Демографическое развитие Российской Федерации претерпевает позитивные сдвиги: наблюдается рост рождаемости, снижение показателя общей смертности населения, увеличение продолжительности жизни. В 2014 г. ожидаемая продолжительность жизни у женщин составила 76,5 года, у мужчин — 65,4 года [1]. Однако это гораздо ниже, чем в странах Европейского Союза (ЕС): в 2012 г. ожидаемая продолжительность жизни женщин, родившихся в странах ЕС, колебалась от 77,9 года в Болгарии до 85,5 года в Испании, а мужчин — от 68,4 года в Литве до 79,9 года в Швеции [2].

Возрастающая средняя продолжительности жизни и при этом регистрируемый рост числа случаев злокачественных новообразований (ЗНО) среди лиц пожилого возраста означают, что онкологические заболевания становятся все более весомым бременем государственного масштаба. Пожилые люди подвержены большему риску заболеть раком в результате физиологических изменений, сопутствующих процессу старения и способствующих возникновению и развитию опухолей. В США более 60% всех случаев заболевания раком и 80% случаев смерти, вызванных ЗНО, приходится на пациентов в возрасте 65 лет и старше [3].

В структуре смертности населения стран ЕС ЗНО (С00—С96) занимают второе место после болезней системы кровообращения (38%), обусловливая 26% случаев смерти в популяции и являясь основной причиной смерти населения возрастной страты от 40 до 74 лет. Среди причин смерти лиц в возрасте от 55 до 69 лет ЗНО составляют 44—45% [4]. В структуре причин смерти населения РФ ЗНО также длительное время находятся на втором месте после болезней системы кровообращения: в 2013 г. их удельный вес составлял 15,4 и 53,5% соответственно. За период с 2003 по 2013 г. средний возраст умерших увеличился с 65,0 до 66,6 года: у мужчин — с 64,1 до 65,5 года, у женщин — с 66,2 до 67,8 года [5].

Демографическое благополучие страны в значительной мере определяется состоянием здоровья женщин. Приоритет в данном направлении отдан профилактике и раннему выявлению ЗНО молочной железы и органов репродуктивной системы. Это связано с тем, что в структуре смертности женщин от ЗНО наибольший удельный вес имеет рак молочной железы (РМЖ), составляя 17%, опухоли органов женской репродуктивной сферы: рак яичников (РЯ), рак тела матки (РТМ) и шейки матки (РШМ) занимают соответственно 7-е (5,7%), 9-е (4,9%) и 10-е (4,8%) место. Потери от ЗНО в репродуктивном возрасте (20—44 года) в женской популяции составляют более 15% [5]. Вклад ЗНО молочной железы и гениталий как причин смерти в различных возрастных группах женского населения имеет свои особенности. В возрастной страте до 30 лет значителен удельный вес РШМ (8,8%) и РЯ (4%). В возрастной группе 30—39 лет на долю РШМ приходится 24,4%, РМЖ — 17,3%, в группе 40—49 лет основной причиной смерти являются ЗНО молочной железы (22,6%), шейки матки (14,8%), яичников (8,6%). В следующей возрастной декаде — 50—59 лет — две первые позиции принадлежат РМЖ (22,7%) и РЯ (8,5%), РШМ занимает 4-е место, РТМ — 8-е место. В старших возрастных группах основная причина онкологической смертности — опухоли молочной железы: их вклад у женщин 60—69 лет составляет 19,2%, старше 70 лет — 13,5% [5].

Высокий уровень показателя смертности от ЗНО обусловлен такими факторами, как сложившиеся особенности образа жизни населения; высокая распространенность поведенческих факторов риска (ФР) развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в том числе и злокачественной природы; изменение возрастной структуры населения с увеличением в популяции доли старших возрастных групп; поздняя обращаемость граждан за медицинской помощью; недостаточная выявляемость ЗНО на ранних стадиях; дефекты в маршрутизации больных с выявленным онкологическим заболеванием или подозрением на него, другими изъянами в оказании специализированной помощи.

