Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, уже на протяжении многих лет остаются ведущей причиной смерти взрослого населения как в нашей стране, так и во многих развитых странах мира, поэтому при разработке профилактических программ, основанных на концепции факторов риска (ФР), приоритет отдается именно этой патологии [1—3]. В последние годы распространенность ФР ССЗ особенно выросла не только среди взрослых, но и среди детей [4, 5]. Дети и подростки, имеющие ФР ССЗ, в большинстве случаев сохраняют их во взрослой жизни [6, 7].

Долговременные предпочтения в еде (пищевые привычки) оказывают существенное влияние на развитие многих заболеваний, связанных с образом жизни: ожирение, диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт и др. [8]. Недостаточное потребление фруктов и овощей объясняет 12,9% общей смертности [9]. В ранее проведенных исследованиях показано, что в период перехода от детства к подростковому возрасту питание становится все менее здоровым и что пищевые привычки, установившиеся в юности, отчасти переходят во взрослую жизнь [10—12]. Формирование здорового пищевого поведения в подростковом возрасте может явиться важным фактором, определяющим пищевые предпочтения в дальнейшей жизни [13]. Проводившиеся ранее профилактические вмешательства, направленные на коррекцию питания и алиментарно-зависимых ФР ССЗ у детей и подростков, показали их эффективность, однако долгосрочные последствия этих программ неизвестны [14—16]. Это послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель настоящего исследования — в оценке отдаленного эффекта профилактического вмешательства (поддержание здоровых привычек питания, заложенных в подростковом возрасте), проводившегося в популяционной выборке мальчиков на протяжении 5 лет начиная с 12-летнего возраста.

В 1984 г. была сформирована репрезентативная популяционная выборка мальчиков 12 лет из двух районов Москвы. В одном из районов проводилась активная профилактика (1-я группа), другой служил районом сравнения (2-я группа). Профилактические мероприятия осуществлялись как во всей группе профилактики, так и среди лиц с ФР ССЗ с использованием индивидуального и отчасти семейного подхода и продолжались в течение 5 лет начиная с 12-летнего возраста. Профилактическое вмешательство было направлено на коррекцию нерационального питания и алиментарно-зависимых ФР ССЗ. Оценка питания у мальчиков-подростков в период профилактического вмешательства проводилась с помощью метода суточного воспроизведения съеденной пищи с использованием муляжей стандартных пищевых блюд и продуктов по результатам двукратного диетологического опроса, выполненного с интервалом в 2 дня. Программа обследования и профилактического вмешательства детально изложена в научных работах Г.Я. Масленниковой (1988) и С.Г. Смирновой (1993).

За 21 год проспективного наблюдения проведено 6 обследований (в 12, 13, 15, 17 лет, 22 и 33 года). Через 10 лет (5-й визит) в продолжение этого исследования из 1005 приглашенных удалось обследовать 474 (47,1%) человека, а через 21 год (6-й визит) — 237 (23,6%) человек. В когорту вошли 215 человек. На всех шести этапах проспективного наблюдения нами осуществлялась оценка количества потребляемой пищи методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания, а изучение пищевых привычек (частота потребления различных пищевых продуктов) проводилось только во время 5-го и 6-го обследований (по прошествии 5 и 16 лет после окончания профилактического вмешательства) с помощью специально разработанной нами анкеты (частотного диетического опросника). Частотный диетический опросник включал 44 вопроса и предлагаемые на выбор варианты ответов. Например:

Вопрос: Как часто Вы употребляете овощи?

Варианты ответа: 1 — ежедневно; 2 — 2—3 раза в неделю; 3 — 4—5 раз в неделю; 4 — не употребляю.

Вопрос: Сколько сливочного масла Вы употребляете ежедневно?

Варианты ответа: 1 — 15 г; 2 — 30 г; 3 — 50 г; 4 — 70 г; 5 — не употребляю.

В процессе статистической обработки полученных данных из-за отсутствия статистически значимых различий между группами в частоте потребления большинства пищевых продуктов все ответы были сгруппированы в два варианта: 1 — «потребляю», если выбирался любой из первых трех предложенных вариантов ответа, и 2 — «не потребляю».

Алиментарные нарушения (АН) классифицировали по 7 видам в зависимости от частоты или количества потребляемых продуктов питания [17]. За критерий избыточного употребления алкоголя принимали потребление более 20 г чистого алкоголя в день.

Параметры, приведенные далее в таблицах, имеют следующие обозначения: N — общее количество лиц мужского пола в группах профилактики (1-я группа) и сравнения (2-я группа), ответивших на вопросы анкеты; n — абсолютное количество лиц в подгруппе, ответивших утвердительно или отрицательно на вопросы, касающиеся потребления отдельных продуктов; % — доля лиц от общего их количества в группе, ответивших утвердительно или отрицательно на вопросы, касающиеся потребления отдельных продуктов; р — достигнутый уровень статистической значимости. Попарное сравнение частот проводилось с помощью критерия χ² Пирсона. За критический уровень статистической значимости принимали значение p≤0,05.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программного обеспечения SPSS (Версия 13.0 для Windows).

