Хронические респираторные заболевания (ХРЗ), в частности хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), — серьезное социально-экономическое бремя как во всем мире [1, 2], так и в Российской Федерации, где смертность от ХОБЛ одна из самых высоких в европейском регионе [3].

Болезни органов дыхания — третья по распространенности причина смертности в странах ЕС после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований: по данным Евростата, в 2010 г. стандартизованный коэффициент смертности составил 41,2 смертей на 100 000 населения всех возрастов с наибольшим количеством смертей у лиц старше 65 лет. В структуре болезней органов дыхания хронические болезни нижних дыхательных путей (ХБНДП) — самые распространенные причины смертности, пневмонии же занимают второе место [4].

Имеются работы, в которых высказываются предположения, что ХБНДП, такие как хронический бронхит (ХБ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являются самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), причем независимым от общего для этих групп заболеваний фактора риска — курения [5, 6]. Показано, что ХБ и ХОБЛ как системные воспалительные заболевания могут ускорить развитие ССЗ независимо от курения [7]. Следовательно, раннее выявление и профилактика первых признаков ХБ и ХОБЛ важны не только для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания, но и для снижения риска ССЗ.

Несомненно, что среди множества факторов, влияющих на риск развития ХРЗ, существенным является климатогеографический регион проживания. Так, по данным официальной медицинской статистики, заболеваемость хроническими бронхолегочными заболеваниями среди населения Крайнего Севера более чем в 2 раза превышает среднероссийский показатель [8]. Наряду с этим отмечается, что среди населения ряда северных регионов средний возраст смерти от ХРЗ (класс Х по МКБ-10) ниже, чем по Российской Федерации. Так, например, средний возраст смерти от ХРЗ среди населения Чукотского автономного округа (АО), по данным 2009 г., составлял 44,9 года (в среднем по России — 62,7 года). Однако такая закономерность характерна не для всех северных территорий, в частности в Ямало-Ненецком АО этот показатель в 2009 г. составлял 62,9 года [9].

На формирование ХРЗ у жителей севера влияют не только климатогеографические условия проживания, но и экологические факторы, загрязнение атмосферы. Важнейшим поведенческим фактором риска является курение табака, увеличивающее как риск развития ХОБЛ и ССЗ — первой причины смертности в мире [10].

Несмотря на растущую заболеваемость и смертность от ХРЗ, в частности от ХОБЛ, до 80% пациентов с этими заболеваниями в мире остаются невыявленными [11], поскольку и врачи, и пациенты недооценивают значимость болезни [12].

Несомненно, что анализ факторов, связанных с заболеваемостью ХРЗ, и изучение эпидемиологических особенностей ХРЗ в зависимости от региона проживания являются важной задачей профилактики этих болезней.

Цель настоящего исследования — изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении хронических респираторных заболеваний среди населения экономически активного возраста (25—64 лет), проживающего в различных климатогеографических зонах нашей страны, а также на основе аналитического исследования выявить особенности развития и течения этих заболеваний в северных регионах для разработки адресных комплексных программ профилактики.

Для достижения поставленной цели выполнено два исследования.

1. Аналитическое исследование. На основе данных официальной медицинской статистики (2010) проведен сравнительный анализ стандартизованных по европейскому стандарту показателей смертности от болезней органов дыхания (БОД) среди населения в возрасте 25—64 лет по России в целом и в некоторых северных российских регионах, таких как Мурманская и Архангельская области, Республика Коми, Чукотский А.О., Республика Саха (Якутия). Изучался вклад БОД в структуру общей смертности для обоснования приоритетных направлений снижения преждевременной смертности населения с акцентом на население северных регионов нашей страны.

