Лечение артериальной гипертензии у лиц, подвергшихся радиа­ционному облучению: моно- или комбинированная терапия?

Артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране. Стандартизованная по возрасту распространенность АГ среди взрослого населения, обследованного в 2008 г., составила 40,8%. За последние два десятилетия распространенность АГ в России практически не изменилась. Отмечаются лишь колебания этого показателя среди мужского и женского населения [1].

Адекватный контроль АД у больных АГ имеет большое медицинское и социальное значение, так как неконтролируемая АГ приводит к развитию тяжелых осложнений, ведущих к инвалидизации и смертности, что наносит существенный экономический ущерб обществу.

Мужчины, подвергшиеся радиационному облучению во время ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (возраст 46,3±0,28 года), по сравнению с мужчинами неорганизованной популяции (возраст 49,7±0,42 года) достоверно чаще страдают АГ (64,9 и 54,7% соответственно, р<0,01) [2]. Возможно, это обусловлено наличием у мужчин-ликвидаторов наряду с АГ разнообразной психосоматической патологии и психологическими особенностями, проявляющимися распространенными депрессивными и астеническими расстройствами [3—5].

В последние годы при лечении АГ все чаще используется комбинированная терапия, которая имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных препаратов и взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений [1].

Цель данной работы — изучение эффективности моно- и комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) у лиц, подвергшихся радиационному облучению.

В исследовании участвовал 81 пациент — ликвидатор последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Критерии включения: мужчины в возрасте от 37 до 70 лет; наличие гипертонической болезни I—II степени (мягкой и умеренной АГ); уровень систолического АД (САД) >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст. на двух последовательных визитах; отсутствие АГТ, нерегулярная АГТ или АГТ в неадекватных дозах по крайней мере в течение 4 нед до включения в исследование; регулярная АГТ (регулярный прием не более одного препарата любой группы); наличие информированного письменного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: тяжелая АГ (САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст.); вторичные АГ любой этиологии; осложнения АГ и тяжелая сопутствующая патология (ИБС, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда или инсульт любой давности, сахарный диабет 1-го типа, декомпенсированный сахарный диабет 2-го типа, гемодинамически значимые пороки сердца, нарушения ритма сердца, требующие постоянного приема антиаритмических препаратов, нарушения функции печени и почек), а также регулярная комбинированная АГТ и резистентность к терапии диуретиками и ингибиторами АПФ (по данным анамнеза).

АГТ считалась эффективной при достижении целевого уровня АД (АД ниже 140/90 мм рт.ст.).

Перед началом исследования (за 7—9 дней) проводили клинический осмотр, трижды измеряли АД и определяли ЧСС за 1 мин, выполняли антропометрическое исследование (рост, масса тела, окружность талии, бедер), проверяли соответствие данных пациента критериям включения.

Проведенное исследование было открытым, сравнительным, рандомизированным в двух параллельных группах пациентов и состояло из 1 нед вводного периода и 12 мес активного лечения/наблюдения. В качестве базового препарата АГТ в основной группе назначался ингибитор АПФ спираприл (квадроприл, «Плива-АВД»). Квадроприл является карбоксилсодержащим препаратом (пролекарство) с длительным периодом полувыведения (около 40 ч), элиминирующим преимущественно печеночным путем, что дает возможность безопасно применять его у больных с почечной недостаточностью. Препарат применяется однократно в дозе 3—6 мг/сут, обеспечивая 24-часовой контроль уровня АД [6, 7].

Перевод пациентов на комбинированную АГТ в соответствии с протоколом исследования осуществлялся следующим образом: на любом визите, если не был достигнут целевой уровень АД, добавляли гипотиазид с титрованием дозы от 12,5 до 25 мг/сут, затем при необходимости — атенолол с титрованием дозы от 12,5 до 100 мг/сут. В контрольной группе АГТ и ее коррекцию проводил врач поликлиники.

В ходе исследования пациенты основной и контрольной группы совершали 8 и 6 визитов соответственно (в исходном периоде, рандомизация, 2 нед, 1 мес лечения для основной группы; 3, 6, 9, 12 мес лечения для обеих групп). На каждом визите определяли уровни АД, ЧСС, массу тела; проводили выдачу и учет препарата в основной группе, а также выявляли неблагоприятные и побочные явления; ЭКГ регистрировали при рандомизации, через 6 и 12 мес наблюдения.