Оценка отдаленного эффекта профилактического вмешательства, проводившегося в популяционной выборке мальчиков на протяжении 5 лет начиная с 12-летнего возраста, спустя 5 и 16 лет после его окончания осуществлялась посредством сравнения частоты потребления различных пищевых продуктов мужчинами в группах профилактики (1-я группа) и сравнения (2-я группа).

Результаты диетологического опроса, проведенного через 5 лет после окончания профилактического вмешательства, свидетельствуют (рис. 1)

Сравнительный анализ динамики частоты АН в когорте лиц мужского пола в возрастном промежутке от 22 до 33 лет показал (см. рис. 1 и рис. 2),

Нами также проанализировано потребление отдельных пищевых продуктов мужчинами в возрасте от 22 до 33 лет (см. таблицу).

Помимо отмеченных положительных изменений в пищевом поведении мужчин в возрасте от 22 до 33 лет, в обеих группах наблюдались и неблагоприятные тенденции (см. таблицу), такие как уменьшение количества молодых людей в 1-й группе, потребляющих постную говядину (с 85,1 до 68,4%; p=0,003) и в обеих группах — потребляющих постную свинину (с 45,6 до 21,9%; p<0,001 и с 45,5 до 29,7%; p=0,02 — в 1-й и 2-й группах соответственно), увеличение доли лиц, потребляющих жирную свинину (с 21,1 до 36,8%; p<0,001 и с 12,9 до 33,7%; p<0,001 в 1-й и 2-й группах соответственно), субпродукты (с 12,4 до 34,3%; p<0,001 и с 13,9 до 34,7%; p<0,001) и сладкую выпечку (с 62,3 до 78,9%; p=0,005 и с 65,3 до 82,2%; p=0,007).

Таким образом, результаты продолжительного когортного исследования показали, что по прошествии 5 и 16 лет после окончания профилактического вмешательства, начиная с 12-летнего возраста пищевой рацион большинства взрослых мужчин как в группе профилактики (1-я группа), так и в группе сравнения (2-я группа) в значительной степени имел атерогенную направленность. В то же время наблюдались благоприятные изменения в потреблении отдельных пищевых продуктов в группе профилактики в возрасте 22 лет (более низкая частота потребления сливочного масла, сосисок и вареных колбас, более высокая — фруктов) и 33 лет (более высокая частота потребления 1,5% молока, креветок, более низкая — сливочного масла, сахара).

Представленные данные являются фрагментом уникального по продолжительности и единственного в своем роде проспективного (когортного) профилактического исследования, проведенного в нашей стране, которое охватывает период жизни от детского (12 лет) до зрелого возраста (33 года). Преимущество нашего и подобных исследований [18] заключается в лонгитудинальном (когортном) подходе, который дает возможность наблюдать за одними и теми же лицами на нескольких этапах исследования.

Профилактические мероприятия осуществлялись как во всей группе профилактики, так и среди лиц с ФР ССЗ с использованием индивидуального и отчасти семейного подхода, продолжались в течение 5 лет и были направлены преимущественно на рационализацию питания. Исходно питание мальчиков отличалось повышенной атерогенностью, выражающейся в недостаточном потреблении растительных жиров, сложных углеводов, избыточном потреблении животных жиров и сахара [19].

Анализ результатов исследования, проведенный сразу после окончания профилактического вмешательства, выявил положительные сдвиги в уровне атерогенных компонентов суточного рациона питания мальчиков-подростков и, что особенно важно, без изменения его общей калорийности. Так, в группе профилактики значительно снизилось потребление рафинированного сахара и увеличилось потребление сложных углеводов, наметилась тенденция к уменьшению потребления насыщенных жирных кислот, увеличению потребления полиненасыщенных жирных кислот, более благоприятному соотношению этих компонентов в суточном рационе питания. Наиболее же отчетливый профилактический эффект был получен у тех подростков, которые не только улучшили структуру питания, но и уменьшили частоту приемов пищи до 3—4 раз в день преимущественно за счет исключения «перекусов» в суточном режиме питания [20].

Проведение исследования по оценке отдаленных результатов коррекции нерационального питания и алиментарно-зависимых ФР ССЗ, осуществлявшегося в популяционной выборке мальчиков подросткового возраста, основывалось на предположении, что профилактическое вмешательство оказало положительное влияние на информированность молодых людей, способствовало развитию у них навыков стойкого и долгосрочного оздоровления привычек питания. Для оценки питания взрослых мужчин в возрасте 22 и 33 лет, по прошествии соответственно 5 и 16 лет после прекращения профилактики, нами был применен частотный диетический опросник. Несмотря на то что использование такого опросника не дает представления о количестве потребляемой энергии и основных пищевых ингредиентах, оно позволяет улавливать статистически значимые изменения в питании, происходящие со временем или под влиянием профилактического вмешательства [21, 22].

