Изучение приверженности лечению статинами у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и соответствия гиполипидемической терапии клиническим рекомендациям (по данным регистра ПРОГНОЗ ИБС)

За последние 10 лет результаты целого ряда рандомизированных клинических исследований (4S, CARE, LIPID, HPS, ASCOT-LLA) показали, что регулярный прием статинов в течение 5-6 лет уменьшает риск повторных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - острого инфаркта миокарда (ОИМ), нестабильной стенокардии и смертельных исходов на 25-40%, ишемических инсультов - на 25-30% [1-5]. Эти впечатляющие достижения связаны со снижением уровней общего холестерина (ОХС) крови и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 25-30 и 30-35% соответственно.

Важность активного назначения статинов - класса наиболее изученных липидмодифицирующих препаратов - при сопутствующих артериальной гипертензии, высокой гиперлипидемии, сахарном диабете, различных формах ИБС, после перенесенного мозгового инсульта неоспоримо доказана в крупных рандомизированных клинических исследованиях: HPS, PROSPER, SPARCL, CARDS и др. [4, 6-8]. Главной целью применения статинов служит снижение риска развития осложнений и улучшение прогноза. Проведенные клинические испытания и накопленный опыт позволили сформулировать и четко обосновать целевые уровни ХС ЛПНП, что отражено и в Национальных российских клинических рекомендациях [9].

Однако в России статины до настоящего времени назначают далеко не во всех необходимых случаях, часто - в недостаточных дозах, не позволяющих достичь целевых уровней холестерина в соответствии с клиническими рекомендациями, что, в частности, продемонстрировали результаты Московского исследования статинов (Moscow Statin Survey, MSS) [10]. Помимо неудовлетворительной ситуации с выполнением клинических рекомендаций врачами крайне актуальной остается проблема низкой приверженности лечению у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Низкая приверженность лечению опасна серьезными последствиями. Известно, что нарушение режима терапии статинами при ОИМ и гиперхолестеринемии приводит к повышению смертности больных с кардиоваскулярной патологией [11].

Сведения о факторах, ухудшающих приверженность к назначенному лечению, достаточно противоречивы. Поэтому изучение назначаемости терапии статинами, соответствие этой терапии современным клиническим рекомендациям, исследование комплайенса пациентов к назначенному лечению и выявление наиболее значимых факторов, влияющих на эту приверженность, представляются весьма актуальными.

Цель исследования - оценить на основании базы данных регистра ПРОГНОЗ-ИБС соответствие назначения гиполипидемической терапии клиническим рекомендациям, приверженность к лечению статинами в когорте пациентов с ИБС, перенесших процедуру коронарной ангиографии (КАГ) за период 2004-2008 гг. в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины (ГНИЦ ПМ).

В исследование включены все пациенты, которым проводилась КАГ во время стационарного лечения в ГНИЦ ПМ в период с 01.01.04 по 31.12.07. Были проанализированы карты этих больных с оценкой результатов КАГ, назначенной терапии, в том числе оценивалось назначение статинов и их дозы, соответствие этих показателей клиническим рекомендациям.

В предварительном телефонном опросе определяли статус пациента и отклик; пациенты были приглашены на визит в ГНИЦ ПМ. Из 550 больных с подтвержденной результатами КАГ патологией коронарных артерий 410 пациентов были живы, 50 -умерли, у 90 человек жизненный статус установить не удалось. Всем 410 пациентам было предложено прийти в ГНИЦ ПМ на контрольный визит, из них пришли на визит 303 человека, а 107 - отказались по разным причинам.

От всех больных, пришедших на визит, было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Среди них был проведен общий опрос, осмотр, выполнен биохимический анализ крови с определением показателей липидного профиля: уровней ОХС, ХС ЛПНП и холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов. Все пациенты на визите заполнили анкету, включавшую вопросы о социальном статусе, имеющихся факторах риска, сведения о принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах, о приверженности к назначенному лечению.

В окончательный анализ были включены данные 303 пациентов, пришедшие на контрольный визит, из когорты больных с доказанной ИБС по результатам КАГ (из базы данных регистра ПРОГНОЗ ИБС). Всем 303 пациентам исследуемой группы согласно Национальным клиническим рекомендациям была показана терапия статинами.

