Низкая физическая активность (ФА) ответственна за более чем 5 млн случаев преждевременной смерти в год, что делает вклад гиподинамии в глобальное бремя заболеваемости одним из наиболее значимых [1]. Политика общественного здравоохранения начинает учитывать этот фактор. ФА занимает видное место в разработанном ВОЗ Глобальном плане действий по профилактике и контролю за неинфекционными заболеваниями (НИЗ) на 2013—2020 гг., а также в целях и индикаторах системы глобального мониторирования НИЗ [2, 3]. Многие страны, включая США, Великобританию, Бразилию, Колумбию, Австралию и Индию, имеют национальные планы по охране здоровья со специальными задачами по поддержке и поощрению ФА [4—9].

Повсеместная распространенность проблемы низкой ФА была продемонстрирована в серии публикаций в Lancet в 2012 г. [1, 10—14]. Почти 1/3 взрослого населения в мире физически неактивны [10]. В то же время увеличивается число доказательств о корреляции и детерминантах ФА [11] и эффективности вмешательств по ее повышению [12]. Однако сохраняются существенные пробелы в доказательствах, особенно в отношении интервенций в странах с низким и средним ресурсом (СНСP) здравоохранения и вмешательств, превосходящих по масштабу уровень отдельных населенных пунктов [13].

В этой статье мы критически рассматриваем доказательства, полученные в результате вмешательств по повышению ФА, стратегий и мероприятий, которые имели наибольшее влияние на ее увеличение на популяционном уровне. Вначале мы определим критерии для понимания способов изменения популяционных уровней ФА, затем суммируем опубликованные систематические обзоры вмешательств по повышению ФА, особо выделив четыре примера стимулирования ее на национальном уровне, и наконец, обобщим рекомендации по политике общественного здравоохранения, научным исследованиям и практике, учитывая нашу интерпретацию этой проблемы на настоящий момент.

Повышение ФА на популяционном уровне зависит от нескольких факторов: эффективности и результативности выбранных общественным здравоохранением и клиникой методов вмешательства; от политической поддержки, создания соответствующих условий и планирования мероприятий в других областях, помимо здравоохранения и медицины; от охвата населения этими мероприятиями, преемственности; от масштабности общественных процессов в таких сферах, как экономика, технология и политика; особенностей культуры и условий в стране [13]. Другими словами, повышение ФА — функция общественного здравоохранения, которая соответствует классическому определению, данному в словаре терминов общественного здравоохранения Ласта: [15] « … организованная деятельность общества по содействию, защите, улучшению, и если необходимо, защите здоровья индивидов, отдельных групп или популяции в целом») [16]; в докладе Института медицины «Будущее общественного здоровья»: «… Общественное здравоохранение — это организованные усилия общества, направленные на профилактику заболеваний и укрепление здоровья. Его миссия — удовлетворение интересов общества в обеспечении условий, при которых люди могут быть здоровыми» [17].

Успех в повышении ФА определяется балансом между сильной научной базой (т.е. основанными на научных доказательствах обзорами) и искусным применением этих научных данных. Это сочетание науки и «искусства» в повышении ФА базируется на научных исследованиях, количественном и качественном анализе, профессиональных решениях и координации действий, а также на нашем понимании того, как доказательное общественное здравоохранение («…процесс интеграции научно обоснованных вмешательств в приоритеты общества по улучшению здоровья» [18]) должно определять современную политику и практику здравоохранения. Ключевая концепция всех этих определений состоит в том, что общественное здоровье — это здоровье всего населения. Следовательно очевидным развитием этого утверждения является то, что глобальная система здравоохранения должна в значительной мере сконцентрироваться на понимании того, как наилучшим образом развивать стратегии, направленные на наиболее важные причины заболеваемости и нетрудоспособности в больших популяциях. В действительности это случается не всегда. Глобальная система здравоохранения медленно адаптируется к изменению трех факторов (эпидемиология, демография и стиль жизни), в результате которых центр тяжести глобального бремени заболеваний в СНСP переносится на НИЗ [19—21]. До недавнего времени этот тренд также прослеживался в исследованиях и программах по ФА, где основная масса научных исследований и большинство лучших образцов национальных планов по ФА исходили из небольшого числа развитых стран [4, 5, 8, 13, 14]. Однако из данных недавно опубликованных научных обзоров становится очевидным, что научные исследования, политика и мероприятия по ФА являются приоритетом и в странах со средним уровнем доходов.

