Роль первичной профилактики в развитии многих заболеваний и их осложнений трудно переоценить. Но тромботические осложнения, венозные и артериальные, занимают в этом ряду особое место: необоснованно агрессивные профилактические мероприятия опасны геморрагическими осложнениями, а недостаточно активные действия врача в отношении патологического тромбообразования способствуют развитию тромбоэмболий [1, 2]. И те, и другие могут стать причиной летального исхода. Необходимо найти баланс между опасностью и пользой - тонкую грань, на которой следует поддерживать в равновесии показатели системы гемостаза с помощью профилактических мероприятий. Это - непростая задача [3-5]. Клинические рекомендации по профилактике тромботических осложнений неоднократно пересматривались. Показатели, на которые следует опираться при оценке состояния гемостаза, критерии эффективности их контроля, а также методы и способы, призванные контролировать тромбообразование, продолжают изучаться и уточняться. При проведении таких мероприятий в отношении венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в настоящее время принято опираться на рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (опубликованы в 2008 и 2009 гг. соответственно) [6, 7]. Известно, что их использование в практической медицине в нашей стране и во многих других странах не соответствует современным представлениям. Однако мы не встречались с работами, посвященными со­зданию регистров ТЭЛА в России, особенно с длительным наблюдением динамики новых случаев госпитальной тромбоэмболии, их структуры, применяемых методов лечения и профилактики. Международных Регистров по изучению тромбоэмболических осложнений также немного. Применению известных профилактических мероприятий при ТЭЛА посвящен только один - Регистр ENDORSE [8]. В его создании участвовало 358 больниц из 32 стран мира. По данным этого Регистра, среди госпитальных пациентов с факторами риска (ФР) развития ВТЭО адекватные профилактические мероприятия проводились только у 50,2% больных, т.е. примерно у половины нуждающихся в ней. По данным российского сегмента Регистра ENDORSE, среди больных с риском развития ВТЭО адекватная профилактика проводилась у 23,8% человек, т.е. менее чем у ¼ нуждающихся. Следует отметить, что существует довольно многочисленная категория пациентов, у которых длительное наличие ФР развития ВТЭО так и не реализовалось в клинически значимое тромбоэмболическое событие. Возможно, этот факт вызывает у ряда представителей медицинского сообщества необоснованное пренебрежение к рекомендуемым способам профилактики. Разрабатываются новые подходы к определению адекватного объема профилактических мероприятий, чтобы максимально их индивидуализировать. При этом предлагается оценивать риск тромбоэмболических осложнений у пациента не только по имеющимся факторам тромбообразования, но и по наличию в его организме состояния тромботической готовности [9, 10], т.е. при одновременном сочетании лабораторно выявляемой гиперкоагуляции, высоких уровней маркеров внутрисосудистого свертывания и клинических признаков предтромбоза. Известно, что на долю ТЭЛА приходится 10-12% случаев госпитальной летальности [11], а рецидивирующее течение, по данным разных авторов [6, 12], наблюдается в 13-60%. Одно лишь это должно мотивировать врачей более серьезно относиться к профилактическим мероприятиям при возможности ее развития.

Цель исследования - изучить динамику новых случаев госпитальной ТЭЛА и использование известных мер профилактики у пациентов с тромбоэмболией по данным Регистра патологии в стационарах Томска в 2003-2012 гг.

Исследованы истории болезни и протоколы вскрытий всех лечившихся в стационарах Томска в 2003-2012 гг. пациентов с ТЭЛА, выявленной при патолого-анатомическом и/или инструментальном исследовании. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета Statistica for Windows (версия 8). Для проверки нормальности распределения количественных признаков использовали критерии Шапиро-Вилка и Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Проверку равенства генеральных дисперсий осуществляли с помощью критериев Фишера и Кохрэна. Статистически значимым считали уровень p<0,05.

В среднеурбанизированном городе Западной Сибири Томске создан Регистр госпитальной ТЭЛА (2003-2012). Он зарегистрирован в объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование» 28.11.11.

