Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения в большинстве стран, в России эти показатели в несколько раз превышают среднеевропейские, что определяет высокую социальную значимость таких заболеваний, как сердечно-сосудистые (ССЗ), злокачественные новообразования, сахарный диабет, ряд заболеваний обмена веществ [1].
Противостоянию болезни как в острой, так и особенно в хронической стадии способствуют согласованные действия и усилия врача и пациента. Уже тысячелетие прошло с времен Авиценны (980—1037), который говорил: «Нас трое — врач, больной и болезнь. Если врач с больным не объединятся, болезнь не победить». Это высказывание актуально и в наши дни. Важно понимать, что роль больного в этом процессе не может ограничиваться простым подчинением медицинским предписаниям – пациент должен стать активным и ответственным участником терапевтического процесса, часть функций должен выполнять сам пациент, в частности меры по снижению риска заболеваний и осложнений, которые зависят от его отношения к болезни и поведенческих привычек. Только такое распределение ответственности формирует партнерство врача и пациента, повышает приверженность его к выполнению врачебных назначений и в конечном итоге способствует эффективному долговременному контролю заболеваний [2].
В последнее время многие исследователи обращают внимание на важность проблемы приверженности пациентов, изучают и анализируют факторы, влияющие на ее формирование [3—5]. Обращают внимание на то, что низкая приверженность больных особенно актуальна при ХНИЗ, в частности при ССЗ [2, 4, 5], что является главной причиной снижения эффективности лечения больных, увеличения вероятности осложнений, роста затрат на лечение.
Соответствие поведения и действий пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни определяется термином «приверженность» [3—6], которая обусловлена множеством факторов, связанных с пациентом (восприятие заболевания, авторитет врача, уровень образования, личностные и психологические особенности, уровень дохода и пр.); с врачом (профессионализм, взаимоотношение с больным, заинтересованность и пр.); с терапией (сложность или простота схем лечения, побочные действия, цена и пр.); с внешними факторами (наличие или отсутствие социальной поддержки, взаимопонимания, сочувствия и пр.) [4].
Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что партнерство врача и пациента — путь к успеху лечения и улучшению прогноза течения заболевания. Вместе с тем формирование партнерства требует со стороны врача определенных умений и знаний основ эффективного врачебного (фельдшерского) консультирования, в широком смысле которое может быть определено как профилактическое консультирование.
Концептуальная основа эффективного профилактического консультирования. Известно, что для эффективного профилактического консультирования важно знать и уметь применять общие законы процесса общения (коммуникации), так как на практике процесс общения между врачом и пациентом (передача информации, проведение диалога, беседы) менее эффективен, чем кажется. Влиять на других людей — трудная задача [9, 10]. Поэтому от того, как специалист-консультант владеет основными правилами эффективного общения, зависит и эффективность консультирования [6, 7, 11].
Профилактическое консультирование — это не только доходчивое, понятное объяснение, но и попытка повлиять на пациента, мотивировать его к изменению, оздоровлению поведения. Специальные исследования проблемы коммуникации (общения) показывают, что, слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно или неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, затем на то, как говорит, и только затем на то, что он говорит. Важно помнить, что если врач дал совет, сказал пациенту, то это еще не означает, что пациент все услышал; если даже больной услышал, нет уверенности, что он все правильно понял; если пациент все понял правильно, нет уверенности, что пациент принял понятое в качестве побудительного мотива для оздоровления привычек и выполнения рекомендаций, и даже если пациент все правильно понял и обещал выполнить рекомендацию, нет уверенности в том, что он станет ежедневно следовать советам [2, 6]. Процесс профилактического консультирования нередко может быть более эффективным при групповом методе в рамках школ здоровья, например для пациентов с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, стенокардией, факторами риска и пр., которые в последние годы все активнее внедряются в реальную практику здравоохранения [7,11].