Таки образом, в исследуемую группу были включены 240 мужчин и 63 женщины. Средний возраст больных составил 62 года (39-88 лет). Большинство пациентов имели высшее образование и были трудоустроены; ⅓ больных - пенсионеры по инвалидности. Почти половина (n=174) относились к льготной категории граждан: из них правом выписки льготных лекарств пользовались 106 (60,9%) больных. Различные сосудистые катастрофы (ОИМ, мозговой инсульт) перенесли 175 (57,8%), у 128 (42,2%) пациентов данных за наличие ССО не было (рис. 1).

На этапе, предшествующем референсной госпитализации, препараты статинов получали лишь 23 (7,6%) пациента из 303 больных. После госпитализации в ГНИЦ ПМ статины были назначены (согласно выписным эпикризам) 264 (86,5%) лицам с подтвержденными стенозами коронарных артерий по результатам КАГ. Преимущественно врачами ГНИЦ ПМ были назначены оригинальные препараты симвастатина (n=124) и аторвастатина (n=78). Через 3,9 года (в среднем) на контрольном визите было определено, что прием статинов продолжили 203 (67%) пациента. Только каждый пятый больной из тех, кому был назначен оригинальный препарат аторвастатина, продолжил прием именно этого статина, прием оригинального препарата симвастатина продолжили 39% больных, 26 (8,5%) пациентам был рекомендован оригинальный препарат розувастатина. Остальные больные принимали различные дженерические препараты статинов (табл. 1).

Мужчины оказались более привержены к лечению, назначенному при выписке из ГНИЦ ПМ: 60% мужчин и только 40% женщин продолжали прием рекомендованных лекарственных препаратов вплоть до контрольного визита (р=0,005). Однако женщины относились аккуратней к режиму приема лекарств: 81% женщин и 75% мужчин (всего 76% пациентов, участвующих в исследовании) ежедневно, без пропусков, принимали назначенные препараты. Только часть назначенных препаратов ежедневно принимали 12% больных, а 2% пациентов самостоятельно измененяли терапию.

Согласно результатам анкетирования, осведомленность пациентов о том, что такое холестерин, составила 94,1%, ничего не знали о показателях липидного обмена 18 (5,9%) человек. Информированность об индивидуальном уровне холестерина представлена на рис. 2.

Большинство пациентов считают, что опасность гиперхолестеринемии заключается в развитии инсульта и ОИМ. На вопрос: «Чем опасно повышение уровня холестерина?» 249 (82%) лиц выбрали следующие варианты ответов: развитием инсульта - 25 (8,8%) человек, ОИМ  - 121 (42,5%), инсульта и ОИМ - 103 (36,1%) больных.

Вариант, предполагающий увеличение массы тела при нарушениях липидного обмена, включили в свои ответы 33 пациента: из них 9 (3,2%) думают, что гиперхолестеринемия приводит к увеличению массы тела, 1 человек считает, что повышенный уровень холестерина опасен увеличением массы тела и развитием инсульта; 6 (2,1%) - увеличением массы тела и развитием ОИМ, 17 (5,9%) пациентов - увеличением массы тела с развитием и инсульта, и ОИМ. Не видят опасности в гиперхолестеринемии 3 (1%) больных.

Информированы о существовании лекарств, снижающих холестерин в крови, 271 (89,4%) человек, однако из них только 174 (64,2%) пациента дали правильный ответ об этих препаратах, а 54 (17,8%) - ничего не знают о гиполипидемической терапии. Остальные участники исследования причисляют к гиполипидемическим препаратам пищевые добавки (БАД), предуктал, витамины.

Не только в России, но и во всем мире существует большой разрыв между официальными рекомендациями по лечению и профилактике заболеваний и реальной клинической практикой. Показательны результаты исследований EUROASPIRE I, II, III, которые проводились в течение 12 лет в восьми европейских странах (Германия, Франция, Италия, Нидерланды, Финляндия, Чехия, Венгрия и Словения), а в исследовании EUROASPIRE III, помимо перечисленных, участвовали еще 14 европейских стран, в том числе и Россия [12-14].

Целью этих работ был мониторинг ситуации со вторичной профилактикой у больных ИБС, перенесших острый коронарный синдром, операцию аортокоронарного шунтирования или транслюминальную баллонную ангиопластику. По результатам исследований EUROASPIRE I и II, за 5 лет (с 1996 по 2001 г.) средняя частота назначения статинов в Европе выросла в 5 раз (с 10,5 до 55,3%), что согласуется в результатами нашего исследования, которые, однако, были получены за период 2004-2007 гг. [12, 13].