В Регистр были включены 720 пациентов, у которых прижизненно и/или посмертно выявлена ТЭЛА. Проанализированы данные их историй болезни и протоколов патолого-анатомического вскрытия. В Регистре учитывались порядок госпитализации, отделение, возраст и пол пациентов, жалобы, анамнез, ФР развития ТЭЛА, данные проведенных лабораторных и инструментальных методов исследований, в том числе эхокардиографии, сцинтиграфии легких, компьютерной томографии легких, а также материалы протоколов патолого-анатомических вскрытий. Вскрываемость ТЭЛА в городе в целом составила 45,2%. Всем 720 умершим проводилось патолого-анатомическое исследование. Средний возраст пациентов составил 65,9±14,19 года. На основании данных Регистра проведено ретроспективное когортное исследование выявленных случаев госпитальной тромбоэмболии.

Все пациенты с тромбоэмболией госпитализировались в экстренном порядке. Из них 515 (71,5%) человек занимали нехирургические койки. На постельном режиме 3 сут и более находились 618 (85,8%) пациентов. Менее суток (от 10 мин до нескольких часов) в стационаре провели 151 (21%) больных. Оперативное вмешательство в процессе госпитализации проводилось у 121 (16,8%) пациента. По данным Регистра, за 10-летний период число случаев массивной тромбоэмболии возросло с 38,9 до 52,3% за счет снижения субмассивной и сегментарной ТЭЛА. Рецидивы наблюдались у 154 (22%) пациентов. Согласно патолого-анатомическому эпикризу, ТЭЛА стала основной причиной смерти у 402 (55,8%) человек. При сравнении клинического и патолого-анатомического диагнозов ТЭЛА обнаружено, что данное осложнение не диагностировано у 427 (59,3%) пациентов. У женщин ТЭЛА зарегистрирована в 441 (61,3%) случае.

Изучение применявшихся профилактических мер в отношении ВТЭО по данным 10-летнего периода (720 случаев летальной ТЭЛА) показало следующее: антикоагулянты назначались 202 (28%) пациентам с зарегистрированными летальными случаями тромбоэмболии, однако 151 (21%) больной провел в стационаре менее суток (от 10 мин до нескольких часов). Вероятно, тромбообразование в местах-источниках тромбоэмболии у этих больных произошло на амбулаторном этапе, и они были доставлены в стационар с уже развившейся ТЭЛА, нуждаясь не в первичной профилактике, а в лечении тромбоэмболии. Поэтому мы не использовали их данные при анализе проводимых профилактических мероприятий. Остальным 569 пациентам, госпитализированным в стационар до развития ТЭЛА, антикоагулянты назначались в 191 (33,6%) случае. При изучении причин их назначения оказалось, что в большинстве случаев они применялись не в качестве профилактики ВТЭО, а как средство лечения другого заболевания (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда). С целью профилактики ТЭЛА антикоагулянты использовались только у 57 (10%) больных. Абсолютные противопоказания к их назначению имелись в 5,7% случаев. В основном это были геморрагический инсульт и желудочно-кишечные язвенные кровотечения. Эластический трикотаж и бинтование ног применялись у большинства оперировавшихся больных с ФР развития ТЭЛА. Однако среди хирургических пациентов, не подвергавшихся оперативному вмешательству, и у нехирургических пациентов такие меры профилактики использовались в единичных случаях. Не обнаружено корреляционных связей между проведением фармакологических профилактических мероприятий и профилем коек. При изучении связи между имевшимися ФР у пациентов и применением антикоагулянтов выявлена слабая корреляционная связь только с наличием тромбофлебита, хронической венозной недостаточности и клиническими проявлениями тромбоза глубоких вен (r=0,25; r=0,11; r=0,25; р≤0,001 соответственно).

На основании изложенных данных проанализировано применение профилактических мероприятий в отношении ТЭЛА в периоды до выхода Российских клинических рекомендаций (2003-2009) и после их опубликования (2010-2012). Пациенты из приведенных временных выборок были сопоставимы по возрасту и ФР развития ТЭЛА. Большинство из них (63,0%) имело 3 ФР и более. Наиболее часто встречающимися были возраст старше 60 лет, вынужденная гиподинамия, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, обширные хирургические операции, онкологические заболевания. При анализе 481 случая летальной тромбоэмболии за 7-летний период (2003-2009) до выхода Российских клинических рекомендаций [7] оказалось, что в целом антикоагулянты назначались 103 (25,9%) пациентам из находившихся в стационаре более 1 сут (397 человек), причем с целью профилактики ТЭЛА - у 30 (7,56%) из них. Абсолютные противопоказания к назначению антикоагулянтов имелись в 6,3% случаев.