2. Одномоментное эпидемиологическое исследование. По единому протоколу проведено стандартизованное одномоментное обследование репрезентативных выборок населения в возрасте 35—64 лет (общая численность обследованных — 3771 человек, отклик составил 81%) в трех регионах Российской Федерации, относящихся к различным климатогеографическим зонам проживания: в регионе средней полосы (Вологда, n=1341 человек), в промышленном регионе Урала (Челябинск, n=1305 человек) и арктическом регионе Крайнего Севера (Якутск, n=1125 человек).

Цель исследования — изучить распространенность ХРЗ, в частности ХОБЛ, их связь с традиционными факторами риска и региональной принадлежностью. Исследование является фрагментом многоцентрового эпидемиологического исследования ^​1​᠎ , направленного на изучение эпидемиологических особенностей основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), имеющих общие факторы риска, и оценку потребности в медицинской профилактике этих заболеваний. В данной статье анализируются результаты в отношении эпидемиологии ХРЗ и их факторов риска.

БОД и ХБНДП — для анализа данных официальной медицинской статистики стандартизованных по европейскому стандарту и сравнения с аналогичными показателями (по данным ВОЗ и ЕС) в странах европейского региона; за показатели смертности от БОД принимались коды J00—J99 международной классификации болезней МКБ-10, ХБНДП — коды J40—J47 МКБ-10 [13].

Статус ХОБЛ устанавливался на основании опроса населения и положительного ответа на вопрос «Говорил ли Вам врач, что у Вас имеется хронический обструктивный бронхит/ХОБЛ/эмфизема?». Принимая во внимание, что не все больные имеют поставленный диагноз, а также возможные расхождения диагностических критериев с международными критериями, рекомендуемыми GOLD [14, 15], анализ проводился по двум критериям статуса ХОБЛ — строгим и расширенным:

— статус ХОБЛ по строгим критериям устанавливался у лиц старше 40 лет при наличии любого из следующих состояний в анамнезе: хронического обструктивного бронхита, ХОБЛ или эмфиземы;

— статус ХОБЛ по расширенным критериям устанавливался у лиц старше 40 лет при наличии хронического кашля на протяжении 3 мес в году и любого из следующих состояний в анамнезе: хронического обструктивного бронхита, ХОБЛ или эмфиземы.

Кардиореспираторная патология устанавливалась при сочетании статуса ХОБЛ по расширенным критериям и сердечно-сосудистой патологии, включая наличие артериальной гипертензии (АГ) и/или признаков стенокардии в сочетании с ССЗ в анамнезе и/или признаками ишемических нарушений на ЭКГ.

Статус курения (регулярное курение) — учитывалось ежедневное курение, по крайней мере, по одной сигарете в день.

Интенсивность курения:

— неинтенсивное — до 15 сигарет в день;

— умеренное — 15—20 сигарет в день;

— интенсивное — более 20 сигарет в день.

Данные обработаны и проанализированы с использованием программы статистического анализа SAS.

Сравнительный анализ показателей преждевременной смертности от БОД показал, что в большинстве включенных в анализ регионов Севера наблюдается высокая смертность от этих заболеваний по сравнению со средним показателем по РФ (41,9 на 100 000 населения), что уже в 2 раза выше, чем смертность от БОД в Европейском регионе (20,5 на 100 000 населения) и более чем в 3 раза выше смертности в странах Евросоюза (12,5 на 100 000 населения) (рис. 1).

Вклад БОД в структуру смертности в возрастной группе населения 25—64 лет (по стандартизованному показателю) колебался от 3,0% (Республика Саха) до 5,1% (Республика Коми) при среднероссийском показателе 4,6%. Вклад БОД в формирование преждевременной смертности населений стран Евросоюза составляет 3,9% (как среди мужчин, так и среди женщин) [16].

Следует отметить гендерные различия показателей преждевременной смертности от БОД. Так, данные по Архангельской области показывают, что преждевременная смертность от ХРЗ среди мужчин была в 5 раз выше, чем среди женщин; в РФ эта разница составила 4,7 раза, тогда когда по Европе разница составляет 2,1 раза.