Важным принципом эффективного профилактического консультирования является «обратная связь» — контроль процесса того, что услышано, как понято, как принимается, а также какова реакция пациента на врачебные рекомендации (согласие или несогласие).
Эффективная «обратная связь» определяется многими факторами, к основным из которых относятся:
— четкое разъяснение цели рекомендации/совета;
— умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимости);
— при объяснении исключение двусмысленности, нечеткости и специальных медицинских терминов или сложных объяснений;
— проявление эмпатии (внимание к чувствам других людей и понимание их проблем) и открытости (избегание стереотипов, осуждения и скорых суждений).
В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки — информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента.
Психологические факторы и личностные качества врача играют важную роль в эффективном профилактическом консультировании и могут как повышать его результативность, так и создавать барьер для восприятия пациентом рекомендаций [2, 6, 11].
Профилактическое консультирование направлено не только на информирование больного, но и на создание у него мотивации к выполнению советов (повышение к приверженности к выполнению врачебных назначений). Ключевым звеном для реализации концепции партнерства становится обучение больного через профилактическое индивидуальное или групповое консультирование [5—7].
Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения, методы профилактического консультирования являются важнейшими направлениями лечения заболевания и могут быть отнесены к поведенческой терапии [6].
Достижению цели профилактического консультирования содействуют принципы единства трех обязательных составляющих:
— информирование пациента о риске заболевания, факторах риска его развития и прогрессирования, методах самоконтроля, советы и рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания, о принципах и особенностях медикаментозного лечения и пр.;
— обучение пациента с применением несложных, но важных для процесса обучения основ педагогики, что требует от врача знания принципов обучения взрослых;
— мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению врачебных назначений, что требует от врача знаний некоторых принципов психологии, в частности касающихся формирования мотиваций, изменения поведения и пр.
Важное значение для эффективности профилактического консультирования и обучения имеет желание пациентов изменить привычный образ жизни и повседневные привычки и их стремление овладеть знаниями и умениями по сохранению здоровья, что определяется мотивацией [8—10].
Мотивация — это сложный процесс формирования осознанного стремления пациента получить новые навыки по снижению риска заболевания. Формирование у взрослых мотивации к сохранению здоровья подчиняется общим сложным законам [8] и обусловлено множеством факторов, взаимодействующих на нескольких уровнях: необходимо понять, что и для чего необходимо изменить, принять важность оздоровления именно для себя, желательно проверить на опыте, ощутить или убедиться на конкретном примере в действенности и важности рекомендаций [8].
Именно компоненты профилактического консультирования (информирование—обучение—мотивирование), особенно их единство в технологии консультирования, позволяют повысить его результативность в отношении формирования мотивации у пациента и в конечном итоге приверженности к выполнению врачебных назначений.
Действенность профилактического консультирования усиливает групповое обучение пациентов — создается атмосфера коллектива (микросоциума), нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из жизни и пр. Необходимо помнить, что групповое профилактическое обучение более эффективно, если подкрепляется индивидуальным консультированием [5—7].
Восприятие больным рекомендаций зависит от его представлений о жизненных ценностях, отношения к здоровью, а также от понимания своей роли в лечении и контроле риска заболеваний и стадии формирования и изменения поведения (поведенческих привычек) [9, 10]. Пациент должен понимать и принимать ответственность за состояние своего здоровья и действовать не вопреки, а вместе с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. В течение жизни под влиянием различных внутренних или внешних факторов у пациента формируются разные поведенческие модели восприятия болезни — отношения к своей болезни и действия [2, 8]. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся поведенческие и психологические модели восприятия больным заболевания, обусловленные также и психологическими особенностями формирования и изменения поведения [9, 10], что важно учитывать для определения психологических акцентов и особенностей профилактического консультирования.