При анализе 238 случаев летальной ТЭЛА за 3-летний период (2010-2012) после выхода Российских клинических рекомендаций 2009 г. оказалось, что в целом антикоагулянты назначались 88 (51%) пациентам из находившихся в стационаре более 1 сут (172 человека), причем с целью профилактики ТЭЛА - 27 (15,7%) больных. Абсолютные противопоказания к назначению антикоагулянтов имелись в 3,8 % случаев. Таким образом, после выхода Российских клинических рекомендаций в отношении использования мер профилактики ВЭТО отмечается некоторая положительная динамика. Однако ситуация по-прежнему остается неблагополучной. Вследствие отсутствия достаточного количества низкомолекулярных гепаринов в качестве медикаментозной профилактики многие стационары общего профиля вынуждены использовать нефракционированный гепарин, применение которого приводит к развитию большого количества геморрагических осложнений [13]. Видимо, в связи с этим мы нередко сталкиваемся с отрицательным отношением в первую очередь оперирующих врачей к медикаментозным профилактическим мероприятиям и оценкой этих мер как способствующих развитию дополнительных осложнений у тяжелых пациентов с многопрофильной патологией.

В дополнение к изложенным выше данным, у 191 (33,6%) больного ТЭЛА развилась на фоне применения гепаринов (нефракционированный гепарин в дозе 15 000 ЕД/сут, эноксапарин - клексан 40 мг/сут, надропарин - фраксипарин 0,3-0,4 мл/сут в зависимости от массы тела). Следовательно, медикаментозная профилактика, пусть и не всегда целенаправленная, оказалась неэффективной либо недостаточно эффективной у этой группы пациентов. По нашему мнению, причины такой ситуации могут быть следующие. Во-первых, тромбообразование в местах-источниках тромбоэмболии у этих пациентов происходило на амбулаторном этапе, а эмболия развилась уже в стационаре, т.е. профилактическая медикаментозная терапия пациентам была назначена с опозданием. Во-вторых, назначение гепаринов является мощным методом профилактики ВТЭО, но не единственным. Применение гепаринов защищает, но не гарантирует предотвращения патологического тромбообразования в венах и камерах сердца полностью (как и все известные способы профилактики). Для обеспечения наиболее надежной защиты пациентов с ФР развития ВТЭО необходимо использовать комплексный подход к профилактике, применяя все возможные для конкретного пациента способы профилактических мероприятий: ранняя активизация и лечебная физкультура, проведение компрессионной терапии нижних конечностей, назначение антикоагулянтов. Комплексный подход позволяет исключить осложнения, возникающие на фоне вынужденного увеличения доз антикоагулянтов. Комплекс мероприятий помогает также избежать некоего порочного круга, когда используя антикоагулянты в качестве единственного метода профилактики врач рискует получить геморрагические осложнения при применении пограничных (между лечебными и профилактическими) доз, а после возникновения осложнений старается избегать назначения антикоагулянтов и получает тромбозы в связи с отсутствием адекватной профилактики.

Подводя итоги, следует сделать вывод, что, по данным Регистра ТЭЛА, за исследуемый период (2003-2012) целенаправленная профилактика легочной эмболии у госпитальных пациентов проводилась достаточно редко. Однако не вызывает сомнений, что профилактические мероприятия в отношении ТЭЛА и тромбоза глубоких вен, назначенные по показаниям, приводят к снижению развития новых случаев ВТЭО. Учитывая низкую прижизненную диагностику ТЭЛА, ее значительный вклад в госпитальную летальность [11], высокую стоимость последующего лечения, которое не всегда становится эффективным, проведенные надлежащим образом профилактические мероприятия могут стать рычагом, позволяющим снизить частоту новых случаев ТЭЛА и летального исхода при ее развитии. Дальнейшее совершенствование методов профилактики, безусловно, необходимо, однако не стоит пренебрегать имеющимся арсеналом мероприятий, пусть и не в полной мере защищающих пациента от тромбоэмболических осложнений, но существенно уменьшающих вероятность их развития.