БОД демонстрировали наибольший вклад в формирование смертности мужчин как в России в целом, так и во всех анализируемых регионах. При этом наибольшая разница наблюдалась в Чукотском А.О., где вклад БОД в преждевременную смертность у мужчин был в 2 раза выше, чем у женщин, наименьшая — в Республике Саха (Якутия), где показатель у мужчин был в 1,1 раза выше, чем у женщин, в РФ — в 1,6 раза. В целом по РФ в структуре преждевременной смертности вклад БОД составил 5,1% среди мужчин и 3,2% среди женщин, наибольший вклад БОД в структуру преждевременной смертности как у мужчин, так у женщин наблюдался в Республике Коми — 5,4 и 4,3% соответственно.

Обращает внимание тот факт, что при высокой смертности от БОД среди населения 25–64 лет в анализируемых регионах, доля смертности от ХБНДП сравнительно невелика и колеблется от 7,1% (Чукотский АО) до 17,4% (Мурманская область) при среднероссийском показателе 21,3%. Для сравнения: в европейском регионе этот показатель составляет 34%, а в странах Евросоюза — 43,5% (рис. 2). При этом смертность от ХБНДП в большинстве анализируемых регионов и в России в целом выше по сравнению с Евросоюзом. Исключение составляют Мурманская область и Чукотский А.О. В последнем, судя по данным официальной статистики, от БОД умирают, не дожив до формирования хронического заболевания: средний возраст смерти от БОД здесь в 2009 г. составлял 44,9 года [9]. Дополнительный анализ структуры смертности от БОД в регионах российского Крайнего Севера показал, что в основном высокая смертность от БОД в этой возрастной группе обусловлена инфекционными воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей и другими неуточненными БОД. Другой причиной относительно низкой смертности от ХБНДП (представленных в основном хроническим бронхитом и обструктивной болезнью легких) в структуре высокой смертности от БОД в этих регионах может быть тот факт, что ХБНДП далеко не всегда диагностируют или же диагноз устанавливают несвоевременно, а их обострения попадают под диагноз «острые воспалительные процессы нижних дыхательных путей».

Таким образом, проведенный сравнительный анализ позволил выявить высокую преждевременную смертность от БОД в ряде северных регионов нашей страны, особенно в промышленно развитых (Республика Коми и Архангельская область) и регионах с преимущественно коренным населением (Чукотский АО).

Вместе с тем высокая преждевременная смертность от БОД регистрируется в некоторых регионах средней полосы и промышленно развитых регионах, не относящихся к Крайнему Северу, что требует более детального изучения причин и взаимосвязей для формирования целенаправленных профилактических программ. Так, в частности, стандартизованный показатель преждевременной смертности от БОД среди населения Вологодской области был выше среднероссийского, и составил в 2010 г. 61,4 на 100 000 населения, причем среди мужчин — 112,1, среди женщин — 28,3. Стандартизованный показатель преждевременной смертности от БОД среди населения Челябинской области также выше среднероссийского: 44,2 на 100 000 населения, особенно он выше среди мужчин — 80,5 (для сравнения, среди женщин —15,4) на 100 000 населения. Обращает внимание, что в Челябинской области наблюдается очень высокая по сравнению со всеми анализируемыми регионами смертность от ХБНДП — 15,7 на 100 000 населения в основном за счет смертности среди мужчин (29,4), что почти в 2 раза выше среднероссийского показателя. Эти результаты послужили основанием включить вышеуказанные регионы в сравнительное эпидемиологическое исследование по риску ХРЗ.

Сравнительный анализ выявил, что у 57,9% экономически активного населения России (на примере возрастной группы 25—64 лет) причиной смерти являются три основные ХНИЗ с общими факторами риска: ССЗ, новообразования, включая злокачественные новообразования (ЗН), и БОД, т. е. БОД входят в тройку основных ХНИЗ, вносящих наибольший вклад в преждевременную смертность населения России и особенно северных регионов.