Более половины смертей населения трудоспособного возраста в России приходится на заболевания из группы предотвратимой смертности, а 1/3 — на предотвратимые причины, зависящие от первичной (предупреждение заболеваний путем исключения или снижения прессинга поведенческих и экологических факторов риска) и вторичной профилактики (раннее выявление и своевременность начала лечения заболевания), а также от качества оказываемой медицинской помощи [6].

Важнейшим фактором увеличения продолжительности жизни населения, улучшения здоровья, сохранения работоспособности и активного долголетия граждан является профилактика. В этой связи особое внимание следует уделять реализации мероприятий по диспансеризации населения, приоритетной задачей которой является выявление нераспознанных ранее заболеваний, желательно на ранней стадии, и ФР их развития с целью своевременного лечения и вторичной профилактики. Сочетая профилактическую и лечебную направленность, диспансеризация наиболее эффективна при заболеваниях, для которых с учетом принципов доказательной медицины разработаны и рекомендованы международными медицинскими экспертными сообществами методики ранней диагностики с использованием, в том числе, высокотехнологичных методов исследования и скрининга [7, 8]. Правильно организованное проведение диспансеризации способно обеспечить существенный (до 30%) вклад в снижение общей смертности населения, в том числе и смертности от ЗНО [9].

Диспансеризация взрослого населения в 2013—2014 гг. проводилась в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Минздрава России № 1006н от 03.12.12 [10]. Ее отличием от проводившейся в стране ранее явилось то, что диагностические исследования выполнялись с использованием современного оборудования, позволяющего выявить заболевания на ранней стадии, а также наличие ФР их развития с коррекцией последних.

Диспансеризации не реже 1 раза в 3 года подлежат работающие и неработающие граждане, а также обучающиеся в образовательных организациях в возрасте от 21 года и старше. Профилактическое обследование проводится в два этапа. Первый этап выполняется с целью выявления у граждан признаков ХНИЗ, ФР их развития, определения медицинских показаний для дообследования на втором этапе диспансеризации. Второй этап диспансеризации осуществляется с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания/состояния, проведения углубленного профилактического консультирования.

Цель исследования — анализ эффективности диспансеризации определенных групп взрослого населения РФ, проведенной в 2013—2014 гг., по выявлению в женской популяции ЗНО молочной железы и органов репродуктивной системы.

На основе данных официальной статистики (формы№ 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения», № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями», № 35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями») проведен анализ выявляемости ЗНО молочной железы и органов репродуктивной системы у женщин при диспансеризации в 2013—2014 гг.

Диспансеризацию в 2013 г. прошли 11 258 032, в 2014 г. — 12 819 776 женщин. Возрастная структура обследованных в оба года проведения профилактического мероприятия была одинакова: доля лиц, относящихся к возрастной группе от 21 года до 36 лет, составила 33%, 39—60 лет — 42%, старше 60 лет — 25%.

Всего в 2013 г. были выявлены 17 095 пациенток с диагнозом злокачественной опухоли, в 2014 г. — 20 944, из них диагноз РМЖ был установлен у 7612 (44,5%) и 10575 (50,5%), гинекологический рак — у 3492 (20,4%) и 4435 (21,2%) больных соответственно. Среди пациенток с гинекологическим раком наибольшую по численности группу составили больные РШМ — 1559 (44,6%) и 2137 (48,2%), далее РТМ — 1305 (37,4%) и 1522 (34,3%) и РЯ — 628 (18%) и 776 (17,5%) соответственно. Следует отметить, что в оба сравниваемых года в нозологической структуре ЗНО, выявленных среди обследованных женщин, первые три места занимали опухоли молочной железы, шейки и тела матки. Удельный вес ЗНО рассматриваемых нозологических форм среди всех выявленных при диспансеризации злокачественных опухолей представлен на рисунке. В 2014 г. по сравнению с 2013 г. наблюдался прирост выявляемости РМЖ и РШМ на 12 и 11% соответственно.

