска развития болезней или самих болезней, связанных с курением, у пациента способствует успеху: вероятность отказа у таких пациентов возрастает еще в 1,7 раза по сравнению с теми курильщиками, у кого патологии, связанной с курением, пока не выявлено. Раздача печатных информационных материалов или дальнейшее систематическое наблюдение при применении краткого консультирования могут достоверно увеличить вероятность отказа от курения еще в 1,4 раза [69]. Эффективность краткого консультирования как единственного вида вмешательства на уровень смертности изучалось в 20-летнем рандомизированном контролируемом исследовании среди курильщиков-мужчин с повышенным риском кардиореспираторных болезней. Результаты показали, что в группе лиц, получивших краткий совет по отказу от курения, уровень общей смертности был на 7% ниже по сравнению с контрольной группой, уровень смертности от инфаркта миокарда был ниже на 13%, уровень смертности от рака легких — ниже на 11% [70].

Так называются более интенсивные, чем краткий совет, поведенческие вмешательства с продолжительностью более 10 мин, включающие диагностику особенностей потребления табака, обсуждение с курильщиком этих особенностей, советы и поощрение любых намерений отказаться от потребления табака. Такое консультирование направлено на повышение мотивации пациентов отказаться от потребления табака, на укрепление их убежденности не курить, приобретение умений и навыков противостоять желанию закурить, на эффективное применение фармакотерапии для прекращения потребления табака при необходимости [71, 72]. Углубленное мотивационное консультирование проводится индивидуально или в группах. Применение углубленного индивидуального консультирования у курильщиков, назначивших день отказа от курения и обратившихся за такой помощью, способно увеличить уровень 6—12-месячного воздержания от курения на 4% пункта по сравнению с кратким консультированием [68]. При применении индивидуального мотивационного консультирования по сравнению с кратким консультированием вероятность отказа от курения выше в 1,4 раза, применение групповых занятий для преодоления табакокурения способно увеличить вероятность отказа от курения в 1,9 раза по сравнению с программами самопомощи [73, 74]. По сравнению с индивидуальным консультированием, превосходство групповых занятий по преодолению табакокурения не доказано [75]. Также недостаточно доказательств того, что сочетание групповых занятий с поведенческим индивидуальным консультированием увеличивает их эффективность [76]. Однако сочетание углубленного поведенческого консультирования с фармакотерапией табачной зависимости способствует увеличению эффективности последней [77].

Телефонное консультирование (горячие линии) по преодолению потребления табака также относится к поведенческим вмешательствам, консультативная поддержка при этом бывает активной и пассивной. При активной поддержке консультанты сами звонят пациенту для проведения консультирования по установленной схеме в ответ на заранее оставленный запрос пациента, а при пассивной поддержке телефонная консультация предоставляется по звонкам лиц, звонящих на номер горячей линии. У курильщиков, обратившихся за телефонным консультированием по поводу преодоления курения, активная телефонная поддержка способна увеличить уровень 6—12-месячного воздержания от табака на 3% пункта (95% ДИ 2—5) по сравнению только с пассивной телефонной поддержкой [78]. Результаты исследований показывают, что эффективность телефонной поддержки зависит от должного подбора и подготовки персонала, применения протоколов с доказанной эффективностью [79]. Эффективность пассивной телефонной поддержки при соблюдении этих условий сравнима с эффективностью краткого консультирования и раздачи печатных материалов для самостоятельного преодоления потребления табака [68].

Автоматизированные текстовые сообщения содержат элементы углубленного поведенческого консультирования и нацелены на повышение мотивации, предоставление советов по преодолению тяги к курению, подбор поведенческих альтернатив при отказе от курения [80]. Важно, чтобы содержание автоматизированных текстовых сообщений имело доказанную эффективность. Среди курильщиков, желающих отказаться от курения, автоматизированные телефонные сообщения с антитабачным содержанием способны увеличить уровень 6—12-месячного воздержания от табака на 4% пункта (95% ДИ 3—5) по сравнению с сообщениями с универсальными советами по здоровому образу жизни [81].

К медикаментам первой линии для лечения табачной зависимости относятся никотинсодержащие препараты, варениклин и бупропион, препараты, имеющие хорошо изученную доказательную базу [82—85].