Существует большой и непрерывно растущий объем данных, свидетельствующих об эффективности вмешательств по ФА, проведены систематические обзоры, использующие различные научно доказательные концепции. Эти обзоры были недавно проанализированы и суммированы в журнале Lancet [12]. Мы предоставим короткое описание ключевых результатов этих обзоров и попытаемся поместить их в социоэкологические рамки с целью лучшего понимания доказательств эффективности вмешательства. Обзоры Американского руководства по проведению профилактики в обществе («Сommunity Guide» http://www.thecommunityguide.org) [22], Руководства по профилактике в клинике («Clinical Guide», http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/guide) [23] и Института здоровья и усовершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE, http://www.nice.org.uk) [24] до настоящего времени остаются наиболее полными [25—28]. Вмешательства в клинике, рассмотренные в «Clinical Guide», и вмешательства на коммунальном уровне и в рамках всей системы здравоохранения, рассмотренные в «Community Guide», использовались научными работниками и практиками здравоохранения в качестве руководства по профилактике заболеваний как в клинике, так и в популяции в целом. В последние годы «Community Guide» («Коммунальное руководство») было адаптировано для проведения анализа вмешательств на ФА и ожирение в Латинской Америке. Руководство для успешного вмешательства на ФА в Бразилии и Латинской Америке (Проект GUIA) [29] синтезировало данные по вмешательствам на ФА в Латинской Америке (http://www.projectguia.org/en), а Руководство по профилактике ожирения в Латинской Америке и США (Проект GOL) [30] обобщило информацию по вмешательствам на диету и ФА в целях профилактики ожирения среди латиноамериканцев, проживающих в США и Латинской Америке (http://www.sdprc.net/research/other-projects/project-gol). В обоих проектах рассматриваемые вмешательства оценивались по критериям «Коммунального руководства».

Среди всех существующих моделей оценки вмешательств по повышению ФА есть несколько основных категорий концептуальных подходов: воздействие на поведенческие и социальные факторы, информационные и другие кампании, использование системы здравоохранения, а также изменения политики и окружающей среды. В недавнем обзоре в журнале Lancet эти подходы были названы эффективными для повышении ФА в различных возрастных, социальных группах и в разных странах [12].

Классификация по применяемому подходу к повышению ФА полезна для оценки вмешательств, но этот концептуальный метод не базируется ни на какой теоретической основе. Фактически только в нескольких обзорах стратегий по пропаганде здоровых привычек используется теоретическая база для концептуализации вмешательств. Чтобы устранить этот пробел, мы организовали вышеперечисленные подходы к повышению ФА на основе социоэкономической модели (СЭМ), которая утверждает, что привычки определяются факторами, существующими и взаимодействующими на множестве уровней [31]. Ключевые уровни взаимодействия включают персональный (индивидуальный), межличностный, коммунальный/организационный и уровень формирования политики (законодательный) /окружающей среды (см. рисунок). В основе подхода СЭМ лежит представление о том, что поскольку факторы, влияющие на поведение, действуют созависимо, многоуровневый подход оказывается более эффективным для изменения привычек [31, 32].

Мы провели поиск обзоров вмешательств на ФА, опубликованных до июня 2014 г., включая «Community Guide», проекты GUIA и GOL, NICE и Кокрайновское сотрудничество в попытке концептуализации вмешательств в соответствии с СЭМ. Детали этих обзоров многократно опубликованы [27, 28, 33—38].