Анализ динамики выявляемости ЗНО с учетом возрастных страт, участвующих в диспансеризации показал, что наибольшая выявляемость онкологических заболеваний, как и следовало ожидать, наблюдается в группе женщин возрастной категории старше 60 лет (табл. 1). Наиболее высокий прирост выявляемости, составивший 25%, имел место в возрастной страте от 21 года до 36 лет. В группе женщин 39—60 лет выявляемость ЗНО рассматриваемых нозологий возросла на 10%, старше 60 лет — на 19,8%. При этом прирост выявляемости в группе женщин всех возрастных периодов был обусловлен ростом диагностируемых случаев РМЖ (на 17%) и РШМ (на 17,6%).

Результаты онкологического компонента диспансеризации (форма № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения») были сопоставлены со статистическими данными, отражающими такие онкологические показатели, как заболеваемость, выявляемость, активная выявляемость ЗНО (форма № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и форма № 35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями»). Активная выявляемость ЗНО подразумевает выявление заболевания при проведении целенаправленных осмотров населения, ориентированных на диагностику злокачественной патологии, в том числе при диспансеризации, скрининге и других формах профилактических осмотров (табл. 2).

В 2013 г. среди женской популяции России впервые в жизни выявлено 290 707, в 2014 г. — 307 545 случаев ЗНО, из них доля ЗНО молочной железы и репродуктивных органов составила 36,1%. Практически каждый третий случай РМЖ и РШМ был выявлен активно. Прирост активной выявляемости РМЖ составил 9,1%, РШМ — 1,5%. Наиболее высокий рост числа активно выявленных случаев ЗНО был отмечен при локализации опухоли в теле матки — 9,4%, прирост РЯ составил 6,2%.

Вклад диспансеризации в активную выявляемость ЗНО молочной железы и органов женской половой сферы в 2014 г. по сравнению с предыдущим годом увеличился на 34,2%. Прирост при РШМ составил 22,5%, РМЖ — 15,4%, РЯ — 12,1%. Доля выявленных пациенток с диагнозом РТМ среди всех активно выявленных больных не изменилась и составила 38,5%.

На первом этапе диспансеризации женщины всех возрастных страт направлялись на цитологический скрининг, на маммографический — с 39-летнего возраста и старше (табл. 3).

Маммографии подверглись не все женщины: в 2013 г. доля прошедших исследование среди завершивших первый этап диспансеризации составила 85%, в 2014 г. — 87,3%. У 4,43 и 4,92% пациенток были выявлены заболевания молочной железы, в структуре которых РМЖ составил 2,71 и 2,86% соответственно.

Явка женщин на цитологический скрининг была выше и составила 92,0 и 95% соответственно в 2013 и 2014 г. Среди обследованных заболевания шейки матки были выявлены в 3,99 и 3,09% случаев, из них РШМ был диагностирован в 0,40 и 0,57%.

Таким образом, выявляемость ЗНО на 1000 женщин, прошедших маммографический и цитологический скрининг, в 1-й год проведения диспансеризации составила 1,20 и 0,15, во 2-й год — 1,41 и 0,18 соответственно.

Сравнительный анализ возрастной структуры женщин, прошедших диспансеризацию, со структурой аналогичного возрастного диапазона женской когорты населения РФ, по данным Росстата, свидетельствует о репрезентативности данных диспансеризации как для женского населения страны в целом, так и в возрастной категории 21 год и старше [11].

Скрининг РМЖ и РШМ рекомендован Международными экспертными сообществами [12, 13] и включен в онкологический компонент диспансеризации женщин, что способствовало достаточно высоким показателям выявляемости данных нозологий в ходе проведения профилактического мероприятия на популяционном уровне. В 2013 и 2014 г. выявляемость РМЖ равнялась 1,20 и 1,40, РШМ — 0,15 и 0,18 на 1000 женщин, прошедших первый раунд соответствующего скрининга.

