Вопросы организации первичной медико-санитарной помощи лицам, употребляющим алкоголь с вредными последствиями

Профилактические меры в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), согласно стратегии ВОЗ, включают в качестве обязательного компонента не только раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, но и четкий алгоритм и механизм выявления и коррекции факторов риска заболеваний, среди которых особое место занимает выявление риска, связанного с потреблением алкоголя с вредными для здоровья последствиями. Одна из ведущих мер в этом направлении — оказание поддержки инициативам по скринингу и краткосрочным вмешательствам лицам с опасным и вредным употреблением спиртных напитков на уровне ПМСП и в других условиях [1—3].

Однако, несмотря на значительные усилия, которые предпринимаются в последние годы при внедрении данного подхода в практику, как показывает зарубежный опыт, встречаются определенные барьеры. В качестве основных препятствий на пути внедрения краткосрочных профилактических вмешательств в практику первичного здравоохранения называют нехватку времени, ресурсов и подготовленных кадров, убеждение врачей в том, что пациенты не готовы принимать советы по коррекции отношения к употреблению алкоголя; нежелание обсуждать эту тему с пациентами из-за опасений обидеть их [4—6].

Результаты аналогичного исследования в Беларуси показали, что 2/3 врачей общей практики (ВОП) не владеют знаниями по выявлению у пациентов алкогольных проблем и проведению краткосрочного вмешательства при проблемном потреблении алкоголя, большинство из ВОП не располагают информационными материалами для пациентов. Все врачи отметили, что тормозит внедрение таких вмешательств сложность изменения поведения проблемно пьющего человека, нехватка времени на приеме, а также отсутствие финансовой заинтересованности [7, 8].

В России исследования такого рода до настоящего времени не проводились.

Цель исследования — выявить основные, по мнению медицинских работников, барьеры в организации и проведении профилактики вредного употребления алкоголя на уровне ПМСП, и отношение медицинских специалистов к проблеме.

Проведен опрос 282 медицинских работников отделений медицинской профилактики, центров здоровья, участковых терапевтов Красноярского края по стандартизированной анкете.

Анкета состояла из 11 вопросов, 4 из которых определяли пол опрошенных, возраст, стаж работы, должность. Также оценивались различные аспекты отношений специалистов к обсуждению с пациентами темы потребления алкоголя, изучалось отношение медицинских работников к профилактике чрезмерного потребления алкоголя и возможности ее проведения на уровне ПМСП и знания, касающиеся уровней безопасного потребления. Кроме того, оценивался уровень потребления алкоголя самими медицинскими работниками.

Опрос участников анкетирования был анонимным и проводился в апреле 2016 г. среди медицинских работников ПМСП 6 городских поликлиник Красноярска и 17 межрайонных больниц городов краевого значения.

Результаты опроса обработаны с помощью IBM SPSS Statistics 20. Рассчитывалась частота распределения признаков, средняя балльная оценка. Достоверность различий между признаками определялась с помощью критерия χ^​2​᠎, медианного критерия для независимых выборок.

Опрошены 300 медицинских работников из 23 медицинских организаций. Большинство работников (n=282) предоставили заполненные анкеты (отклик 94%). Среди опрошенных 61% составили участковые терапевты, 9% — врачи отделений (кабинетов), 5% — врачи центров здоровья и 25% — другие медицинские работники (средний медицинский персонал, преимущественно медсестры отделений и кабинетов профилактики, фельдшеры).

На вопрос «Согласны ли Вы с утверждением, что пациентами с алкогольными проблемами должны заниматься только врачи-наркологи (психиатры)?» положительно ответили 64,5% респондентов. При этом среди врачей кабинетов медицинской профилактики и центров здоровья удельный вес таких ответов был существенно меньше 43,8 и 46,2% соответственно.

Большинство респондентов (81,5%) обсуждают со своими пациентами вопросы, связанные с употреблением алкоголя. На вопрос «Даете ли Вы своим пациентам рекомендации по уменьшению потребления алкоголя?» положительно ответили 85,9% респондентов.

Каждый третий (32,5%) из опрошенных медицинских работников рекомендует своим пациентам употреблять умеренные количества алкоголя для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Вопрос «Какое на Ваш взгляд количество крепкого алкоголя, выпиваемое ежедневно, можно считать без-опасным для здоровья взрослого мужчины?» предназначался для оценки уровня знаний специалистов профилактики употребления алкоголя с вредными последствиями, а также навыков в определении стандартной дозы алкоголя. Только 33,6% участников опроса правильно указали на безопасную для мужчин дозу крепкого алкоголя. Более половины респондентов (56,4%) считали, что небезопасно любое количество крепких спиртных напитков.

