Принятие Федерального закона (ФЗ) № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ-323) [1] без всякого преувеличения можно назвать эпохальным событием в сфере нормативно-правового регулирования профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ) и формирования у населения здорового образа жизни (ЗОЖ). Если в предшествующем ФЗ № 5487−1от 22 июля 1993 г. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» [2] приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан введен как декларационный принцип охраны здоровья граждан (ст. 2) [1] и более никак не определен, не раскрыт и не конкретизирован (далее по тексту закона профилактика упоминается как само собой разумеющееся и преимущественно в контексте медицинской помощи), то в ФЗ-323 дано развернутое определение понятию «профилактика», в которую введен ЗОЖ: «Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих формирование ЗОЖ, предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания» [1].

Чрезвычайно важно, что в ФЗ-323 впервые дано определение понятиям «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское вмешательство», а также существенно расширено понятие «охрана здоровья граждан», в которые введена и профилактика заболеваний [1].

— Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих предоставление медицинских услуг.

— Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

— Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, а также искусственное прерывание беременности.

— Охрана здоровья граждан (охрана здоровья) — система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Согласно указанным определениям, профилактика заболеваний и ЗОЖ выходят на уровень конституционного права каждого гражданина, так как ст. 41 Конституции Р.Ф. гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь …» [3], и как показано выше, в понятия «охрана здоровья» и «медицинская помощь» входят профилактика заболеваний и ЗОЖ.

ФЗ-323 в ст. 12 полностью раскрыл и конкретизировал приоритет профилактики в сфере охраны здоровья как основной принцип охраны здоровья граждан России [1].

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем:

1) разработки и реализации программ формирования ЗОЖ, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;

2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе по профилактике социально значимых заболеваний и борьбе с ними;

4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством РФ;

5) осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством РФ.

Впервые в РФ конкретизирован и принцип приоритета охраны здоровья детей (ст. 7) [1], в котором ведущее место отведено профилактике, ЗОЖ и раннему выявлению заболеваний: «…Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к ЗОЖ, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями».

В ст. 29 «Организация охраны здоровья» [1] определяется, что организация охраны здоровья осуществляется путем разработки и осуществления мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний, в том числе социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и по формированию ЗОЖ населения.

Ведущее значение в плане нормативно-правового регулирования в сфере профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ имеет ст. 30 ФЗ-323, где впервые даны емкие определения этих понятий [1].

1. Профилактика инфекционных заболеваний осуществляется органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предуп-реждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, в том числе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, программы иммунопрофилактики инфекционных болезней в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

2. Профилактика НИЗ осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, образовательными организациями и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование ЗОЖ.

3. Формирование ЗОЖ у граждан, начиная с детского возраста, обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению ЗОЖ и создание условий для ведения ЗОЖ, в том числе для занятий физической культурой и спортом.

В статье впервые юридическая ответственность за проведение профилактики НИЗ и мероприятий по формированию ЗОЖ возложена не только на медицинские организации, но и на органы государственной власти, органы местного самоуправления, работодателей, образовательные организации, физкультурно-спортивные организации, общественные объединения.

Интересна история введения в ноябре 2013 г. дополнения этой статьи разделом 4 [1]:

«4. Порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (введен Федеральным законом № 317-ФЗ от 25.11.13)».

Обоснование правовой возможности и необходимости разработки Порядка оказания медицинской помощи взрослым гражданам по ЗОЖ и профилактике хронических НИЗ началось с анализа раздела 3 ст. 37 ФЗ-323, который гласит: «… Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний)».

Понятие «профиль медицинской помощи» юридически не прописано, а понятие «состояние» в ФЗ-323 определено как: «…состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и/или физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи».

То что профилактика хронических НИЗ является отдельным и самостоятельным профилем медицинской помощи, свидетельствуют следующие факты:

а) профилактические осмотры участковых врачей и врачей-специалистов проводятся постоянно во всех амбулаторно-поликлинических организациях и отдельно учитываются в системе статистического наблюдения страны (учетная форма 30);

б) профилактические исследования (мамография, флюорография и др.) проводятся постоянно во всех амбулаторно-поликлинических организациях и отдельно учитываются в системе статистического наблюдения страны (учетная форма 30);

в) в стране функционирует более 4 тыс. медицинских учреждений и подразделений, основной задачей которых является профилактика хронических НИЗ и формирование у граждан ЗОЖ; в частности к ним относятся кабинеты медицинской профилактики, отделения медицинской профилактики, центры здоровья, санатории-профилактории, центры медицинской профилактики.

Приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 30.03.12 в номенклатуру медицинских работников введена должность «врач по медицинской профилактике», основной функциональной обязанностью которого является профилактика хронических НИЗ и формирование ЗОЖ у граждан.