Динамика выявляемости ЗНО молочной железы и гинекологического рака при диспансеризации среди всех впервые выявленных больных свидетельствует о ее росте на 22,7 и 18%, а в группе пациенток активно выявленных при всех видах профилактических осмотров — на 15,4 и 13,2% соответственно. Среди всех первичных онкологических больных гинекологического профиля прирост выявляемости в ходе диспансеризации составил при РШМ 25,4%, РТМ — 10,0%, РЯ — 17,5%; в группе же активно выявленных пациенток прирост выявляемости отмечен только при РШМ (22,5%) и РЯ (12,1%).

Сравнительный анализ двухлетних результатов онкологического компонента диспансеризации свидетельствует об увеличении выявляемости ЗНО молочной железы и органов женской половой сферы. Вместе с тем темпы роста явно недостаточны, что можно объяснить комплексом причин: неполный охват населения, неполный объем выполнения необходимых исследований как на первом, так и на втором этапе диспансеризации, возможная неточность учетных данных о результатах мероприятия, низкая укомплектованность первичного звена медицинским персоналом при имеющей место недостаточной онкологической настороженности и подготовке по вопросам профилактики ХНИЗ [14]. Сопоставление активной выявляемости РМЖ в ходе диспансеризации женского населения в первичном звене здравоохранения на уровне городской поликлиники и при профилактическом обследовании на базе медицинского диагностического центра «Белая роза» показало значимость подготовленности и мотивированности медицинского персонала на результативность исследования. Выявляемость заболевания при диспансеризации составила 0,13%, при профилактическом осмотре — 0,32%, т. е. в 2,5 раза выше [15].

Немаловажное значение имеют качество выполнения диагностического исследования и трактовка специалистом его результатов.

Цитологический скрининг на РШМ признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. Его проведение в возрастной страте 25—64 лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению смертности от РШМ на 84% [16]. Установлено, что эффективность скрининга РШМ при интервалах между обследованиями 1 раз в 3 года не более чем на 2% ниже эффективности его ежегодного проведения. В первую очередь эффективность скрининга зависит от числа участвующих в нем еще необследованных женщин, т. е. от качества работы по активному привлечению женщин к участию в мероприятии. Оптимальным межскрининговым интервалом принято считать 3—5 лет при охвате женского населения, подлежащего обследованию, в пределах от 75 до 80% [17].

В свою очередь эффективность цитологического исследования зависит от ряда факторов: уровня подготовки специалистов, качества забора материала для цитологического исследования (взятие мазка с использованием специальных щеточек — цитобраши, цервикс-браши, значительно повышает информативность цитологического метода), дефектов в приготовлении и окрашивании препарата. В совокупности эти факторы приводят к ложноотрицательному результату в пределах от 1,5 до 55% [18,19]. Чувствительность цитологического метода исследования составляет от 66 до 83%, специфичность от 60 до 85% [20]. Даже при использовании окраски мазков только по Папаниколау чувствительность может колебаться от 30 до 87%, специфичность — от 86 до 100% [21]. У женщин молодого возраста недостаточная чувствительность цитологического метода может обеспечить до 30—35% ложноотрицательных результатов в выявлении цервикальной интраэпителиальной неоплазии [22].

В отношении выявления РМЖ маммография является единственным методом скрининга, доказавшим свою эффективность в популяции женщин от 50 до 69 лет. Результатом внедрения маммографического скрининга в экономически развитых странах Европы и США явилось снижение смертности от РМЖ женщин в возрасте 40—49 лет на 17%, в возрасте 50—69 лет на 30% через 5—7 лет и на 20% через 15—20 лет после начала скрининга [23]. По мнению В.Ф. Семиглазова [24], снижение смертности даже на 5% является удовлетворительным результатом профилактической программы, реализуемой в рутинной практике, что обусловлено сложностями привлечения женщин к постоянному участию в мероприятии.