Никотинзаместительная терапия. Препараты никотинзаместительной терапии (НЗТ) предназначены для замещения никотина в организме без потребления табака или других токсических веществ. В России сертифицированы следующие формы никотинсодержащих препаратов: 16- или 24-часовые трансдермальные пластыри, жевательная резинка (2 и 4 мг), подъязычные таблетки (2 мг) и спрей для рта. Препараты НЗТ в нашей стране допущены к свободной безрецептурной продаже.

Результаты исследований показывают, что препараты НЗТ достоверно улучшают долгосрочные показатели успешного отказа от курения. Основные принципы НЗТ заключаются в том, что поступление никотина направлено на уменьшение симптомов абстиненции, проявляющихся вскоре после прекращения курения, а последовательное снижение поступления никотина в организм облегчает полный постепенный отказ от него. Замедленная абсорбция никотина, содержащегося в препаратах, обусловливает его меньшую способность вызывать зависимость. Никотинсодержащие препараты не содержат токсичных компонентов табака. Доказана безопасность НЗТ как у здоровых лиц, так и у пациентов с различными, в том числе сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями вне обострения [86]. При использовании никотинзамещающих препаратов достигается более низкий уровень содержания никотина в крови по сравнению с таковыми при курении. Прекращение применения никотинзамещающих препаратов происходит постепенно (обычно в течение 2—6 нед) после того, как симптомы отмены значительно уменьшатся. В среднем курс лечения длится 10—12 нед.

НЗТ удваивает шансы курящих на успешное преодоление курения, а комбинирование лекарственных форм быстрого и медленного действия может увеличить их шансы (в 2—3 раза) по сравнению с теми, кто не получал лекарственной терапии. Комбинация разных форм НЗТ более эффективна, чем в моноформе [83]. Шансы курильщиков отказаться от курения возрастают при применении НЗТ в сочетании с индивидуальным профилактическим консультированием, в особенности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией [86].

Варениклин — частичный агонист и антагонист никотиновых рецепторов. Двойное действие варениклина заключается в следующем: связываясь с никотиновым рецептором и стимулируя частичную выработку допамина (40—60% от уровня, выделямого при курении), варениклин снижает тягу к курению и смягчает синдром отмены. С другой стороны, блокируя никотиновые рецепторы и предотвращая связывание с никотином при курении, варениклин снижает удовольствие от сигареты в процессе курения [87].

Варениклин предназначен для перорального применения. Прием препарата начинают за неделю до предполагаемой даты отказа от курения, либо пациент начинает прием препарата и прекращает курение в период с 8-го по 35-й день лечения препаратом. В течение первых 3 дней доза препарата составляет 0,5 мг 1 раз в день, в течение последующих 4 дней — 0,5 мг 2 раза в день. На 8-й день дозу увеличивают до 1 мг 2 раза в день [87].Считается, что симптомы отмены сохраняются до 10—12 нед после отказа от курения и являются наиболее частой причиной рецидивов курения. Поэтому для большей эффективности терапии рекомендуется курс лечения варениклином в течение 12 нед [88]. Варениклин хорошо переносится большинством пациентов и не вызывает привыкания [89, 90].

Исследования показывают, что варениклин может утроить шансы курильщика успешно отказаться от курения в течение года [91]. По данным некоторых исследований [88], эффективность лечения варениклином увеличивается в зависимости от длительности курса приема и может достигать 88%. Также отмечается, что при лечении варениклином симптомы отмены менее выражены, чем при лечении НЗТ.

Варениклин более эффективен по сравнению с НЗТ (в моноформе и с бупропионом), но имеет одинаковую эффективность по сравнению с комбинацией форм НЗТ [91]. Для большей эффективности необходима дополнительная психологическая поддержка пациентов. Варениклин особо эффективен для лечения пациентов с ХОБЛ [92].

