Влияние длительной антигипертензивной терапии на выраженность "эффекта белого халата" у больных со стабильной артериальной гипертензией

В экономически развитых странах сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности [1—3]. Наибольший вклад в возникновение, развитие и прогноз ССЗ вносит повышенный уровень артериального давления (АД). Для оценки его уровня применяются разнообразные методики, которые условно можно разделить на клинические и амбулаторные. Клинические методы подразумевают измерение АД на приеме у врача, в клинике или в другом медицинском учреждении, амбулаторные — вне клиники (медицинского учреждения) и без участия медицинского персонала. Амбулаторные методики оценки АД по сравнению с клиническими обладают большей прогностической значимостью для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [4,5]. Вместе с тем уровень клинического АД по разным причинам может отличаться от показателей АД, полученных в амбулаторных условиях. Наиболее часто у больных артериальной гипертензией (АГ) врачи и исследователи отмечают прессорную реакцию сердечно-сосудистой системы при визите в клинику: повышение АД различной степени выраженности в ответ на измерение АД и осмотр врача, в результате чего клинические значения АД превышают амбулаторные. В последние годы разность между клиническим и амбулаторным АД [6—8] при превышении первого над вторым называют «эффектом белого халата» (ЭБХ).

В дальнейшем мы будем употреблять термин ЭБХ именно в этом значении, хотя, безусловно, метод измерения разности между клиническим и амбулаторным АД не отражает в полной мере всех нюансов повышения АД на визите у врача вследствие тревожной реакции [9].

Цель настоящего исследования — оценить воздействие длительной антигипертензивной терапии на выраженность ЭБХ, оцениваемого по трем методикам.

Анализировали базы данных 8 исследований, выполненных в ГНИЦ профилактической медицины. Все исследования были открытыми, контролируемыми, рандомизированными. Критерии включения больных в эти исследования были сходными: среднее дневное АД по данным двукратно проведенного суточного мониторирования АД (СМАД) ≥135/85 мм рт.ст.; возраст в пределах 25—80 лет; отсутствие тяжелых сопутствующих или хронических заболеваний, требующих постоянной медикаментозной терапии; период отмены препарата перед включением в исследование 1—2 нед; период монотерапии антигипертензивными препаратами в среднетерапевтических дозах 1—3 мес; использование аппаратов SpaceLabs (модели 90207 и 90217) при проведении СМАД; не менее 50 измерений при проведении СМАД; отсутствие «пробелов» более 1 ч в эффективных измерениях АД по протоколу СМАД; в день визита к врачу антигипертензивные препараты должны были приниматься в присутствии врача.

После периода отмены антигипертензивной терапии (1—2 нед) больным 2 раза проводилось СМАД. Аппарат для СМАД устанавливался в утреннее время (в 9:30—10:30). Поскольку все исследования были открытыми рандомизированными контролируемыми, то после рандомизации больной приступал к курсу активной терапии. Лечение начиналось с минимальной дозы. После 1 нед лечения при неэффективности этой терапии (среднее дневное АД — АДд — должно было снижаться, по данным СМАД, ниже 135/85 мм рт.ст.) больные переводились на лечение среднетерапевтическими дозами препаратов. Больные получали антигипертензивную терапию в течение 1—3 мес: дилтиазем (20 человек), амлодипин (18), лозартан (21), моксонидин (17), эналаприл (40), лизиноприл (55), метопролол (19), телмисартан (18). Дневной период определялся как промежуток времени между 08:00 и 22:00, ночной — 00:00 и 06:00. Если монотерапия среднетерапевтическими дозами препарата была неэффективна, то к терапии добавляли индапамид, однако данные больных, получавших комбинированную терапию, не анализировали.

Разность между клиническим и амбулаторным АД оценивали тремя методами. В качестве основы для оценки этой разности были взяты модифицированные методики, предложенные в работе [10]. Первый метод определял этот показатель как разность между максимальным измерением АД в течение 1-го часа СМАД и АДд, второй — как разность между первым измерением СМАД (клиническое АД, которое было оценено врачом на аппарате СМАД в ручном режиме) и средним АДд по данным СМАД. Третий метод определял этот показатель как разницу между средним АД за 1-й час СМАД, проведенный в клинике, и средним АДд. Положительные значения этого показателя отражают степень выраженности ЭБХ, отрицательные — степень выраженности скрытой гипертонии. Использование одного аппарата для проведения СМАД, для измерения АД на приеме у врача и для оценки АД в амбулаторных условиях дает возможность сопоставить результаты, полученные как в клинических, так и в амбулаторных условиях.