Кроме того, практически все граждане, имеющие факторы риска хронических НИЗ (около 60% взрослого населения страны) нуждаются в медицинской помощи, в кратком, углубленном и групповом профилактическом консультировании. Существенная часть этих лиц (до 10%) нуждаются в помощи врача-психотерапевта или медицинского психолога. Около 20% взрослых граждан России не имеют хронических НИЗ, но имеют высокий суммарный риск их развития. Эта категория граждан нуждается не только в указанной медицинской помощи, но и в постоянном диспансерном наблюдении врача или фельдшера.

Таким образом, указанные большие группы граждан России имеют изменения своего здоровья, полностью подпадающее под определение «состояние», данное ФЗ РФ № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. и нуждаются в медицинской помощи.

Указанные факты позволяют обоснованно сделать вывод, что Порядок оказания медицинской помощи взрослым гражданам по ЗОЖ и профилактике хронических НИЗ полностью соответствует требованиям ст. 37 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и данный закон является юридическим основанием для разработки и реализации Порядка.

После введения в ст. 30 ФЗ-323 указанного дополнения началась активная работа по подготовке проекта Порядка, который после его первичного представления был подвергнут активному и весьма продолжительному обсуждению и согласованию с членами профильной комиссии по медицинской профилактике всех субъектов РФ и специалистами Минздрава России с внесением множества изменений и дополнений. В результате 30 сентября 2015 г. приказом Министерства здравоохранения РФ № 683н «Об организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» [4] был утвержден и 24 ноября 2015 г. зарегистрирован в Минюсте России под № 39822.

Порядок организации и осуществления профилактики НИЗ и проведения мероприятий по формированию ЗОЖ в медицинских организациях явился плодом коллективного творчества, включил правила организации работы всех подразделений медицинской профилактики, их штатную структуру и стандарт оснащения. Порядок, безусловно, является основным подзаконным нормативно-правовым актом, регламентирующим проведение профилактики НИЗ и формирование ЗОЖ в РФ (анализ и обсуждение этого основополагающего документа авторы планируют представить в отдельной статье).

Необходимо обратить внимание, что решение глобальной многосекторальной задачи по проведению единой государственной политики в сфере охраны здоровья, включая профилактику НИЗ и формирование ЗОЖ ФЗ-323 отнес к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья, т. е. к полномочиям Министерства здравоохранения РФ. В то же время ст. 30 указанного закона определяет, что «…профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется … работодателями, медицинскими организациями, образовательными организациями и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер».

Формирование ЗОЖ у граждан, начиная с детского возраста, обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации и создание условий для ведения ЗОЖ, в том числе для занятий физической культурой и спортом».

Очевидно, что Минздрав России не имеет полномочий для проведения единой государственной политики в сфере профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ среди работодателей, в образовательных и физкультурно-спортивных организациях, общественных объединениях, и самостоятельно не может обеспечить информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации и создание условий для ведения ЗОЖ, в том числе для занятий физической культурой и спортом.

Наиболее оптимальным путем преодоления указанного несоответствия является разработка национальной стратегии как единой многосекторальной государственной политики в сфере формирования ЗОЖ населения, профилактики и контроля НИЗ. В соответствии со ст. 7 ФЗ № 172-ФЗ от 28 июня 2014 г. «О стратегическом планировании в Российской Федерации» «…организация и функционирование системы стратегического планирования основываются на принципах единства и целостности, разграничения полномочий, преемственности и непрерывности, сбалансированности системы стратегического планирования, результативности и эффективности стратегического планирования, ответственности участников стратегического планирования, прозрачности (открытости) стратегического планирования, реалистичности, ресурсной обеспеченности, измеряемости целей, соответствия показателей целям и программно-целевом принципе» [5]. Следовательно, реализация такой национальной стратегии должна осуществляться на основе федеральной целевой программы (плана проведения мероприятий), которая в соответствии с Порядком разработки и реализации федеральных целевых программ, утвержденным постановлением Правительства Р.Ф. № 594 от 26 июня 1995 г. [6], является одним из важнейших средств реализации структурной, научно-технической и инновационной политики государства, активного воздействия на его социально-экономическое развитие, и сосредоточена на реализации крупномасштабных и наиболее важных для государства инвестиционных, научно-технических и инновационных проектов, направленных на решение системных проблем, входящих в сферу компетенции федеральных органов исполнительной власти.

О необходимости участия в процессе проведения мероприятий профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ большого числа министерств и ведомств, работодателей, общественных организаций и движений, всех слоев общества, как основного и обязательного условия достижения поставленных целей, свидетельствуют многочисленные заявления и декларации ВОЗ, в том числе Первой Глобальной министерской конференции по ЗОЖ и НИЗ, проведенной в Москве 28—29 апреля 2011 г., а также успешный опыт многих стран мира. С инициативой перед Правительством Р.Ф. о разработке такой стратегии и целевой программы имеет право и обязан выступить Мин-здрав России.