Результаты нашего обзора демонстрируют достаточно сильный эффект вмешательств, направленных хотя бы на один уровень СЭМ (см. таблицу). На межличностном уровне индивидуально адаптированные интервенции на поведенческие факторы были эффективны в повышении уровня ФА среди взрослых латиноамериканцев с избыточной массой тела или ожирением, что указывает на потенциал таких вмешательств в лечении ожирения в данной популяции при сочетании с улучшением пищевых привычек. Вмешательства на базе медицинских учреждений, такие как проводимые специалистами консультации, также имели положительное влияние на увеличение ФА среди пациентов [26], что указывает на важность роли первичного звена здравоохранения в повышении ФА на индивидуальном уровне. В дальнейшем воздействие совета и консультации профессионала может быть усилено образовательными и поддерживающими программами по месту жительства и в системе здравоохранения, позволяющими медицинским работникам удовлетворить потребности здоровья пациентов.

На межличностном уровне есть убедительные доказательства для рекомендации стратегии социальной поддержки, не включающей семью, для пропаганды ФА среди лиц в странах с высокими доходами (в США, Канаде, Австралии), но мало свидетельств ее эффективности в СНСP.

Вмешательства на коммунальном/организационном уровне с применением комбинации подходов (информационный, поведенческий, влияние на окружающую среду) оказались эффективными (см. таблицу). Интервенции в школах и на рабочих местах дали особенно устойчивые результаты и сильные доказательства в пользу комбинирования нескольких подходов к изменению поведенческих привычек. Например, доказано, что в школах можно уверенно рекомендовать вмешательства, которые включают групповые занятия физической культурой, формирование социальной поддержки и развитие чувства собственного достоинства, кампаний в поддержку активного передвижения, увеличение времени на ФА умеренной и высокой интенсивности на уроках и сокращение времени, проведенного у экранов компьютеров, вовлечение родителей. Такие вмешательства были проведены в странах и с высоким, и с низким уровнем доходов, в различных по культурному и социально-экономическому статусу группах.

Интервенции на рабочем месте дают убедительные доказательства для рекомендации по проведению образовательных и повышающих мотивацию к занятиям ФА программ, предоставлению скидок в фитнес-центры, занятий под наблюдением специалистов, мер, поддерживающих изменения в политике. Такие интервенции были проанализированы только для стран с высокими доходами (США, Австралия, Новая Зеландия). Межсекторальные кампании по месту жительства, включающие разнообразные подходы (социальная поддержка, просвещение), также были найдены эффективными в странах с высоким уровнем доходов, но не обеспечили достаточных доказательств в странах Латинской Америки.

Что касается изменений окружающей среды и законодательства, следующие стратегии предоставили достаточно убедительные основания для их рекомендации: стимулирование принятия решений, создание или упрощение доступа к местам занятий ФА в комбинации с мероприятиями по информационной пропаганде, изменения в городском дизайне, политике и практике использования земли. За исключением одной интервенции в Колумбии, все такого рода вмешательства были проведены в странах с высоким уровнем доходов, что делает проблематичным понимание эффективности таких мероприятий в СНСP.