Общими для этих заболеваний факторами риска являются поведенческие и средовые, многие из которых можно отнести к управляемым. Именно эти три группы ХНИЗ, имеющие общие факторы риска, вносят больший вклад в формирование преждевременной смертности экономически активного населения в северных регионах, превышающей средний показатель по России, особенно в Архангельской области (у мужчин около 91%), в Мурманской области (у мужчин и женщин). В целом суммарный вклад этих заболеваний в общероссийский показатель смертности был несколько больше среди женщин, чем среди мужчин, но не во всех регионах.

Изучение распространенности и факторов риска ХОБЛ проведено в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования РОСЭПИД, координируемого Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины, на репрезентативных выборках мужчин и женщин 35—64 лет (n=3771, отклик составил 81%) в трех регионах Российской Федерации: в городах Якутск, Челябинск и Вологда. Популяции в избранных регионах статистически достоверно не отличались по социально-демографическим показателям и по распространенности курения (см. таблицу).

Распространенность курения в общей выборке составила 54,5% среди мужчин и 14,3% среди женщин. Наиболее высокая распространенность курения среди мужчин наблюдается в Вологде (62,3%), низкая — в Челябинске (43,4%), а в Якутске (50,8%) распространенность курения среди мужчин не отличается достоверно от аналогичного показателя в других регионах средней полосы и Урала. Вместе с тем распространенность курения среди женщин оказалась более высокой в Якутске (18,4%), чем в Челябинске (14,3%) или в Вологде (11,2%) (рис. 3).

Исследование показало, что распространенность ХОБЛ по расширенным критериям в популяционной выборке составила 21,9—23,1% среди мужчин и 21,1% среди женщин, а по строгим критериям — 14,7—12,9% среди мужчин и 15,7% среди женщин. При этом только в половине случаев ХОБЛ (50,9%) была диагностирована ранее (p<0,001).

В Якутске наблюдалась наибольшая распространенность ХОБЛ — достоверно выше, чем в других регионах (28,9—28,6% среди мужчин и 29,1% среди женщин; p<0,001).

Частота ХОБЛ по расширенным критериям была достоверно выше в Якутске (44,4%), чем в Челябинске и Вологде (p<0,001), а по строгим критериям этот показатель составил больше половины (51%; p<0,001) (рис. 4).

Вероятность ХБ или ХОБЛ при анализе по общей выборке оказалась достоверно связана с привычкой и интенсивностью курения. Так, при интенсивном курении у мужчин наличие этих заболеваний было выше в 10,5 раза (ОШ=10,5; 95% ДИ 5,4—19,2), а у женщин — в 5 раз (ОШ=5; 95% ДИ 2,8—8,8). Вероятность ХОБЛ была также высокой и при умеренном курении (ОШ=4,4; 95% ДИ 2,9—6,7 и ОШ=2,6; 95% ДИ 1,8—3,8 у мужчин и женщин соответственно), и при неинтенсивном курении (ОШ=2,6; 95% ДИ 1,8—3,8). Даже среди лиц, недавно бросивших курить, риск был повышен (ОШ=3,06; 95% ДИ 1,9—4,9) по сравнению с никогда не курившими лицами.

Как было показано выше, достоверных различий между регионами по распространенности курения и его интенсивности не было выявлено, но выявлена достоверная связь между наличием ХОБЛ и регионом проживания населения.

Проведенный многомерный пошаговый регрессионный анализ показал, что у жителей Якутска и Челябинска вероятность ХОБЛ и сочетанной кардиореспираторной патологии по сравнению с жителями Вологды была достоверно выше как среди мужчин, так и среди женщин. Вероятность хронического кашля и диагноза ХБ, ХОБЛ и/или легочной эмфиземы в анамнезе у жителей Якутска была в 2,2 раза выше у мужчин (ОШ=2,2; 95% ДИ 1,6—2,98; p<0,001) и в 3,5 раза — у женщин (ОШ=3,5; 95% ДИ 2,7—4,6; p<0,001) по сравнению с жителями Вологды.