По данным многоцентрового исследования VALIANT [15], в котором принимала участие и Россия, к 2001 г. лишь 0,6% наших соотечественников, перенесших ОИМ, получали терапию статинами. Участие России в многоцентровом европейском исследовании EUROASPIRE III в 2006-2007 гг. позволило сопоставить частоту использования гиполипидемических средств и достижение целевых уровней липидов у российских больных ИБС, перенесших острые коронарные синдромы, операцию аортокоронарного шунтирования или баллонную ангиопластику. Гиполипидемические средства при выписке из стационара были рекомендованы 63% больным Москвы и Московской области (для сравнения: в Финляндии - 95%, в Польше -94%). Согласно нашим данным, при выписке из ГНИЦ ПМ статины были назначены 86,5% больных ИБС, что, вероятно, объясняется достаточно высокой приверженностью врачей научного центра к соблюдению клинических рекомендации по назначению статинов пациентам с ИБС.

По результатам EUROASPIRE III, на момент исследования уровень ОХС менее 4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л имели 31 и 26% больных ИБС соответственно, среднеевропейские показатели по 22 странам - 55 и 52% соответственно, а худшие показатели достижения целевых уровней липидов отмечались только в Литве (27 и 24% соответственно) [14]. Результаты ряда исследований (MSS, ОСКАР) показали, что в Москве в среднем статины получают 30% от числа всех нуждающихся в гиполипидемической терапии, и лишь 30% достигают целевого уровня ХС ЛПНП [10, 16]. По данным С.А. Шальновой и соавт. [17], к 2006 г. статины в России в течение 3 лет принимали менее 6% больных (из числа тех, кому соответствующие препараты были назначены), а в среднем доля принимающих статины не превышает 5%, длительность терапии составляет не более 5 мес. Полученные в нашем исследовании результаты демонстрируют улучшение ситуации с назначением гиполипидемической терапии и приверженностью больных к ней: через 3 года прием соответствующих препаратов продолжали 67,3% пациентов.

Результаты проведенного анализа согласуются с недавно опубликованными данными исследования EUROASPIRE IV [18], в котором изучали результаты и эффективность мероприятий вторичной профилактики у европейских пациентов с ИБС: липидснижающая терапия (преимущественно статины) была назначена 87% больных, у 58% был достигнут уровень ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л и лишь у 21% удалось добиться целевого уровня ХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л.

Таким образом, наблюдается улучшение ситуации с приверженностью к назначению и приему статинов у пациентов с подтвержденной ИБС по результатам КАГ. Данные изучения приверженности у больных, госпитализированных в стационар с диагнозом ОКС (по данным регистра ЛИС), демонстрируют основные причины низкого комплаенса: недостаточная информированность пациентов о своей болезни, эффектах лечения, возможностях современной терапии существенно повышать качество жизни, улучшать прогноз заболевания и жизни. Это свидетельствует о большом вкладе врачебного - обучающе-информационного, формирующего мотивацию - фактора в проблему приверженности больных лечению [19].

Вероятно, улучшение комплаенса, подтверждаемое результатами нашего исследования (по данным регистра ПРОГНОЗ-ИБС), обусловлено повышением информированности пациентов о показателях и значении холестерина, препаратах для коррекции нарушений липидного обмена.

Результаты проведенного исследования демонстрируют удовлетворительную осведомленность пациентов о факторах риска развития ССО, в том числе нарушениях липидного обмена, однако почти половина пациентов ничего не знает о препаратах, снижающих уровень холестерина крови - статинах. Остается недостаточной приверженность пациентов к лечению этими препаратами, хотя отмечается положительная тенденция в повышении комплаенса к терапии лекарственными препаратами, улучшающими прогноз ИБС, что, вероятно, обусловлено повышением информированности о показателях гиперлипидемии, их значении и современной терапии гиперлипидемий.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн - С.М., С.Т.

Сбор и обработка материала - Ю.П., Ю.Л. С.Т.

Статистическая обработка данных - Ф.А.

Написание текста - Ю.Л., Ю.П.

Редактирование - С.М., С.Т.