Необходимо отметить несколько ограничений в нашем обзоре. Во-первых, большинство рассмотренных стратегий были оценены за короткий или средней длительности периоды, что указывает на необходимость долговременной их оценки для лучшего понимания долговременного вклада этих вмешательств. Важно отметить, что большинство анализируемых интервенций были проведены в странах с высоким уровнем доходов, но рекомендации, сделанные по их результатам, не всегда могут работать в других условиях. Однако в нашем обзоре представлен растущий объем информации из стран Латинской Америки, которые пережили тройную трансформацию и в настоящий момент сосредоточили усилия здравоохранения и науки на повышении уровня ФА [21]. Наши выводы совпадают с обзором мировых данных по вмешательствам на ФА, опубликованным в Lancet [12], и обзором Кокрайновского сотрудничества, производящего систематические обзоры и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по повышению уровня ФА [39]. Используя рамки СЭМ для концептуализации вмешательств по повышению ФА, мы продемонстрировали, что на нее можно воздействовать на множестве уровней и через множество секторов помимо здравоохранения (например, образование, городское планирование, рабочее место), и что эти сектора вносят даже больший вклад, чем здравоохранение. Необходимо продолжать исследования для лучшего понимания, в каком направлении развивать вмешательства, особенно в сложных условиях СНСР. Есть несколько примеров из стран, которые добились успеха в повышении ФА на национальном уровне. В следующем разделе мы покажем, как это происходило в Канаде, Финляндии, Бразилии и Колумбии, и опишем не только что делалось (т.е. эффективные методы вмешательств), но и как (например, мобилизация населения, роль законодателей) достигались крупномасштабные изменения.

Канада. В Канаде с принятием в 1961 г. Акта по фитнесу и любительскому спорту был дан толчок политическому интересу в развитии Ф.А. Спустя 10 лет заработала национальная программа по ФА, называемая ParticipACTION [40]. Эта инициатива проводилась на основе частно-государственного партнерства с последующим привлечением правительства. Она на несколько десятилетий обеспечила базу для стойкой ассоциации здоровья с ФА и создала узнаваемый «бренд» ParticipACTION. Лозунги программы достигли очень высокого уровня узнавания (70—85%), понимания и доверия среди взрослого населения страны [40]. В рамках ParticipACTION было разработано множество национальных и региональных мероприятий на рабочих местах, молодежных программ по спорту и физической культуре, проведено несколько масштабных кампаний в средствах массовой информации, поощряющих занятия ФА, спортом и активный образ жизни. Концепция активного образа жизни впервые появилась в Канаде в 1986 г. задолго до ее принятия другими развитыми странами. ParticipACTION настолько тесно ассоциировалась с развитием ФА в Канаде, что принято считать ее источником первого Руководства по ФА, созданного в 2002 г., хотя в рамках ParticipACTION Руководство не разрабатывалось, а сама Программа была временно приостановлена между 2001—2005 гг. [40]. Лишенная финансирования Министерством здравоохранения Канады в 2001 г., эта концепция вмешательств возродилась в 2005 г. с развитием мощного компонента социального маркетинга для повышения ФА у детей [41]. К сожалению, в 2014 г. произошло дальнейшее сокращение финансирования интервенции со стороны федерального правительства с рекомендациями о возвращении программы к частному финансированию при поддержке муниципальных фондов.

В период 70—90-х гг. ХХ века в Канаде было принято множество политических актов, которые признавали межсекторальную природу мероприятий по повышению ФА, обычно включающих партнерство между секторами здравоохранения, спорта и развлечений. Как оказалось, сложная структура распределения обязанностей федеральных, провинциальных, муниципальных и неправительственных организаций по повышению уровня ФА может иметь преимущество. Например, при пассивности национального правительства на других уровнях управления разрабатывались эффективные стратегии. Финансирование программ по ФА достигло пика в середине 80-х годов [42]. Это был период наибольшего повышения национального уровня ФА в Канаде [43].

Начиная с 2000 г. за счет финансовых ограничений и изменений в государственной политике все меньше средств направляется непосредственно на повышение Ф.А. После 2005 г. отмечалась некоторая активность в рамках «всеканадской стратегии» здорового образа жизни, совместные пропагандистские усилия с Коалицией активного образа жизни, разнообразные программы ФА в провинциях [42], внедрение, как оказалось, малоэффективного налогового кредита на детский фитнес [44]. Тем не менее этот регресс в осуществлении интервенций по ФА привел к фазе плато и даже некоторому снижению уровня ФА у детей и взрослых [42]. В настоящий момент формируется партнерство в рамках стратегии «Активная Канада 2020» (http://www.activecanada2020/ca) [45], которое должно заняться изменением ситуации и в первую очередь заручиться стабильным финансированием и поддержкой правительства.