АД измеряли ртутным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха 3 раза с интервалом 2 мин, с точностью до 2 мм рт.ст. САД и ДАД регистрировали по определению первого и пятого тонов Короткова соответственно. Учитывали среднее значение трех измерений. ЧСС определяли между вторым и третьим измерениями АД.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты представлены в виде среднего значения (М)±ошибки среднего (m). Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для попарного сравнения групп, статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Исследование завершили 57 пациентов (28 — в основной и 29 — в контрольной группе). Следует отметить, что пациенты в основной и контрольной группах исходно не имели достоверных различий по основным клиническим характеристикам (табл. 1).

В контрольной группе отмечалось достоверное снижение САД только через 12 мес наблюдения с 144,59±1,53 до 136,24±2,1 мм рт.ст. (р<0,01), изменения ДАД и ЧСС в течение исследования были недостоверными.

При сравнительном анализе динамики АД в основной группе снижение САД (рис. 1)

В основной группе к окончанию исследования антигипертензивный эффект был достигнут у 22 (78,6%) пациентов, в контрольной группе — лишь у 11 (38%) (p<0,01).

В основной группе через 3 мес лечения на монотерапии находились 7 (25%) больных, на комбинированной терапии из 2 препаратов — 8 (29%), из 3 препаратов — 13 (46%). К 12 мес лечения на монотерапии находились 6 (21,4%) пациентов, комбинацию из 2 препаратов принимали 8 (28,6%), из 3 препаратов — 14 (50%).

В контрольной группе отмечена тенденция к увеличению числа пациентов, получающих АГТ. Если исходно регулярную АГТ получали 8 (27,6%) пациентов, то к концу наблюдения — уже 19 (65,5%). При этом монотерапию получали 14 (48,3%), комбинацию из 2 препаратов — 4 (13,7%) пациента, из 3 препаратов — 1 (3,5%) пациент.

В качестве АГТ использовали 4 группы препаратов: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и диуретики.

В основной группе побочные эффекты наблюдались у 19 (45,2%) больных (табл. 2).

В контрольной группе побочные эффекты наблюдались у 11 (28,2%) больных (табл. 2). Из исследования выбыли 10 (25,6%) больных, из них 9 — отказались от участия, 1 пациент выбыл вследствие серьезного нежелательного явления — транзиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне.

Данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о высокой эффективности длительной контролируемой АГТ у мужчин-ликвидаторов. У 78,6% наблюдаемых больных получен антигипертензивный эффект, что достоверно выше, чем в контрольной группе (38%). В то же время в контрольной группе за период наблюдения также увеличилась доля пациентов, регулярно принимавших антигипертензивные препараты. Это свидетельствует об эффективности проводимых в исследовании мероприятий: регулярное наблюдение и врачебный контроль за состоянием пациента улучшает результат.

Мужчины-ликвидаторы отличаются от мужчин неорганизованной популяции большей отягощенностью факторами риска (ФР) развития атеросклероза, наличием комбинаций из 3 и более факторов риска, высоким уровнем психосоциального стресса и большей распространенностью психосоматических заболеваний [2, 8]. При лечении ликвидаторов для достижения целевых уровней АД требуется более мощная АГТ. В нашем исследовании мужчины из основной группы в 50% случаев получали комбинированную АГТ из 3 препаратов, в 28,6% — из 2 препаратов и только 21,4% больных ограничились монотерапией спираприлом. Небольшой процент эффективности монотерапии по сравнению с данными других исследований [9, 10] свидетельствует о более отягощенном состоянии больных. Сложность данной категории пациентов подтверждается и большим количеством выраженных побочных эффектов вследствие терапии в основной группе (45,2%) по сравнению с данными других исследований [9]. Этот факт можно объяснить двумя причинами: необходимостью перевода большинства (78,6%) больных на комбинированную терапию для достижения необходимого эффекта, психологическими особенностями мужчин-ликвидаторов, в частности заниженной самооценкой здоровья, депрессивными и невротическими особенностями.

1. У мужчин — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих АГ, в результате годовой контролируемой антигипертензивной терапии (основная группа) было достигнуто достоверное (р<0,05 и р<0,001 соответственно) снижение уровней систолического и диастолического АД по сравнению с ликвидаторами, получавшими лечение в условиях поликлиники (контрольная группа).

2. В результате лечения в основной группе антигипертензивный эффект был получен у 78,6% пациентов, в контрольной — у 38%.

3. Для достижения целевых уровней АД у мужчин-ликвидаторов в большинстве случаев необходима комбинированная АГТ.