Эпидемиология сформировалась как наука, изучающая закономерности возникновения, распространения, профилактики и лечения инфекционных заболеваний, поскольку их распространение часто принимало характер эпидемий. Исторически состояние здоровья в обществе определяется его социально-экономическим развитием. Для большинства стран мира XX век стал переломным в плане увеличения продолжительности жизни, поэтому индустриализация развитых стран сопровождалась изменением структуры смертности, и инфекционные заболевания перестали играть решающую роль. Начиная с 60-х годов прошлого века на первое место вышли так называемые болезни цивилизации: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкопатология, сахарный диабет, хронические заболевания легких, которые объединены общими детерминантами образа жизни — диетой, курением, физической активностью. Широкое распространение ССЗ во всем мире заставило говорить об «эпидемии ССЗ» начиная со второй половины XX века. В настоящее время ситуация существенно не изменилась: ССЗ, более ²/₃ которых составляют ишемическая болезнь сердца (ИБС), мозговой инсульт (МИ) и заболевания периферических артерий, обусловленные атеросклерозом, остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от ССЗ умирают более 16 млн человек. Более того, распространенность ССЗ увеличивается в связи со старением населения, изменением образа жизни и все больше захватывает развивающиеся страны. К 2020 г. число смертей от ССЗ достигнет во всем мире приблизительно 25 млн в год, и почти половина из них придется на ИБС. Таким образом, потребность в популяционном подходе при изучении неинфекционных заболеваний очевидна.

Сердечно-сосудистая эпидемиология имеет богатую историю, началом которой можно считать Фремингемское исследование (Framingham Heart Study, 1948), которое сыграло важную роль в формировании понятий о факторах риска. Результаты именно этого исследования выявили роль артериальной гипертонии (АГ) и дислипидемии в качестве факторов риска развития ИБС и инсульта [1].

Таким образом, понятие о факторах риска, введенное в практику научных исследований в начале 50-х годов прошлого века, в настоящее время является общепринятым в практике врача.

Эпидемиологические данные вызывают интерес в различных сообществах, включая медицинское, у представителей фармацевтических компаний, организаторов здравоохранения и политических деятелей. Являясь количественной дисциплиной, эпидемиология позволяет определить размер проблемы, стоящей перед обществом или здравоохранением (распространенность заболевания); оценить размер опасности (риск и прогноз), а также продемонстрировать возможности влияния на заболевание (профилактика и лечение).

Эпидемиологические исследования должны быть неотъемлемой частью общественного здравоохранения и реализовываться в четыре этапа [2]. Первый этап — определение текущей ситуации — включает оценку потребности и определение приоритетов. Только описательные эпидемиологические исследования могут дать истинную картину потребности системы общественного здравоохранения в тех или иных вмешательствах. Например, как определить истинную потребность во вмешательствах, направленных на лечение АГ? По данным официальной статистики, АГ страдают около 10% взрослой популяции России, в то время как истинная распространенность АГ, по данным эпидемиологического мониторинга, является достаточно стабильным показателем и составляет около 40% взрослого населения [3]. Следовательно, при проведении каких-либо общественных кампаний, направленных на выявление АГ, можно прогнозировать увеличение нагрузки на общественное здравоохранения в отношении лечения пациентов с АГ. Оценка потребности позволяет устанавливать приоритеты, т.е. наиболее значимые на данный момент проблемы со здоровьем населения, для решения которых целесообразно выделить ресурсы. Приоритеты определяются на основании совокупности параметров, оцениваемых в рамках эпидемиологических исследований: распространенности проблемы, ее социальной значимости, риска развития осложнений, экономического ущерба, ассоциированного с данным заболеванием и фактором риска и др. При обосновании приоритетов для лиц, принимающих решение в системе здравоохранения, очень часто важна демонстрация текущего экономического ущерба заболевания/фактора риска в сопоставлении с необходимыми инвестициями в программу/вмешательство, направленное на его коррекцию.

Второй этап — разработка программ/планов/вмешательств включает формулирование целей и задач, создание модели функционирования программы с прогнозированием исходов и разработку плана оценки программы. Цели и задачи любой программы/плана общественного здравоохранения должны быть следствием оценки потребности и выбора приоритетов по результатам эпидемиологических исследований. Сопоставление данных эпидемиологических исследований, текущей ситуации и выполненных ранее проспективных исследований позволяет создать модель функционирования программы с четкими временны`ми характеристиками, распределением ресурсов и прогнозом эффективности программы. На основании модели функционирования программы строится план оценки программы, оптимальным вариантом которой является эпидемиологический мониторинг, позволяющий оценивать влияние вмешательств на популяцию в целом, своевременно выявлять соответствие реальных изменений запланированным и вносить коррективы в программу. Оценка любой программы должна включать экономические параметры: от точного определения затрачиваемых ресурсов до оценки экономической эффективности программ/вмешательств по рекомендуемым методам «затраты—полезность», «анализ влияния на бюджет» и др.