Основным положительным фактором в течение всего этого периода было внедрение системы мониторирования ФА, осуществляемое Канадским научно-исследовательским институтом фитнеса и активного образа жизни [46], которое не только отслеживало уровни ФА, но и изменения политики в школах, на рабочих местах, в населенных пунктах и изменения в условиях для занятий ФА (http://www.cflri.ca). Это долговременное мониторирование зарегистрировало повышение уровня ФА в Канаде в 1980—2000 гг. [43] и отсутствие прогресса в последующие годы.

Финляндия. Интересно, как опыт Финляндии контрастирует с канадским. ФА в свободное время увеличилась и в той, и в другой стране в течение последних 20 лет, вероятно, в результате благоприятной политики и стабильного инвестирования в инфраструктуру и программы [47, 48]. Кроме того, в обеих странах осуществляется постоянное мониторирование ФА, позволяющее оценивать тренды в популяционных уровнях ФА. В Финляндии, как и в Канаде, государственная политика обеспечивает сильную и устойчивую базу для развития национальных и местных интервенций по Ф.А. Однако природа этих программ в двух странах совершенно различна. В Финляндии между 1970 и 2002 гг. в сферах образования, спорта, транспорта и здравоохранения была разработана серия политических лозунгов о важности ФА для здоровья [47]. Три национальные инициативы с гибким финансированием коммунальных программ в качестве ключевого элемента сменяли друг друга между 1991 и 2005 гг. Все три были нацелены на строительство инфраструктуры парков, пешеходных дорожек, спортивных учреждений и мест для отдыха и развлечений, общественных центров, а также финансирование программ на местах по инициативе жителей. В Финляндии относительно небольшое значение по популяризации ФА отводилось средствам массовой информации, по-видимому, вследствие и без того высокой оценки роли спорта и ФА в обществе [47]. К 2004 г. в Финляндии насчитывалось более 30 тыс. сооружений для спорта и отдыха (в пересчете одно сооружение на 176 жителей страны). Более 90% жителей страны использовали интенсивную сеть пешеходных и велосипедных дорожек для прогулок и транспортировки. В нескольких исследованиях было продемонстрировано увеличение ФА в свободное время у финских мужчин и женщин в период 70—80-х годов и далее до 2000 г. [47, 48]. Доля мужчин и женщин, сообщивших о регулярных занятиях ФА, увеличилась с 40 до 60% [47]. В Восточной Карелии серия из шести исследований, проведенных в 1972—1997 гг., продемонстрировала снижение времени малоподвижной активности и повышение активности в свободное время как у мужчин, так и у женщин [48]. Похоже, что ФА в свободное время (ФАСВ) достигла фазы плато у взрослых финнов к 2000 г., в то время как профессиональная активность и активный транспорт продолжали постепенно снижаться. В целом в течение нескольких десятилетий финны смогли существенно увеличить ФАСВ за счет государственной политики во многих секторах, постоянного инвестирования в инфраструктуру и программы на местах, а также за счет внимания к местным потребностям и культуре. Интересно отметить, что даже в идеальных условиях политики, инфраструктуры и наличия программ только чуть более половины населения регулярно занимаются ФАСВ.

Бразилия. Право на здоровье было декларировано в Бразилии Конституцией с 1988 г. [49]. За этим последовало создание унифицированной системы здравоохранения, которая обеспечила доступ к медицинским услугам всему населению и особое внимание к профилактике [7, 49]. В конце 90-х годов XX века было начато внедрение новой модели для повышения ФА: Academia da Cidade — вмешательство на коммунальном уровне в городе Ресифи, пятой по величине метрополии, расположенной в северо-восточной Бразилии. Academia da Cidade организовала бесплатные ежедневные занятия ФА ранним утром и вечером, которые проводились подготовленными инструкторами. Важным экологическим компонентом программы было восстановление парков и площадей (часто в бедных и криминальных районах), что способствовало созданию безопасных хорошо оборудованных общественных площадок для занятий. Тесная связь с системой первичного здравоохранения являлась интегральной частью Academia da Cidade и позволяла направлять пациентов для профилактики и лечения НИЗ.

