Высокая заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) обусловлена, с одной стороны, широкой распространенностью факторов риска (ФР), а с другой - низким уровнем их контроля. В России у 40% мужчин и женщин старше 18 лет отмечаются повышенные цифры артериального давления (АД). Однако только у 23,2% мужчин и 18,8 % женщин с артериальной гипертензией (АГ) достигаются целевые уровни АД [1]. По данным исследования DYSIS [2], даже у пациентов очень высокого риска, применяющих статинотерапию, достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в первичном звене здравоохранения в российских городах составляет не более 12%. В связи с этим очень важно своевременно выявлять пациентов с АГ и дислипидемией (ДЛП) и лечить их согласно современным рекомендациям с целью достижения адекватного контроля соответствующих показателей. Однако в реальной клинической практике, как правило, пациенты с АГ и ДЛП, недообследованы. Особенно это касается пациентов с АГ. Как показывают исследования, у пациентов с АГ довольно часто можно выявить сопутствующие ФР и поражения органов-мишеней. В частности, сопутствующая гиперхолестеринемия и избыточная масса тела при АГ встречается в 80% случаев, до 50% пациентов имеют отягощенный наследственный анамнез [3, 4]. Довольно часто при АГ встречаются поражения органов-мишеней, в особенности субклинические их проявления. Данные С.А. Бойцова свидетельствуют о том, что даже у пациентов низкого и среднего риска при ультразвуковом исследовании сонных артерий в 66% случаев выявляется либо утолщение комплекса интима-медия, либо субклинический атеросклероз [5-8]. По данным другого исследования, у подавляющего большинства пациентов с сочетанием АГ, ожирения и нарушением липидного обмена без клинических проявлений атеросклероза выявляется поражение одного из трех органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия, субклинический атеросклероз сонных артерий [9]. Полнота сбора информации при АГ, включающая ФР, поражения органов-мишеней, является важнейшим элементом определения группы риска при АГ и выработки правильной тактики лечения. Однако в реальной клинической практике у значительной части пациентов с АГ в амбулаторных картах отсутствует информация как о ФР, так и о поражениях органов-мишеней. Не проводится должная работа по выявлению и коррекции ряда модифицируемых ФР, таких как курение, высокий индекс массы тела (ИМТ), распространенность которых среди больных АГ остается высокой и, по данным национального регистра [10, 11], составляла в 2012 г. для мужчин 76,5%, а для женщин 60,1%. В связи с недообследованностью пациентов реальный риск занижается, поэтому врачи проводят неадекватное лечение и, как следствие, чаще всего не достигают целей лечения АГ и ДЛП.

Одной из причин низкого качества диагностики и лечения пациентов кардиологического профиля является невысокая осведомленность врачей о современных кардиологических рекомендациях, которая в силу различных обстоятельств не доходит до врачей практического здравоохранения и, прежде всего, врачей первичного звена (а ведь именно на этом этапе происходит первый контакт человека с системой здравоохранения). В связи с этим заслуживает внимания опыт канадских коллег, разработавших программу, основой которой является постоянное обучение врачей, медицинских сестер, провизоров и пациентов. За время работы программы были достигнуты внушительные результаты: значительное снижение смертности от инсульта, сердечной недостаточности и инфаркта миокарда. В начале 90-х годов XX века количество эффективно лечащихся от АГ больных составляло всего 13%, а к 2009-2010 гг. эта цифра достигла 66%. В результате существенно снизилась смертность от ССЗ. В 2011 г. при поддержке правительства Ярославской области в трех поликлиниках региона были запущены пилотные проекты с использованием канадской методики. Согласно промежуточным данным, эффективность лечения пациентов с АГ терапевтами и кардиологами повысилась на 37%.

В новых Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ очень важное значение в повышении качества диагностики и лечения придают повышению образовательного уровня врачей. С учетом существующей потребности в оптимизации информационного обеспечения медицинских кадров, совместными усилиями специалистов Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (ГНИЦ ПМ), которые были непосредственными разработчиками отечественных рекомендаций по АГ и ДЛП, и ведущих профессоров Курского государственного медицинского университета (КГМУ) в 2013 г. в Курске был реализован образовательный проект, направленный на повышение информированности врачей поликлиник по вопросам профилактики, диагностики и лечения АГ и ДЛП.