Третий этап — внедрение включает оценку качества; на данном этапе эпидемиологический мониторинг при включении в него определенных параметров (охват новым вмешательством целевой аудитории и др.) является оптимальным инструментом контроля качества внедряемых программ общественного здравоохранения.

Четвертый, заключительный, этап — оценка — включает анализ процессов и исходов. Эпидемиологический мониторинг позволяет в реальном времени оценивать краткосрочные исходы и на их основании долгосрочные (например, по динамике факторов риска прогнозировать возможное снижение смертности в отдаленном периоде у лиц среднего и молодого возраста). При наличии постоянно действующей системы эпидемиологического мониторинга становится возможным отслеживать и среднесрочные, и долгосрочные исходы программ общественного здравоохранения.

Основное достижение эпидемиологии за последние 60 лет — это предложение многофакторной теории развития ССЗ и применение многофакторной модели оценки риска. Развитие эпидемиологических технологий привело к использованию новой парадигмы: от факторов риска к оценке суммарного риска ССЗ. Именно в эпидемиологических исследованиях было впервые показано, что от 70 до 90% смертности населения может объясняться распространением факторов риска неинфекционных заболеваний, в которых сердечно-сосудистые болезни занимают ведущее место [4, 5].

На практике у пациентов часто выявляются 2—3 фактора риска или более одновременно, большинство из которых взаимосвязаны, поэтому, оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у пациента основные факторы риска и их вклад в формирование суммарного показателя. В настоящее время оценка суммарного риска — необходимое условие надежного определения вероятности развития сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет у лиц без клинических манифестаций сердечно-сосудистой патологии. При этом измеряется индивидуальный профиль факторов риска и сопутствующих сердечно-сосудистых состояний для определения необходимости, тактики и интенсивности клинического вмешательства. Врачи используют профиль риска для оценки суммарного риска, чтобы выявлять тех, кому необходимо вмешательство.

Для оценки суммарного риска развития ССЗ было разработано множество различных моделей. Фремингемское исследование было первым проспективным эпидемиологическим исследованием, в котором были получены данные для оценки влияния факторов риска на развитие фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий [6]. Первыми оценку суммарного риска на основе Фремингемской шкалы использовала группа экспертов из Новой Зеландии для выбора пациентов, нуждающихся в антигипертензивном лечении [7]. Авторы сочли возможным сделать заключение о том, что использование этой шкалы дает результаты, соответствующие реальным в данном регионе. В то же время сами авторы Фремингемской шкалы риска предупреждали, что результаты необходимо с осторожностью экстраполировать на другие популяции. Европейские авторы [8—11] показали, что при использовании данных Фремингемской шкалы риска в европейском регионе наблюдаемый абсолютный риск часто существенно ниже, чем предсказанный, т.е. происходит завышение реального абсолютного риска. Использование Фремингемской шкалы в британской когорте привело к завышению абсолютного риска коронарной смерти на 47% и суммарного показателя фатальных и нефатальных коронарных событий на 57% [12].

В 2003 г. группа экспертов Европейского и других сообществ кардиологов представила шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанную на основе данных европейских исследований, причем были созданы варианты для стран с низким и высоким уровнем смертности от ССЗ [13]. Эта шкала постоянно обновляется с учетом новых научных данных. В то же время оценка суммарного риска с помощью базы данных SCORE может и должна быть адаптирована в зависимости от национальных условий, ресурсов и приоритетов, так как она учитывает гетерогенность ССЗ и смертности в различных европейских популяциях. Данную шкалу следует рассматривать как базу, на основании которой будут сделаны все необходимые адаптации для лучшего учета местных экономических, социальных и медицинских условий. В нашей стране были разработаны таблицы риска на основе результатов проспективных когорт российского населения [14]. Однако данные когорты были обследованы в основном до 90-х годов прошлого века и в них входили жители Москвы и Санкт-Петербурга. Существует настоятельная потребность в проведения новых эпидемиологических исследований для населения, проживающего уже в новых условиях. Кроме того, необходимо расширить панель показателей, влияющих на смертность, как это было сделано в других странах (например, PROCAM, Reynolds Risk Score) [15, 16].