Частота выявления малых форм опухоли достигает 80—90%. Чувствительность маммографии колеблется от 77 до 95%, специфичность — от 94 до 97%, а при выявлении новообразований до 1 см не превышает 80%. Чувствительность маммографии зависит от степени плотности ткани молочной железы: в жировой паренхиме она приближается к 100%, при наличии фиброзно-кистозной мастопатии, создающей рентгеноплотный фон и, зачастую, искажающую рентгенологическую семиотику злокачественного процесса, снижается до 40% и ниже [25, 26].

Выявляемость РМЖ в ходе маммографического скрининга, оцененная при проведении контролируемых многоцентровых исследований, различна. В шведском исследовании для инвазивного РМЖ она составила 4,1, неинвазивного (протоковый рак in situ — DCIS) — 0,7 на 1000 обследованных лиц; в голландском исследовании при использовании рентгеновской маммографии показатель не превышал 5,5, а при цифровой маммографии достигал 7,8. Наиболее высокой выявляемость карциномы молочной железы оказалась при проведении скрининга в Великобритании — 8,2, причем более 60% составили DCIS и инвазивный рак I стадии [27].

Первый опыт проведения маммографического скрининга в России относится к 2004 г., когда в Москве медицинские организации муниципального уровня были оснащены необходимым количеством маммографов. Обследование прошли более 500 000 женщин, выявляемость РМЖ составила 2,8 на 1000 обследованных. Доля неинвазивного рака составила 0,6%, I стадии — 32,8%, II стадии — 55,6%, III стадии — 8,9%, IV стадии — 1,8% [28].

Результатом внедрения в различных странах маммографического скрининга явилось, во-первых, увеличение удельного веса раннего РМЖ — неинвазивного и I стадии. Во-вторых, перераспределение его биологических подтипов в популяции скринируемых женщин за счет существенного увеличения доли люминального, А подтипа РМЖ, характеризующегося низком риском рецидива заболевания и высокими показателями отдаленной выживаемости [29]. В России доля I стадии среди впервые зарегистрированных случаев ЗНО молочной железы ниже, чем в экономически развитых странах, в 2013 г. она составила 21,4%, в 2014 г. — 23,6% [30, 31]. Для популяции россиянок выявлены значимые биологические особенности заболевания: более 40% местно-распространенных (III стадия) и метастатических (IV стадия) агрессивных карцином, имеющих HER2-позитивный и тройной негативный иммунофенотипы РМЖ, ассоциированы не с молодым, а с пожилым возрастом женщин [32]. В определенной мере это может быть объяснено низкой активностью пациенток старше 60 лет в программах скрининга РМЖ. Среди прошедших диспансеризацию доля женщин старшей возрастной страты составила лишь 25%.

Возрастной период скринируемых женщин важен и при выявлении предрака и РТМ. Пик атипической гиперплазии эндометрия приходится на возрастной период 30—40 лет, эндометриоидная аденокарцинома, как правило, выявляется в постменопаузе, на репродуктивный возраст приходится 13,5% случаев [33].

Достаточно высокая выявляемость при диспансеризации РЯ связана с введением в алгоритм первого этапа диспансеризации УЗИ брюшной полости, при выполнении которого возможно визуализировать до 70—87% случаев заболевания [34, 35].

Важнейшими факторами, влияющими на эффективность диспансеризации, являются информированность и готовность населения к участию в мероприятии. По итогам социологических опросов, готовность проходить диспансеризацию высказали 71% взрослых, непосредственно же проходят диспансеризацию или профилактические осмотры лишь 58% граждан [9], наибольшую готовность к прохождению профилактического обследования выражают женщины — 73% опрошенных, среди мужчин готовы участвовать в мероприятии 65% [36].