Academia da Cidade в городе Ресифи была оценена через комбинацию качественных и количественных научных исследований. Популяционный опрос по телефону показал, что и настоящие, и бывшие участники программы имели более высокую ФА, чем жители, которые никогда не участвовали в программе. Менее очевидные методы воздействия («сарафанное радио») также ассоциировались с более высоким уровнем ФА [50]. Исследование, использующее прямое наблюдение, показало, что люди, пользующиеся общественными площадками, включенными в программу, были более активны, чем те, кто посещал аналогичные места, не включенные в мероприятие [51]. Другое исследование продемонстрировало высокий уровень удовлетворенности как у инструкторов, так и у последователей программы [52].

Главным ограничительным фактором большинства существующих интервенций на ФА в мире является то, что очень немногие из них проводились на национальном или государственном уровне. Однако это не относится к Academia da Cidade. Благодаря ее популярности и успеху несколько городов в Бразилии адаптировали эту модель. На основе тщательной оценки вмешательства в Ресифи и требований общественности правительство штата Пернамбуку решило расширить интервенцию на все 185 населенных пунктов штата [51]. Предварительные результаты позволяют предположить, что степень увеличения ФА будет даже выше, чем наблюдалась в столице. Программа Academia da Cidade также была адаптирована для латино-американских поселений в США [53]. Однако наиболее обещающим стало распространение Academia da Cidade на национальный уровень [54]. Федеральное правительство Бразилии финансировало распространение интервенции (теперь называемой Academia da Cidade—Нealthy Gym) среди жителей более чем 2000 населенных пунктов. К настоящему времени уже более 400 городов создали инфраструктуру и предлагают занятия.

Колумбия. Конституция страны от 1991 г. декларировала право на занятия спортом и физической культурой для всех граждан страны. Финансирование и пропаганда спорта и ФА были возложены на отдельные штаты [55]. Однако для Колумбии акцент на ФА является относительно новым направлением в здравоохранении. С 90-х годов XX века начали организовываться муниципальные программы, которые к 2002 г. объединились в национальную сеть. В 2008 г. была создана межсекторальная правительственная комиссия, а в 2009 г. Конгресс принял закон по борьбе с избыточной массой тела у населения [56], который включал стратегии по созданию условий, разработке политики и программ по Ф.А. Национальный план развития 2010—2014 гг. включил повышение ФА как первоочередную задачу и разработал 10-летний план в области спорта, физической культуры, физического образования и здравоохранения [9]. При поддержке со стороны правительства и локальных мероприятий в 2003 г. Национальный институт спорта (Coldeportes) начал проведение национальной интервенции по ФА, которая с 2011 г. была расширена до концепции формирования здорового образа жизни в целом [57]. Эта программа занимается подготовкой специалистов здравоохранения и ФА в 32 департаментах Колумбии для проведения коммунальных мероприятий, разработанных на базе успешных муниципальных интервенций, таких как «Движение для Вашего здоровья» в Медельине, «Активная Рисаральда», «Движение» в Боготе и велосипедные программы («открытые улицы») в Боготе, Медельине и Кали [58—60]. Бесплатные занятия в парках, на площадях и общественных центрах, аналогичные устраиваемым в Бразилии, и сеть из 67 программ «открытые улицы» (Vias Activas y Saludable) являются ключевыми компонентами национальных мероприятий. Оценка велосипедной программы и программы организованных занятий для населения, осуществленная как часть международного партнерства, показала, что эти интервенции эффективно увеличивают долю населения, имеющего уровень ФА, отвечающий рекомендациям, и окупают затраты [61, 62]. Национальные исследования здоровья и питания населения, проведенные в 2005 и 2010 гг., продемонстрировали увеличение ФА среди взрослого населения Колумбии в целом с 50,1 до 53,5%. В отличие от стран с высокими доходами, ходьба как средство передвижения увеличилась с 24,2 до 33,8%, а использование велосипеда для тех же целей не изменилось (6,4 и 5,6% соответственно), распространенность ФАСВ уменьшилась (с 24,3 до 19,9% соответственно) [63]. Колумбия продемонстрировала возможность внедрения национальной программы по повышению ФА в СНСP. Однако до сих пор не ясно, являлось ли увеличение распространенности ФА результатом программ по здравоохранению, спорту и физкультуре или стало результатом урбанизации и развития общественного транспорта.