Полученные результаты статистически обрабатывались с помощью программы SAS 6.15. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Спирмена с поправкой на возраст, пол и продолжительность АГ. Показатели СМАД рассчитывались с использованием программы APBM-FIT software [11].

Анализировались данные 208 больных со стабильной мягкой и умеренной АГ (64% женщин, 36% мужчин; средний возраст — 57,2±8,8 года, средняя продолжительность заболевания — 11,2±8,3 года). Исходные показатели СМАД больных АГ представлены в табл. 1.

Длительная антигипертензивная терапия приводила к достоверному снижению как систолического, так и диастолического АД (табл. 2).

ЭБХ у больных АГ сохраняется и после длительной антигипертензивной терапии. Несмотря на то что все представленные препараты достоверно снизили систолическое и диастолическое АД (см. табл. 2), тем не менее длительная терапия препаратами (за исключением метопролола и амлодипина) не повлияла на уровень ЭБХ: до и после лечения этот уровень сохранялся на прежнем уровне.

Вместе с тем длительный прием метопролола (табл. 3)

Амбулаторные методы оценки АД обладают большей прогностической значимостью и в большей степени связаны с поражением органов-мишеней, риском развития ССЗ и их осложнений по сравнению с клинической оценкой АД на визите у врача [4, 5], однако уровни АД, полученные на визите врача и в амбулаторных условиях, могут существенно различаться. В зависимости от различий в оценке АД, полученных клиническими и амбулаторными методами, было предложено [12] выделить четыре группы пациентов: 1-я — стабильная гипертония (повышение АД при клиническом и амбулаторном измерении АД); 2-я — гипертония «белого халата» (ГБХ) (повышенное клинического и нормальное амбулаторное АД); 3-я — скрытая гипертония (нормальное клиническое и повышенное амбулаторное АД); 4-я — истинная нормотония (нормальное значение АД при клинической и амбулаторной оценке).

В последнее время исследователи все чаще оценивают ЭБХ и эффект «скрытой гипертонии» (ЭСГ), которые подразумевают любое повышение (для ЭБХ) или снижение (для ЭСГ) уровня клинического АД по сравнению с амбулаторным независимо от того, было ли нормальным клиническое АД или амбулаторное дневное АД [6—8, 13]. Подобный подход имеет ряд преимуществ: позволяет учитывать все положительные и отрицательные значения этого показателя во всем диапазоне его проявления, что увеличивает число наблюдений, так как доля скрытой гипертонии и ГБХ в общей популяции невелика (по данным ЕSC, скрытая гипертония составляет 15%) [14]. Кроме того, ЭБХ и ЭСГ более универсальны по сравнению с ГБХ и скрытой гипертонией, так как последние являются частными случаями ЭБХ и ЭСГ.

В нашем исследовании мы оценили три метода оценки воздействия антигипертензивных препаратов из всех основных групп лечения на выраженность эффекта ЭБХ: разность между первым измерением АД и АДд; разность между средним АД за 1-й час и АДд; разность между максимальным АД за 1-й час и АДд. Для оценки влияния антигипертензивной терапии на ЭБХ более информативны первые два метода. Они дают возможность оценить эффективность воздействия на ЭБХ препаратов с различными механизмами действия, целесообразно их комплексное применение.

Длительный прием метопролола приводил к достоверному уменьшению выраженности ЭБХ. Возможно, это связано с уменьшением активации симпатоадреналовой системы и, как следствие, меньшей выраженности прессорной реакции на измерение АД на визите у врача. Урежение ЧСС на фоне приема β-адреноблокаторов также свидетельствует о снижении активации симпатикоадреналовой системы. Кроме того, длительный прием β-адреноблокаторов без собственной симпатомиметической активности может способствовать появлению у больных скрытой гипертонии.

Редукция ЭБХ на фоне длительного приема амлодипина не связана с воздействием препарата на симпатикоадреналовую систему и урежением ЧСС. Механизм его эффективности в отношении ЭБХ лежит в равномерной вазодилатации в течение всего времени визита к врачу, которая сопровождается учащением ЧСС.

1. Длительный прием метопролола и амлодипина достоверно уменьшал выраженность ЭБХ.

2. Для оценки воздействия на ЭБХ антигипертензивных препаратов с различными механизмами действия целесообразно применять разные методы оценки ЭБХ (по данным результатов СМАД): разность между первым измерением АД и АДд; разность между средним АД за 1-й час и АДд.