Нельзя не отметить определенную инертность со стороны онкологической службы и главных специалистов-онкологов регионов как в оказании методической поддержки при проведении диспансеризации, так и анализе результатов ее онкологического компонента.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» онкологическая служба страны курирует деятельность медицинских организаций первичного звена здравоохранения, направленную на профилактику ЗНО [37]. На онкологическую службу возложены такие функции, как организация работы по повышению онкологической настороженности врачей и других медицинских работников, методическое руководство и консультативная помощь врачам-специалистам по вопросам проведения диспансеризации и профилактических осмотров, санитарно-гигиеническое просвещение населения по профилактике онкологических заболеваний и соблюдению здорового образа жизни.

На наш взгляд, приоритетным направлением в решении проблем профилактики и ранней диагностики ЗНО является совершенствование уровня онкологической настороженности и тематической подготовки по клинической онкологии врачей первичного звена, которые, по результатам социологических исследований, явно недостаточны. Более 30% врачей, участвовавших в анкетировании, показали недостаточный уровень знаний о распространенности и смертности от ЗНО, более 40% недостаточно осведомлены о возрастных особенностях онкологической заболеваемости, более 20% не имеют четких представлений о наиболее эффективных методах лечения злокачественных опухолей [38]. По оценке руководителей как городских, так и сельских медицинских учреждений, до 40% сестринского персонала испытывают трудности в проведении профилактической работы и обучении населения здоровому образу жизни [39].

Дефекты в организации первичного звена здравоохранения приводят к тому, что временной интервал от первого обращения пациента до выявления заболевания зачастую неоправданно высок: более года диагноз ставится 32,5% больных, от 6 мес до 1 года — 28,3%, в течение 2 нед — лишь 5,2%. Доля неправильных диагнозов после первого обращения к акушеру-гинекологу при РШМ составляет 37%, РЯ — 50%, РТМ — 23% [40]. На этапе клинического осмотра успех диагностики РЯ зависит от онкологической настороженности и теоретической подготовленности не только акушеров-гинекологов, но и врачей общего терапевтического профиля, поскольку ранние стадии заболевания протекают практически бессимптомно. Именно поэтому в диагностике заболевания онкологической настороженности врачей различных специальностей придается особое значение.

До настоящего времени ни акушеры-гинекологи, ни участковые терапевты или другие специалисты не уделяют достаточное внимание осмотру молочных желез. В результате более чем в 90% случаев патологические изменения в молочных железах выявляют у себя сами женщины, а врачи общей практики в смотровых кабинетах и при проведении профилактических осмотров — не более 10% [41]. В связи с этим следует отметить, что основными факторами риска заболеваний молочных желез для женщин репродуктивного возраста являются неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза, для женщин в постменопаузе — метаболический синдром, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет [42]. У 15—25% больных РМЖ выявлена различная патология половых органов — доброкачественные и злокачественные опухоли яичников и тела матки [17].

Недостаточная онкологическая настороженность врачей-специалистов способствует низкому уровню выявления ЗНО на ранних стадиях, в том числе и визуальных локализаций. К сожалению, следует отметить, что такое положение связано с недостаточной работой онкологической службы с первичным звеном здравоохранения, слабой связью специализированных учреждений с медицинскими организациями общей лечебной сети. На наш взгляд, активизация методической поддержи онкологической службой и непосредственное участие в этой работе главных онкологов регионального уровня будет способствовать повышению эффективности мероприятий по профилактике ЗНО, в том числе диспансеризации определенных групп взрослого населения.

Одновременно необходимо совершенствование санитарно-просветительной работы, направленной на активное привлечение граждан к участию в диспансеризации, выработку поведенческих установок, связанных с повышением ответственности за сохранение личного и общественного здоровья.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.А., В.С., А.Д.К., А.М.К., П.И., С.Б.

Сбор и обработка материала — А.М.К., П.И., Л.А., О.Г., Г. П.

Статистическая обработка — Л.А., О.Г., Г. П.

Написание текста — Л.А., О.Г., А.Д.К.

Редактирование — В.С., А.Д.К., С.Б.