Ст. 27 ФЗ-№ 323 впервые в истории России обязала всех граждан заботиться о сохранении своего здоровья. Однако она не определила критериев отношения граждан к своему здоровью, которые бы позволили сделать заключение, выполняет ли гражданин эту статью закона или нет.

Разработка таких критериев, их широкое общественное обсуждение и последующее утверждение Постановлением Правительства Р.Ф. позволило бы существенно мотивировать граждан к сохранению своего здоровья, активировала бы профилактику заболеваний и приверженность к ЗОЖ. Проект критериев отношения граждан к сохранению и укреплению здоровья представлен в табл. 1, 2.

Предлагается следующее правило оценки, представленных в табл. 1, 2 критериев отношения граждан к сохранению и укреплению здоровья:

1. Отношение гражданина к сохранению и укреплению здоровья является ответственным, когда гражданин не курит и регулярно (не реже чем 1 раз в 3 года) проходит диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр или аналогичное по объему обследование, представленное в табл. 1, 2.

2. Отношение гражданина к сохранению и укреплению здоровья является безответственным, например, когда гражданин курит и/или за последние 3 года не прошел диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр или аналогичное по объему обследование, представленное в табл. 1, 2.

Для граждан, ответственно относящихся к своему здоровью, предлагается следующий проект преференций.

1. Преимущественное право, при прочих равных условиях, при принятии на работу, прохождению конкурсов на должность, при распределении льготных путевок в санатории и другие места отдыха.

2. Снижение страхового взноса при страховании жизни, страховании от несчастных случаев и заболеваний, при оформлении полиса ОСАГО.

3. Добавление двух дней к ежегодному отпуску.

4. Оплата больничного листа с коэффициентом 1,2.

5. Коллективам, состоящим на 50% и более из сотрудников, ответственно относящихся к сохранению и укреплению здоровья, уменьшить отчисление на медицинскую помощь и/или предоставить преференции по другим налогам.

6. Продажа лекарственных средств со скидкой 20%.

В деле профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ имеет большое значение и Ст. 79 «Обязанности медицинских организаций», в соответствии с которой все медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязаны:

— обеспечивать проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение факторов риска развития заболеваний и раннее их выявление;

— проводить пропаганду ЗОЖ и санитарно-гигиеническое просвещение населения.

Кроме того, ст. 81 ФЗ-323 определила, что в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ устанавливают перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию ЗОЖ, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Однако в реальной практике в большинстве субъектов РФ этот перечень абсолютно недостаточен.

Для устранения этого недостатка целесообразно в указанную статью внести дополнение следующего содержания: «Минимальный перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию ЗОЖ, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязательный для выполнения во всех субъектах РФ, формирует федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения».

Анализ существующих формулировок в ФЗ-323, используемых в целях профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ, выявил ряд позиций, претерпевших в последние годы существенные изменения, что повлекло за собой необходимость соответствующих изменений и дополнений в указанные формулировки.

А. Изменить редакцию п. 1 ст. 46

Существующая редакция: «Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития».

Предлагаемая редакция: «Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний, факторов и степени риска их развития и выработку рекомендаций для пациента или медицинского заключения».

Б. Изменить редакцию п. 5 ст. 46

Существующая редакция: «Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Предлагаемая редакция: «Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое медицинское наблюдение, в том числе дистанционное, граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений) в целях систематического проведения необходимых профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, предупреждения и своевременного выявления обострений и/или осложнений, проведение медицинской реабилитации, осуществляемое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

В. Ввести в ст. 2 определение здорового образа жизни в следующей редакции: «Здоровый образ жизни — это образ жизни, позволяющий максимально долго сохранять здоровье, работоспособность или способность к самообслуживанию и включает здоровое питание, режим труда и отдыха, достаточную физическую активность, исключение вредных привычек, ответственное отношение к своему здоровью и жизнесохраняющее поведение в условиях безопасной среды обитания».

В качестве заключения можно констатировать, что ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» заложил фундаментальные нормативно-правовые основы для успешного формирования и развития всей системы профилактики НИЗ и формирования у населения ЗОЖ. Однако это не значит, что он не может претерпевать необходимых изменений и дополнений, которые подробно обсуждались в настоящей публикации, и первоочередными из них, безусловно, являются разработка национальной стратегии межсекторальной государственной политики в сфере формирования ЗОЖ населения, профилактики и контроля НИЗ, а также разработка целевой федеральной программы (плана проведения мероприятий) как основного механизм реализации этой стратегии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — П.И., С.Б.

Написание текста, редактирование — П.И., Е.П.