Для оценки риска употребления алкоголя с вредными последствиями респондентам был задан вопрос: «Как часто Вы употребляете 8 или более (для мужчин), 6 или более (для женщин) стандартных доз алкогольных напитков в день выпивки?» [10]. Полученные ответы позволяют сделать заключение, что половину медицинских работников (45,7%) можно отнести к группе риска.

В шестом пункте анкеты специалисты должны были проранжировать факторы, которые служат основным препятствием для организации такой работы в поликлинике — от 1 (самое значимое) до 5 (наименее значимое):

а) отсутствие специальной подготовки;

б) отсутствие времени;

в) отсутствие материальной заинтересованности;

г) нежелание пациентов обсуждать свои алкогольные проблемы;

д) отсутствие организации этой работы.

Анкеты анализировали отдельно для специалистов, которые были согласны с утверждением, что работать с пациентами, имеющими алкогольные проблемы, должны только наркологи и, напротив, не согласны с этим утверждением (ответы «да» и «нет» на вопрос 5 анкеты) (рис. 1). Анализ ответов респондентов не выявил статистических различий между данными группами по большинству барьеров (p>0,05), исключением стало только упоминание о барьере, связанном с отсутствием материальной заинтересованности, где различия между группами оказались статистически значимыми (p=0,013):

а) отсутствие специальной подготовки;

б) отсутствие времени;

в) отсутствие материальной заинтересованности;

г) нежелание пациентов обсуждать свои алкогольные проблемы;

д) отсутствие организации этой работы. Наиболее значимыми для сравниваемых групп специалистов были барьеры, связанные с отсутствием специальной подготовки, времени и нежелание пациентов обсуждать свои алкогольные проблемы.

Важно отметить, что для большей части специалистов (55,7%), считающих, что алкогольными проблемами следует заниматься на уровне первичного звена, отсутствие материальной заинтересованности наименее значимо.

Выявлены статистически незначимые (p>0,05) различия в оценке рассматриваемых барьеров участковыми терапевтами и специалистами подразделений профилактики (кабинеты медицинской профилактики и центров здоровья).

Специалисты профилактической службы наиболее значимым барьером назвали нежелание пациентов обсуждать свои алкогольные проблемы: эта оценка на 11% превышала аналогичный показатель среди врачей-терапевтов (рис. 2).

Важным препятствием для специалистов подразделений профилактики было отсутствие специальной подготовки: оценка этого барьера также превышала аналогичный показатель участковых врачей на 10,9%.

Наименее значимым для обеих групп специалистов было отсутствие материальной заинтересованности.

Результаты анализа отношения и мнения специалистов первичного звена к организации медицинской помощи лицам, употребляющим алкоголь с вредными последствиями, продемонстрировали существование ряда организационных проблем, требующих решения. Наряду с этим выявлены и субъективные барьеры.

Одним из самых важных факторов, препятствующих организации этой работы, является отсутствие подготовленных кадров. Об этом свидетельствуют как объективные признаки (незнание медицинскими работниками ПМСП рекомендованных международными организациями норм потребления алкоголя и понятия стандартных доз), так и мнение самих специалистов о значимости этого барьера в организации и проведения профилактики в повседневной практике.

Кроме того, по мнению респондентов, важными препятствиями, которые необходимо учитывать при организации данной работы, являются отсутствие времени и нежелание пациентов обсуждать алкогольные проблемы. Последнее утверждение требует дополнительного рассмотрения, так как этот вопрос не изучался в рамках настоящего исследования. Аналогичное мнение медицинских работников может отражать отсутствие заинтересованности в проведении профилактической работы с пациентами, потребляющими алкоголь с риском вредных для здоровья последствий. Данное мнение может отражать также нежелание медицинских работников проводить эту непростую работу. Именно поэтому необходимо обучение медицинских работников навыкам мотивационного консультирования, что относится прежде всего к специалистам структур медицинской профилактики. Это позволит повысить авторитет медицинскихспециалистов среди коллег.

У медицинских работников с риском пагубного потребления алкоголя может быть снижена мотивация к проведению консультирования пациентов по данной проблеме.

Кроме того, должна быть детальнее изучена и, возможно, скорректирована методология скрининга алкогольного потребления, так как доля лиц с риском пагубного потребления алкоголя, которая выявляется в настоящее время в ходе диспансеризации, не соответствует реальной ситуации. Это снижает эффективность профилактической работы.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Б.Г., О.К.

Написание текста, редактирование — Б.Г., А. К, О.К.