Аналогичные нашим критерии оценки АН применялись в исследовании, проведенном Н.С. Карамновой и соавт. [23], для изучения распространенности АН среди педагогов общеобразовательных школ. В указанном исследовании основную долю (95%) обследованного контингента составляли женщины, которые значительно превосходили по возрасту мужчин нашей выборки (47 лет против 33 лет). Несмотря на половозрастные различия, в обоих исследованиях наблюдалась сходная частота таких АН, как избыточное потребление соли, углеводов и недостаточное потребление клетчатки (пищевых волокон). Высокая частота потребления жира, холестерина, простых углеводов и недостаточного потребления клетчатки, сопоставимая с частотой АН в нашей когорте у мужчин 33 лет из группы сравнения, была показана в другом отечественном исследовании [17] у мужчин с артериальной гипертонией. Установленная в нашем исследовании значительная частота таких АН, как избыточное потребление жира, холестерина, соли и алкоголя у мужчин 22 лет, была отмечена в ряде зарубежных работ [18, 24].

Не все положительные изменения в рационе питания юношей в группе профилактики в возрасте 17 лет, которые были отмечены нами по окончании профилактического вмешательства, сохранились до 22 лет. Возможно, это связано с особенностями возрастного периода (17—22 года), который характеризуется интенсивной морфофункциональной и психофизиологической перестройкой организма, которая влияет на пищевые потребности и привычки. Пищевые привычки и предпочтения в этом возрасте очень изменчивы [18, 24]. Авторы исследования Young Hearts Project [25], в котором изучался трекинг потребления энергии и нутриентов на протяжении от подросткового (15 лет) до молодого взрослого (20—25 лет) возраста, даже пришли к заключению, что модели питания в возрасте 15 лет вряд ли могут представлять предсказательную ценность в отношении рациона питания в молодом взрослом возрасте (20—25 лет) из-за непредсказуемого пищевого поведения подростков [25].

Напротив, результаты 20-летнего лонгитудинального исследования питания, проведенного в Нортумберленде (Северо-Восточная Англия), показали, что в периоде жизни от раннего подросткового (11—12 лет) до взрослого (31—32 года) возраста рацион питания подростков является статистически значимым, хотя и несильным предиктором питания во взрослом возрасте [11, 26]. Данные, полученные V. Mikkila и соавт. [27] в другом продолжительном проспективном исследовании, проведенном в Финляндии, свидетельствуют о том, что, несмотря на индивидуальные вариации в ежедневном потреблении пищевых продуктов, пищевое поведение и конкретные пищевые предпочтения устанавливаются в раннем возрасте и показывают долгосрочную стабильность. Так, модели питания, имевшие место в детстве и юности, спустя 21 год почти в 40% случаев персистировали во взрослый возраст.

Обнаруженная в нашем исследовании отрицательная динамика в частоте АН у лиц мужского пола (снижение потребления полноценного белка, клетчатки и увеличение потребления простых углеводов и др.) в группах профилактики и сравнения за возрастной период от 22 до 33 лет могла быть обусловлена неблагоприятными социально-экономическими изменениями, происходившими в то время (с 1993 по 2004 г.) в нашей стране. Повлияли ли выявленные изменения в пищевом поведении мужчин на их уровень ФР ССЗ (избыточная масса тела, уровень артериального давления и нарушения липидного спектра крови), покажет дальнейший анализ результатов обследования этой выборки.

В доступной нам научной литературе не удалось обнаружить информации о продолжительных когортных исследованиях, в которых бы оценивался отдаленный эффект (вплоть до взрослого возраста) профилактического вмешательства, проведенного в детском и подростковом возрасте. Во всех известных нам профилактических вмешательствах, направленных на коррекцию питания у детей и подростков, отслеживание эффекта профилактики ограничивалось школьным возрастом их участников [28, 29]. Наилучшие практические результаты профилактического вмешательства были получены в таких исследованиях, как «Pathways», «High-5», «Know your Body» and «Healthy Start». Успех профилактических мероприятий в значительной степени был обусловлен внедрением специальных учебных программ, направленных на формирование у школьников здорового пищевого поведения и оптимизацию физической активности; семейным подходом к профилактике, предусматривающим участие и поддержку семьи в обучении своих детей здоровому образу жизни; изменениями в организации школьного питания; созданием условий в школе для повышения физической активности учащихся.

1. Возможно, что положительные изменения в частоте алиментарных нарушений и частоте потребления отдельных пищевых продуктов у мужчин 22 и 33 лет в группе профилактики явились результатом реализации на данном этапе жизни:

а) тех знаний о здоровом питании, которые были заложены в подростковом возрасте в период активного профилактического вмешательства, или б) повышенного интереса взрослых мужчин к здоровому питанию.

2. Коррекцию нерационального питания у детей и подростков и переход к сбалансированному пищевому рациону следует рассматривать как один из реальных путей профилактики алиментарно-зависимых ФР ССЗ.

3. Начинать реализацию образовательных программ по питанию с целью формирования «здоровой» модели пищевого поведения и поддержания ее в долгосрочной перспективе следует в раннем подростковом возрасте.