Мы показали, что повышение ФА является классическим примером в сфере общественного здравоохранения. Существует значительное количество доказательств эффективности вмешательств на коммунальном уровне и сравнительно немного свидетельств того, что эти интервенции можно успешно распространить в национальном масштабе. Возникает вопрос, какое сочетание плановых вмешательств, построения партнерства и работы в различных секторах может с наибольшей вероятностью привести к увеличению уровня ФА в популяции? На основании научно обоснованных обзоров и опыта таких стран, как Канада, Финляндия, Бразилия и Колумбия, можно выделить несколько общих характеристик. Создается впечатление, что крупномасштабные программы повышения ФА и профилактики НИЗ появляются в большей мере из-за потребностей общества и политической воли при учете данных оценки тестовых программ, чем из адаптации, объединения и внедрения научных данных. Фокус на достижение результатов с последующей их оценкой, которая определяет дальнейшее вложение ресурсов, очевиден в случае с канадской программой ParticipACTION, Cеверо-Карельским проектом в Финляндии, занятием ФА жителей Бразилии и велосипедными программами в Колумбии. Для того чтобы вмешательство достигло эффекта в изменении привычки поведения, баланс должен быть смещен в сторону охвата населения проводимыми мероприятиями. Когда научные исследования являются главной целью коммунальной программы, ее оценка может стать настолько важна, что поглотит ресурсы, необходимые для проведения эффективного вмешательства. Однако, качественная оценка все же необходима. Мы признаем, что программы в Канаде, Финляндии, Бразилии и Колумбии были эффективны, потому что во всех случаях представляли собой комбинацию целенаправленной оценки и долговременного мониторирования на национальном уровне, которое включало измерение уровня ФА и его изменения с течением времени.

Также следует отметить, что расширение программ в четырех странах происходило по-разному. В то время как Бразилия и Колумбия строили свои национальные мероприятия по принципу распространения успешных программ, начатых в больших городах, Финляндии достигла успеха за счет высокой ценности ФА в обществе и множества поддерживающих ее инициатив. Канада достигла значительного успеха благодаря особенно эффективной кампании по пропаганде ФА в средствах массовой информации.

Несмотря на различия в используемых подходах, размере и различиях в возрастно-половом составе в популяции, географии, доходах и культурных особенностях, бросаются в глаза еще несколько общих черт во всех четырех странах. ФА и спорт пользуются большой популярностью среди лиц обоего пола, а также среди богатых и бедных. Научно обоснованные стратегии по повышению ФА были эффективно адаптированы к социальным нормам, культуре и условиям каждой страны. Доступность мест для занятий и оборудования также играла ключевую роль во всех этих странах. В Финляндии и Канаде общественные центры и хорошо развитая система парков, беговых и велосипедных дорожек создали отличную инфраструктуру для занятий ФА. В Бразилии и Колумбии сложности в использовании многолюдных, хаотичных и часто опасных городских районов привели к созданию безопасных и привлекательных мест для занятий ФА и проведения социальных мероприятий на отдельных улицах, площадях и в парках. Интересно отметить, что успешный опыт по повышению ФА на национальном уровне получен в странах с высокой степенью социального равенства (Канада и Финляндия) или в странах, которые выбрали ФА для решения вопросов социального неравенства (Бразилия, Колумбия). Темы общественного блага и общественного пространства являются неотъемлемыми составляющими успеха крупномасштабной программы по ФА.