Отрицание пациентом болезни. Самочувствие пациентов не нарушено, они отвергают мысли об имеющемся заболевании, врачебные рекомендации, как правило, не выполняют. Такие пациенты обычно малоинформированы о заболевании и факторах, способствующих его развитию, или информированы достаточно полно, но не желают ничего изменять в своем привычном образе жизни и режиме, опасаясь (осознанно или неосознанно) снижения качества своей жизни. Можно ожидать, что в процессе реализации новых порядков диспансеризации и профилактических медицинский осмотров, вводимых в настоящее время в практику первичной медико-санитарной помощи, высока вероятность выявления именно такой категории пациентов [12, 13].
Особенности консультирования при отрицании пациентом болезни. В отношении этой категории пациентов врачу важно уметь проявить не только профессиональную компетентность, но и искусство врачевания с умением объяснить, не навредив и не сформировав ятрогению. Важно акцентировать внимание пациента не на устрашении в отношении риска осложнений, а на необходимости устранения факторов, провоцирующих заболевание, и приема необходимого лечения, необходимо избегать запугивания, но подчеркивать позитивные «выгоды» соблюдения врачебных рекомендаций для здоровья и самочувствия. Консультирование таких пациентов потребует времени и терпения со стороны врача, так как объяснение природы заболевания и факторов риска по возможности должно быть максимально индивидуализировано для конкретного пациента. При консультировании важно концентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, вначале без глубокой детализации конкретных советов. Участие таких пациентов в групповом обучении способствует повышению формирования мотивации к оздоровлению.
Отрицание пациентом связи между образом жизни и развитием болезни. Такие пациенты считают себя больными, но отвергают причинную связь между образом своей жизни и заболеванием, ищут виновных, оценивают врачебные рекомендации как бесполезные, особенно скептически относятся к советам по оздоровлению поведенческих привычек, ищут объяснения и аргументы в пользу перекладывания ответственности за свое здоровье чаще всего на окружающих и на медиков, не желают ничего изменять в своем привычном образе жизни и режиме, не верят в эту необходимость.
Особенности консультирования при отрицании пациентом связи между образом жизни и развитием болезни. В такой ситуации важно объяснение не столько природы заболевания, сколько факторов риска заболевания, применительно к конкретному пациенту, необходимо при объяснении акцентировать внимание на устранение факторов риска, обусловленных конкретно его нездоровыми поведенческими привычками, но не осуждать и назидательно советовать. Консультирование необходимо проводить в форме беседы с активным обсуждением, не в директивной (назидательной) форме — спрашивать, обсуждать, обмениваться мнениями, уточнять отношение самого пациента к советам и действиям, избегая категоричности и строгих запретительных формулировок. Групповое обучение таких пациентов способствует формированию их приверженности к выполнению врачебных назначений.
Частичное понимание пациентом заболевания и факторов риска. Некоторые пациенты нередко создают собственное представление о заболевании, часто искаженное и отрицающее важные поведенческие факторы, негативно влияющие на течение заболевания, «выискивают» во врачебных советах уловки и объяснения, позволяющие оправдать их в собственных глазах и не принять собственной ответственности за здоровье. Такие пациенты часто сами ставят условия, преграды и ограничения в рекомендациях врача, соглашаются на лечение и самоконтроль, но частично, выбирая более удобные для себя меры и советы.
Особенности консультирования при частичном понимании пациентом заболевания и факторов риска. Таким пациентам необходимо детально объяснить природу заболевания и риск осложнений. При беседе важно постоянно контролировать реакцию и восприятие советов, обязательно необходимо использовать элементы «обратной связи». При обучении таких пациентов целесообразно применение техники демонстрации рисков с использованием таблиц и шкал суммарного риска, что может оказаться важным аргументирующим механизмом к принятию врачебных рекомендаций по оздоровлению поведенческих привычек и контролю над заболеванием, важна демонстрация и аргументация «выгод» от врачебных рекомендаций, от оздоровления поведенческих привычек.