Основной целью программы явилась оценка соответствия знаний врачей (кардиологов и терапевтов) первичного звена здравоохранения современным рекомендациям по АГ и ДЛП и возможность их повышения с помощью образовательного проекта.

Проект охватывал всех участковых терапевтов и кардиологов поликлиник Курска (всего 144 врача). После первичной оценки знаний врачей с помощью специально разработанных анкет (опрос врачей и информация из амбулаторных карт), для них была проведена стартовая конференция, на которой специалисты ГНИЦ ПМ и КГМУ изложили содержание проекта, представили врачам современные принципы диагностики, профилактики, лечения АГ и нарушений липидного обмена. Далее в течение 1 года проводились интерактивные семинары для участковых врачей каждой из поликлиник, которые включали клинические разборы больных. С этой целью московские и курские эксперты провели в каждой из 8 поликлиник города шесть акций. В рамках стремления к максимальной индивидуализации образовательного проекта в каждой поликлинике были проведены лекции и клинические разборы, тематика которых была определена по результатам предварительного опроса участковых врачей, что позволило выявить характерные для каждой поликлиники пробелы в знаниях врачей и провести адресное дифференцированное обучение с учетом особенностей проблем в каждой поликлинике. После завершения образовательных мероприятий во всех поликлиниках были произведены повторная оценка знаний врачей и анализ амбулаторных карт по случайной выборке. Полностью дизайн проекта представлен на рисунке.

Оценка эффективности образовательной программы осуществлялась на основании оценки изменения уровня подготовленности врачей поликлиник до проведения проекта и после его завершения. С этой целью были проведены анкетирование врачей до и после окончания программы по актуальным вопросам диагностики, профилактики и лечения АГ и ДЛП (табл. 1).

В качестве основных критериев эффективности проекта были выбраны нижеследующие.

1. Достижение целевых уровней АД и липидов крови (по данным анкет для выписки из амбулаторных карт).

2. Благоприятная динамика действий врачей по диагностике и коррекции АГ и нарушений липидного обмена: улучшение сбора информации о ФР, прежде всего модифицируемых, назначение исследований по выявлению поражения органов-мишеней, повышение назначаемости комбинированной терапии и статинов (по данным анкет для врачей и анкет для выписки из амбулаторных карт).

Основные результаты проекта представлены в табл. 1 и 2. Согласно данным опроса врачей (n=121), подавляющее большинство клиницистов Курска опрашивают своих пациентов по поводу основных ФР, дают рекомендации по ЗОЖ и знают целевые уровни АД и общего ХС. Более 95% врачей ответили, что производят оценку риска пациентов с АГ, используя при этом таблицы SCORE. Однако анализ амбулаторных карт (всего 286 карт) показал, что в них вообще отсутствует отметка о курении, ни один врач не измеряет окружность талии (хотя, по данным опроса, около 60% производят данное измерение), указание на группу риска пациента содержится лишь в 3% карт. По данным амбулаторных карт, целевой уровень АД и ХС достигался в 31,47 и 9,3% случаев соответственно. Следует отметить, что примерно 60% карт не содержат информации об уровне общего ХС (учитывались данные за последний год), в то же время данные о назначении статинов содержатся лишь в 24,5% карт. При этом во всех картах отсутствовали отметки о том целевом значении ХС и АД, которое должно быть достигнуто у конкретного больного с учетом степени риска и сопутствующих заболеваний. Гораздо лучше обстоит ситуация с рекомендациями по ЗОЖ - около 80% карт содержат эту информацию. Анализ анкет врачей после проведения образовательного проекта продемонстрировал позитивные изменения. Почти на 20% возросло число врачей, измеряющих окружность талии пациента (р<0,001). Увеличилось количество врачей, назначающих в качестве обязательных исследований не только определение уровня общего ХС, но и уровня ХС ЛПВП и триглицеридов, а также отдающих преимущество фиксированным комбинациям по сравнению с произвольными и предпочитающих средние дозы статинов по сравнению с низкими. В ряде случаев это увеличение не являлось статистически достоверным, но все же нельзя не отметить наличия положительных тенденций. Результаты, полученные при анализе выписок из амбулаторных карт после завершения проекта, представлены в табл. 2.