В последние годы активно изучаются генетические факторы и маркеры риска развития мультифакториальных заболеваний, таких как ИБС, гипертоническая болезнь и т.д. Одним из наиболее перспективных современных методов изучения сложных признаков является метод полногеномного анализа ассоциаций (GWAS — Genome Wide Association Studies) — проведение генотипирования и тестирования ассоциации с заболеванием сотен тысяч или миллионов однонуклеотидных полиморфизмов, определенных с помощью ДНК-чипов или полногеномного секвенирования [17].

В настоящее время наметилась тенденция к секвенированию областей генома, содержащих только кодирующие участки генов — экзоны. Данный подход еще более удешевляет исследования и позволяет упростить биоинформатику. Секвенирование экзомов (экзом-совокупность всех экзонов у одного организма) человека в настоящее время — это современный инструмент как эпидемиологических исследований, так и индивидуального обследования пациента. Полноэкзомное секвенирование имеет значительные преимущества перед ДНК-чипами и в настоящее время вытесняет технологию микрочипов из клинико-эпидемиологических исследований, а применение микрочипов для оценки индивидуального риска вообще невозможно. Во-первых, подавляющее большинство SNP, детектируемых с помощью чипов, располагаются в некодирующих областях хромосом — интронах — и непосредственно не связаны с развитием тех или иных заболеваний, а только сцеплены с другими неизвестными мутациями, т.е. только обозначают область интересов в геноме. Во-вторых, ДНК-чип позволяет выявить только ранее уже описанные изменения. В-третьих, ДНК-чип позволяет определять только частые замены (встречающиеся в популяции с частотой более 1%). Полноэкзомное секвенирование, напротив, позволяет определять не только частые, но и редкие замены, в том числе уникальные, при этом расположенные в кодирующих функциональные белки регионах хромосом — экзонах. Показано, что 80—90% всех болезнетворных мутаций расположены в кодирующих областях генома человека. Так, с помощью полноэкзомного секвенирования, исследуя 1% генома, можно выделить почти 90% болезнетворных мутаций. Примером применения данной технологии в эпидемиологических исследованиях может служить проект NHLBI Grand Opportunity Exome Sequencing Project (ESP), направленный на выявление новых факторов и механизмов развития социально значимых заболеваний (ИБС, АГ, атеросклероз, астма, первичная легочная гипертензия, муковисцидоз), который осуществляется Национальным институтом сердца, легких и крови (The National Heart, Lung, and Blood Institute) совместно с Broad Institute и рядом университетских центров США.

В данном исследовании планируется секвенирование экзомов 200 000 пациентов, наблюдающихся в таких проспективных эпидемиологических исследованиях, как Framingham Heart Study, Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), Cardiovascular Health Study (CHS), Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) [18].

Эпидемиология часто кажется клиницистам второстепенной дисциплиной, поскольку они привыкли думать о конкретном больном и его проблемах. Однако есть весьма важные вопросы, ответить на которые можно только при изучении групп больных или популяций: например, почему в настоящее время мы наблюдаем высокую распространенность артериальной гипертонии? Как часто необходимо проводить профилактические осмотры здоровому человеку, чтобы выявить ранние признаки заболеваний, и какие виды обследований необходимо включить в эти осмотры? Ответы на эти и другие вопросы можно получить, только изучая большие группы индивидов или целые популяции.

В России в 2012 г. по инициативе и при поддержке Минздрава стартовало многоцентровое эпидемиологическое исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации (ЭССЕ-РФ»). Исследование ЭССЕ-РФ выполняется по эгидой ГНИЦ профилактической медицины, Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова и Российского кардиологического научно-производственного комплекса. Исследование проводится на основе представительной выборки в 12 субъектах Российской Федерации, отражающих различные регионы в соответствии с их географическим положением, демографическими характеристиками и климатоэкологическими особенностями [19]. Планируемое исследование является одномоментным, с проспективным наблюдением за смертностью обследуемых когорт. Регионы, в которых предлагается проведение исследования: Владивосток (ДВФО), Вологда (СЗФО), Воронеж (ЦФО), Иваново (ЦФО), Красноярск (СФО), Оренбург (ПФО), Самара (ПФО), Волгоград (ЮФО), Санкт-Петербург (СЗФО), Республика Северная Осетия — Алания (СКФО), Томск (СФО), Тюмень (УФО). Пять регионов, в которых будет проводиться углубленное обследование: Владикавказ (Республика Северная Осетия—Алания), Иваново, Санкт-Петербург, Томск, Тюмень.