Повышенный страх пациента перед болезнью и ее исходом. Наиболее неблагоприятно, если такие пациенты «уходят в болезнь», ставят барьеры перед советами, особенно если эти советы обращены на их собственные действия в отношении лечения, склонны перекладывать ответственность на медиков. Пациенты осознают, что больны, могут быть склонны к преувеличению потенциального риска для жизни, что может повысить вероятность депрессивных состояний, задают множество вопросов, стремятся получить больше информации о заболевании, воспринимают советы врача и особенно конкретные рекомендации, но не всегда их выполняют.
Особенности консультирования при повышенном страхе пациента перед болезнью и ее исходом. Акцент при врачебном консультировании должен ставиться как на содержании, так и на форме предоставления информации. Полезными могут быть дискуссии с другими пациентами (например, в школах здоровья), важно акцентировать внимание не столько на природе заболевания, сколько на устранении комплекса факторов риска, обусловленных нездоровыми поведенческими привычками, на «выгоде» и реалистичности здорового образа жизни. Для таких пациентов особенно важна социальная поддержка близких, семьи.
Адекватное понимание пациентом заболевания и риска его осложнений. Это наиболее оптимальная, хотя и реже встречающаяся модель восприятия пациентом своего заболевания. Пациенты объективно понимают и оценивают риск и сущность заболевания, а также необходимость собственных усилий по снижению риска и регулярности выполнения врачебных назначений. Пациенты активно сотрудничают с врачом.
Особенности консультирования при адекватном понимании пациентом заболевания и риска его осложнений. Это наиболее желательная для врача модель восприятия болезни. Следует иметь в виду, что при правильно организованном врачебном профилактическом консультировании (с учетом особенностей моделей психологического восприятия болезни) вполне реалистично постепенно сформировать у пациентов именно эту модель восприятия. Акцент при врачебном консультировании таких пациентов должен ставиться на конкретных рекомендациях и примерах, особенно если они включают обмен фактами из жизни других пациентов, что нередко может быть использовано в групповом профилактическом консультировании (школах для пациентов). Такие пациенты наиболее восприимчивы к конкретной информации о сохранении здоровья. В школах здоровья такие пациенты становятся незаменимыми помощниками врача в создании атмосферы доверия и поддержки, что крайне важно для эффективного профилактического консультирования и обучения.
Процесс оценки поведенческих моделей пациентов не простой и требует от врача навыков, времени и опыта. Однако распознавание поведенческих моделей пациента имеет значение для эффективного врачебного консультирования как при индивидуальной работе с пациентом, так и при групповом обучении.
Важно сформировать у пациента осознанное восприятие врачебных рекомендаций, чтобы сократить несоответствие между уровнем информированности о заболевании и практическим выполнением советов, выражающемся в изменении нездорового поведения и привычек.
Обеспечить эффективную реализацию этих концептуальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов в школе здоровья как форме группового профилактического консультирования [6, 7, 11], основанного на принципах эффективного обучения. Однако и при индивидуальном профилактическом консультировании необходимо владеть основами эффективного профилактического консультирования, изложенными выше.
История создания школ для пациентов с различными заболеваниями хронического течения насчитывает в нашей стране более 15 лет. Накоплены достаточно богатый опыт и доказательства результативности и клинико-экономической эффективности обучения пациентов в школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, артериальной гипертонии, бронхиальной астме, коронарной болезни сердца и др. [6, 7, 11].
Важно, что эффективное профилактическое консультирование (групповое и индивидуальное или их сочетание) обеспечивает не только повышение информированности пациентов о риске заболеваний и путях его снижения, но и формирует необходимую им социальную поддержку.
В заключение следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики ХНИЗ, и в частности ССЗ, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек и приверженности к выполнению врачебных назначений.
В настоящее время проблеме эффективного профилактического консультирования придается особое значение, технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов врачебного/фельдшерского профилактического консультирования в новые порядки диспансеризации и профилактических медицинский осмотров взрослого населения [12, 13].