Бупропион. Гидрохлорид бупропиона — это атипичный антидепрессант, который оказывает воздействие на допаминовые и норадреналинове пути в головном мозге, что объясняет аналогичное действия антагонисту никотина. У лиц, выкуривающих 15 сигарет в день и более, бупропион увеличивает уровень 6—12-месячного продолжительного воздержания от табака на 7% пункта (95% ДИ 6—9) по сравнению с плацебо [93]. Результаты исследований показывают, что эффективность бупропиона сравнима с эффективностью НЗТ. Бупропион не лицензирован и не зарегистрирован в России в качестве препарата для лечения табачной зависимости.

Цитизин — частичный агонист с высокой связывающей способностью к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам [94]. Это первый фармакологический препарат, когда-либо зарегистрированный как средство для лечения табачной зависимости. Препарат был популярен в странах восточной Европы и в России более чем 40 лет. В Польше и в России препарат имеет безрецептурный статус.

У лиц, выкуривающих 15 сигарет в день и более, цитизин увеличивает уровень 6—12-месячного продолжительного воздержания от табака на 6% пункта (95% ДИ 4—9) по сравнению с плацебо [94]. По эффективности препарат уступает НЗТ и варениклину; по данным исследований, около 90% курильщиков, принимавших цитизин, продолжают курить через 8 нед терапии [95]. Однако бесспорным преимуществом цитизина является то, что он самый доступный из всех существующих средств фармакотерапии табачной зависимости.

Как показано в обсуждаемом выше «Исследовании здоровья легких» (Lung Health Study), в котором участвовали 5587 пациентов с легкой стадией ХОБЛ, по прошествии 5 лет со дня вступления в исследование в группе интенсивного вмешательства по преодолению курения 21,7% участников прекратили курение против 5,4% участников группы стандартного лечения [56]. Результаты этого исследования показали, что при повторных вмешательствах по прекращению курения в течение 5 лет уровень отказа от курения достигал 37%. По прошествии 14,5 года у прекративших курение наблюдались показатели внешнего дыхания и показатели выживаемости лучше, чем у пациентов, не бросивших курить [57].

Результаты метаанализов указывают на эффективность психосоциальных вмешательств в сочетании с фармакотерапией по сравнению с отсутствием лечения от табачной зависимости у пациентов с ХОБЛ: вероятность отказа от курения при 5-летнем наблюдении была в 4 раза выше в группе пациентов с ХОБЛ, получивших психосоциальную поддержку в сочетании с НЗТ, по сравнению с контрольной группой (ОР=4,19; 95% ДИ 3,41—5,15) [91].

Известны результаты исследований, доказывающих, что варениклин увеличивает уровень отказа от курения среди длительных пользователей НЗТ по сравнению с плацебо [96]. В 27-центровом многонациональном двойном слепом исследовании, где 504 курящих пациента с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести были отобраны случайным образом для получения варениклина (n=250) или плацебо (n=254) на протяжении 3 мес с последующим наблюдением в течение 40 нед без лечения, было показано, что уровень продолжительного воздержания с 9-й по 52-ю неделю был достоверно выше у пациентов, получивших варениклин, по сравнению с плацебо (18,6% против 5,6%, ОШ 4,04, 95% ДИ 2,13—7,67; p<0,0001) [96]. В целом варениклин продемонстрировал большую эффективность в лечении табакокурения у пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, чем плацебо, и безопасность, соответствующую таковой в предыдущих исследованиях.

Прекращение потребления табака — самая эффективная мера для предотвращения ХОБЛ, хронических заболеваний нижних дыхательных путей вообще, а также для увеличения выживаемости и снижения смертности от этих болезней. Поэтому прекращение курения и профилактика воздействия табачного дыма должны стать приоритетными задачами в деле профилактики и лечения ХОБЛ. Основные направления профилактики ХОБЛ — защита легких от табачного дыма с перинатального и младенческого возраста, профилактика и прекращение потребления табака. Оптимальные программы по преодолению курения включают адекватную консультативную поддержку в сочетании с фармакотерапией такими препаратами первой линии, как НЗТ (в комбинации двух препаратов) или варениклин, в течение 3 мес. При срыве необходимо повторное лечение. Пациенты с ХОБЛ нуждаются в большей помощи, чем здоровые курильщики, а вмешательства по прекращению потребления табака — самая затратно-эффективная мера для сокращения темпов падения легочной функции и снижения заболеваемости и