Хотя ФА как дисциплина общественного здравоохранения все еще находится на ранней стадии эволюции, можно извлечь несколько рекомендаций из научных исследований и мирового опыта. Научно обоснованные вмешательства необходимы, но недостаточны для крупномасштабных достижений, а критически важным является адаптация этих стратегий к условиям и культуре страны. Важной частью этого процесса должна стать модификация стратегий программы на основе социальных норм в отношении спорта и ФА, существования инфраструктуры, вопросов безопасности и равенства. Сопутствующие изменения в секторах общества, не относящихся к здравоохранению и медицине (таких как, городское планирование и транспорт), также являются неотъемлемой частью крупномасштабной программы повышения Ф.А. Вложения в развитие пешеходных центров, общественного транспорта, внимание к нуждам пешеходов и велосипедистов, обеспечение безопасности в парках и общественных местах могут осуществляться по причине экономического развития, изменения климата или улучшения качества жизни, но будут оказывать существенное влияние и на Ф.А. Изолированная стратегия здравоохранения в отношении ФА вряд ли будет успешной, так как необходимые меры должны осуществляться и в других секторах общества, а также ввиду практической невозможности получения достаточного финансирования без широкой политической поддержки в обществе, которая обеспечивается ассоциацией с сильными партнерами. Необходимо постоянное качественное мониторирование программы, поскольку без него нельзя судить об успехах на национальном уровне. Глобальное увеличение ФА будет главным образом зависеть от успешного применения этих уроков в СНСP, в которых проживает около 90% населения мира. Успехи, которых добилась в последнее десятилетие Латинская Америка, свидетельствуют о том, что это достижимо, даже если ситуация в Азии, Африке и на Ближнем Востоке существенно отличается. Скорее всего, наши выводы будут верны и в этих странах, но их концептуализация может отличаться. Безопасная среда и транспорт, построенные без плана, перенаселенные городские конгломераты, неблагоприятный климат и недостаточная социальная привлекательность спорта и ФА, вероятно, вызовут существенные трудности для реализации программ в этих регионах. Изучение определяющих факторов, их взаимодействия и результатов вмешательств, специфических для азиатского, африканского и ближневосточного регионов, необходимо для выработки стратегии здравоохранения по повышению Ф.А. Однако, как было показано в Канаде, Финляндии, Бразилии и Колумбии, ключом для достижения успеха на национальном уровне является реализация больших новых программ при поддержке правительства, сопровождающихся избранной фокусированной высококачественной их оценкой.

Доктор Майкл Пратт — профессор Департамента здравоохранения мира Школы общественного здравоохранения Университета Эмори в Атланте (США). Ранее он служил старшим советником по глобальному здравоохранению в Национальном центре по контролю хронических заболеваний и укреплению здоровья и руководителем Отдела физической активности и здоровья. Проф. М. Пратт был директором сотрудничающего с ВОЗ Центра и руководителем курса по международным проблемам физической активности и здоровья. Доктор Пратт также является приглашенным профессором в Школе управления и медицины Лос-Андского университета в Боготе (Колумбия) и Федеральном университете в Пелотас (Бразилия). Он получил степень мастера по физиологии физических упражнений и степень доктора медицины в Университете Сиэтла (США), прошел резидентуру в клинике Майо Миннесоты (США), а позднее получил степень магистра общественного здравоохранения в университете Миннесоты. Он избран членом Американского колледжа профилактической медицины и Американского колледжа спортивной медицины. Проф. М. Пратт служил советником министерств здравоохранения нескольких стран и был участником разработки многих глобальных инициатив. Его исследовательские интересы включают профилактику хронических заболеваний, политику и вмешательства по повышению физической активности. Майкл Пратт — автор более 150 статей и один из наиболее цитируемых специалистов в своей области.