В картах появились отметки о курении (около 30%), окружности талии (60%), 92% карт содержали информацию о группе риска пациента, почти в 90% карт имелись данные об уровне общего ХС, в 2 раза чаще в течение года определялся уровень ХС ЛПВП и триглицеридов, и в более чем в 97% амбулаторных карт присутствовали отметки о даче рекомендации по ЗОЖ. Подавляющее большинство врачей отдали предпочтение комбинированной терапии. Увеличилась частота назначений в составе комбинированной терапии ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретиков, β-адреноблокаторов.

Существенно возросла частота назначения статинов (до 61,43%; р<0,001). Столь значительная положительная динамика действий врачей в отношении диагностики и лечения АГ и ДЛП не могла не отразиться на достижении целевых уровней АД и липидных показателей. Достижение целевого уровня АД зафиксировано в 51,07% карт (до проекта - 31,47%; р<0,001). Достижение целевого уровня общего ХС - в 43,91% карт (до проекта - 9,29%; р<0,001).

Отдельного внимания заслуживает анализ частоты назначения врачами поликлиник таких исследований, как УЗИ сердца, дуплексное сканирование сонных артерий и определение микроальбуминурии. Именно эти исследования позволяют установить наличие субклинического поражения органов-мишеней, а следовательно, и выбрать наиболее адекватную тактику лечения пациента. Однако доля врачей, назначающих эти исследования была крайне низка, хотя, по данным опроса, большинство врачей назначают эти исследования. Первичный анализ амбулаторных карт показал, что данные УЗИ сердца содержали немногим более 17% карт, а микроальбуминурии и дуплексного сканирования сонных артерий - менее 1,5%. Образовательный проект повлиял на частоту выполнения УЗИ сердца (увеличение до 40,36%; р<0,001). Частота определения микроальбуминурии и дуплексных сканирований сонных артерий фактически не изменилась и сохранялась на низком уровне, при этом важность и необходимость оценки этих параметров отметили при анкетировании большинство врачей в начале проекта. Опрос врачей показал, что основной причиной редкого назначения и выполнения этих исследований является низкое материально-техническое обеспечение городских поликлиник: отсутствие тест-полосок и реактивов для определения микроальбуминурии, а в связи с высокой загруженностью аппаратуры и дефицитом квалифицированных кадров во многих поликлиниках в соответствии с внут­ренним распоряжением назначение дуплексного сканирования сонных артерий осуществляет только врач-невропатолог.

Обращает внимание изменение отношения участников проекта к его проведению. Если руководители всех уровней в системе здравоохранения области и города, как и руководство и сотрудники медицинского университета, активно поддержали проект и всецело способствовали его проведению в течение всего времени его реализации, то рядовые врачи в ряде случаев в дебюте проекта встретили его настороженно, восприняв свое анкетирование и выборки амбулаторных карт как очередную контролирующую акцию, а запланированные интерактивные семинары и клинические разборы - как рекламную акцию. По мере реализации проекта врачи проявляли все большую активность, высказывались пожелания о систематическом проведении подобных мероприятий. Проект был успешно реализован, продемонстрировал свою высокую эффективность, привлекательность (проходил без отрыва от «производства» на территории лечебных учреждений), индивидуальную ориентированность, финансовую малозатратность, образовательную перспективность, а его участники - участковые врачи - наличие высокой мотивации на получение новых знаний и профессиональный рост.

Учитывая многолетний опыт зарубежных коллег, а также немногочисленные пока результаты отечественных пилотных образовательных проектов, становится совершенно очевидно, что постоянная актуализация знаний по специальности и непрерывное повышение уровня профессиональной подготовки - залог качества медицинской помощи, а следовательно, и залог здоровья нации.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование - Д.Н.

Концепция и дизайн исследования, сбор материала, редактирование - В.М.

Написание статьи, статистическая обработка - Т.К., В.С.

Концепция и дизайн исследования - Н.А.

Концепция и дизайн исследования, статистическая обработка - В.В.

Сбор материала, редактирование статьи - М.Ч., Т.Н.