Основной целью исследования является изучение распространенности ССЗ и их факторов риска в различных городах России и разработка модели профиля риска ССЗ для населения на основе традиционных факторов, а также оценка вклада традиционных и «новых» факторов сердечно-сосудистого риска в смертность населения. Впервые в России в рамках крупного эпидемиологического исследования будут изучены параметры, позволяющие оценить не только социальное, но и экономическое бремя хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска. Оценка экономического бремени будет включать определение затрат ресурсов системы здравоохранения, ассоциированных с хроническими неинфекционными заболеваниями/факторами риска, что в дальнейшем позволит определить не только направления инвестирования, но и объемы вложения средств, направленных на снижение бремени хронических неинфекционных заболеваний. Во всем мире показано, что дополнительная нагрузка на систему здравоохранения возникает уже на уровне факторов риска и частота обращений за медицинской помощью увеличивается еще до развития клинических форм заболеваний [20, 21].

Информация о проведении такого исследования вызвала большой интерес в других регионах, которые выразили желание присоединиться к нему.

Государственная политика Российской Федерации в сфере здравоохранения и здоровья нации нацелена на профилактику и снижение уровня социально опасных заболеваний. В основных направлениях демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. решение задачи по сокращению уровня смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего лиц трудоспособного возраста, включает создание комплексной системы профилактики факторов риска, ранней диагностики с применением передовых технологий и внедрением образовательных программ, направленных на предупреждение развития этих заболеваний. Именно этим обусловлена возрастная структура населения в нашем исследовании (25—64 года).

Однако цель столь масштабного проекта не будет достигнута, если исследование останется одномоментным и не будет иметь продолжения. Исследование должно стать первым этапом на пути формирования постоянно действующей всероссийской системы мониторинга факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Эксперты ВОЗ отмечают «приоритетность программ по профилактике, контролю и мониторингу распространения неинфекционных заболеваний». «Система мониторинга предполагает непрерывность сбора данных, что позволяет совершенствовать процесс принятия стратегических решений, разрабатывать программы действий в области общественного здравоохранения и пропаганды здорового образа жизни» [22]. Более того, такая система должна стать неотъемлемой частью государственной системы здравоохранения, что позволит обеспечить принятие правильных и наиболее оптимальных стратегических решений.

Создание комплексной системы мониторинга даст возможность выявлять показатели, влияющие на заболеваемость и смертность от ССЗ и других неинфекционных заболеваний, динамика которых отражает деятельность органов управления здравоохранением всех уровней. Кроме того, такая система позволит оценивать в динамике потребности и приоритеты системы здравоохранения, оценивать эффективность проводимых мероприятий и программ, целесообразность использования ресурсов и другие параметры.

Важно отметить, что для получения достоверных результатов необходимо осуществление следующих принципов мониторинга [22]:

— определение и описание основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний с использованием рекомендованных ВОЗ дефиниций;

— координированный подход к сбору и анализу информации по факторам риска, основанный на научных подходах и достаточно гибкий для того, чтобы его можно было адаптировать к конкретной ситуации в стране и регионе;

— наличие материалов и инструментов, в том числе возможностей обучения, для оказания поддержки в проведении мониторинга;

— наличие эффективных коммуникационных стратегий, которые обеспечивали бы доведение получаемой информации до руководителей, ответственных за выработку стратегических решений и разработку программ, политиков, потенциальных источников финансирования и широкой общественности;

— использование новейших технологий для обмена данными как на национальном, так и международном уровнях, чтобы обеспечить возможность сравнивать ситуации в разных странах мира.

На Первой глобальной конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям (Москва, 28—29 апреля 2011 г.) председатель правительства РФ В.В. Путин отметил, что: «Для России охрана здоровья граждан была и остается важнейшим приоритетом. В вопросах профилактики, формирования приверженности к здоровому образу жизни мы продолжаем развивать традиции, заложенные нашими выдающимися соотечественниками, такими как Боткин и другие. Даже во время мирового финансового кризиса мы последовательно увеличивали финансирование здравоохранения. И, безусловно, одна из главных задач программ модернизации здравоохранения — снижение заболеваемости и смертности, в том числе от неинфекционных заболеваний, благодаря более эффективной диагностике, применению передовых методик и технологий лечения».