Вероятность сочетанной кардиореспираторной патологии у жителей Якутска была выше в 1,7 раза у мужчин (ОШ=1,7; 95% ДИ 1,3—2,2; p<0,001) и в 2,5 раза у женщин (ОШ=2,5; 95% ДИ 2,1—3,2; p<0,001) по сравнению с жителями Вологды.

Факт проживания в северных полярных и приполярных регионах вносил наибольший вклад в вероятность хронической респираторной и кардиореспираторной патологии, вытесняя по степени статистической значимости и превосходя все остальные факторы риска этих групп заболеваний в многомерной модели, в том числе неинтенсивное и умеренное курение, а также курение в прошлом. Сравнимый по значимости вклад в вероятность наличия вышеуказанной патологии вносил лишь фактор интенсивного курения.

Таким образом, высокий уровень распространенности и смертности от БОД в северных регионах в значительной степени обусловлен климатогеографическими средовыми и экологическими факторами. Вместе с тем следует особо подчеркнуть, что негативное влияние курения как традиционного фактора риска ХОБЛ значительно потенцируется под воздействием комплекса таких средовых факторов, как суровые климатогеографические условия региона, экологические особенности среды обитания и труда, что ставит проблему табакокурения на одно из приоритетных мест в комплексе управляемых причин снижения преждевременной смертности и распространенности ХОБЛ среди населения северных территорий, особенно в регионах с повышенной экологической нагрузкой и развитой промышленностью. Необходимо подчеркнуть, что комплексная профилактика этих болезней — задача не только системы здравоохранения. Эта задача лежит также в зоне ответственности органов управления и межведомственного взаимодействия, что особенно актуально в условиях российского Севера, учитывая комплекс негативных для здоровья факторов.

1. Сравнительное изучение стандартизованных по возрасту показателей преждевременной смертности населения позволило выявить региональные особенности, такие как высокая смертность от БОД по сравнению со средним показателем по России, высокая смертность от инфекций нижних дыхательных путей, что должно приниматься во внимание при формировании комплексных профилактических мер.

2. Изучение распространенности и факторов риска ХОБЛ, проведенное в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования, выявило достоверно высокую распространенность ХОБЛ в арктическом Якутске по сравнению с другими двумя регионами — Челябинском и Вологдой, при достоверно не различающейся распространенности потребления табака. При этом принадлежность арктическому региону вносила наибольший вклад в вероятность хронической респираторной и кардиореспираторной патологии, вытесняя по степени статистической значимости и превосходя все остальные факторы риска.

3. Эти результаты необходимо учесть при разработке профилактических программ ХНИЗ для этих регионов. В программы профилактики ХНИЗ наряду с уменьшением потребления табака и коррекцией поведенческих факторов риска ХНИЗ должен быть включен комплекс мер, учитывающий особенности северных регионов и направленный на факторы, негативно влияющие на здоровье населения. Эти меры, направленные на снижение управляемой доли рисков заболеваний на индивидуальном уровне и повышая адресность профилактики, необходимы для снижения заболеваемости и смертности от ХРЗ и ХНИЗ в целом среди населения нашей страны.

Авторы статьи выражают искреннюю благодарность исследовательским бригадам, выполнявшим эпидемиологическое обследование и сбор данных в Вологде (рук. — к.п.н. Р.А. Касимов), в Челябинске (рук. — д.м.н. Г. И. Симонова), в Якутске (рук. — д.м.н. К.И. Иванов).

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — М.Г., А.К.

Сбор и обработка материала — М.Г., А.К., С.Ш.

Статистическая обработка данных — А.Д.

Написание текста — М.Г.

Редактирование — М.С., С.Ш.