В борьбе с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), занимающими лидирующие позиции по заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, нередко экономически активного возраста, специалистами признана ведущая роль модификации образа жизни [1—3].

Достижение этой цели невозможно без обучения пациентов. В нашей стране накоплен обширный опыт обучения пациентов, в том числе и с ССЗ. Технологии обучения постоянно совершенствуются [4—8]. Несмотря на степень практической ценности подходов, направленных на модификацию образа жизни пациентов с ССЗ, вопросы, касающиеся системного воздействия на факторы риска, далеки от окончательного разрешения. Существующие технологии модификации образа жизни, в частности, не предусматривают широкого использования ряда ресурсов не только системы здравоохранения в целом, но и ближайшего окружения пациента — семьи. Между тем возможность использования таких ресурсов при определенных условиях может быть достигнута.

Важность таких мероприятий, как организация школ здоровья по основным факторам риска, отмечена в разделе 4.1 «Формирование здорового образа жизни» Проекта Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. [9]. Безусловно, лечебно-профилактические мероприятия требуют соответствующего финансирования. В условиях перехода многих ЛПУ на новые экономические принципы хозяйствования можно полагать, что у них существенно расширится спектр возможностей для внедрения в практику новых образовательных технологий за счет появления альтернативных источников финансирования [10].

Цель исследования — оценить динамику физического здоровья под влиянием совместного обучения в инновационной школе для пациентов с факторами риска (ФР) развития ССЗ и медицински активных членов их семей.

Исследование проводилось с информированного согласия пациентов и членов их семей в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2000). Работа выполнялась на базе поликлинического отделения «МУЗ Корочанская ЦРБ» Белгородской области. На первом этапе (2007—2008) разрабатывалась инновационная программа диспансерного наблюдения (ИПДН), в том числе организационно-методические основы инновационной образовательной программы (ИОП). На втором этапе, продолжавшемся в течение 2 лет (2008—2010), осуществлена практическая реализация ИОП и оценка ее результатов. ИПДН включала три блока мероприятий, реализованных по соответствующему алгоритму (рис. 1).

На первом этапе ИПДН осуществлялась полипараметрическая оценка здоровья пациента с учетом медико-социального анамнеза его семьи [11, 12], на втором этапе — мероприятия по модификации образа жизни и медикаментозная терапия в соответствии со стандартами [13—17].

Концепция полипараметрической оценки здоровья пациентов базировалась на определении здоровья, данном ВОЗ (1946)^[1]. Суть ее заключается в одновременной регистрации ряда физиологических, психических и социальных параметров, позволяющей после соответствующей обработки комплексно оценивать уровень здоровья и ФР и определять проблемные зоны. В основу метода положена интеграция признаков, определяющих функционирование пациента, которые были сгруппированы в три основных кластера: первый — индикаторы физического, второй — психического, третий — социального здоровья. Каждый кластер индикаторов состоял из подгрупп. В каждую подгруппу входили те или иные признаки пациента, характеризующие его по отдельным сферам жизнедеятельности. Для получения возможности математической оценки полученных параметрических и нечисловых данных степень выраженности каждого индикатора измерялась в условных единицах — баллах. Сбор необходимой информации осуществлялся путем клинического осмотра, медико-социального опроса и контент-анализа, как в условиях поликлиники, так и во время подворных обходов.

Кластер физического здоровья оценивался по результатам традиционной диспансеризации и определения биологического возраста пациента [18]. Числовое выражение I группы диспансерного наблюдения признавалось равным 10 баллам, II группы — 6 баллам, III группы — 2 баллам. Соответствие биологического возраста календарному оценивалось в 10 баллов, превышение биологического возраста над календарным — в 2 балла. Интегративный индекс физического здоровья вычислялся путем получения средней арифметической из суммы индексов биологического возраста и группы диспансерного наблюдения.

Визуализация результатов полипараметрической оценки здоровья пациента достигалась путем построения лепестковой диаграммы, отражающей как относительно благополучные сферы жизнедеятельности, так и проблемные. Диаграммы позволяли облегчить сравнительный анализ здоровья пациентов по всем кластерам — физическому, психологическому и социальному, а также группировку индивидуумов по различным признакам. Для мониторирования здоровья пациентов, проживающих на территории, обслуживаемой врачом-терапевтом, был создан реестр с использованием программы Microsoft Excel. Оценка результатов изучения физического здоровья каждого пациента осуществлялась путем их сравнения с «идеальным физическим здоровьем», индекс которого равнялся 10 баллам. Одновременно изучались индексы психического и социального здоровья, а также качество жизни пациентов с помощью методики SF-36.

Диагностика ФР осуществлялась в соответствии с «Рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (МС), второй пересмотр, 2009» [19]. Путем случайной выборки в соответствии с критериями включения были отобраны 98 пациентов с ФР ССЗ, состоящие под наблюдением участкового врача-терапевта и распределенные на две группы — основную и контрольную, сходные по полу, возрасту, ФР. В основную группу вошли 49 человек (22 мужчины, 27 женщин; средний возраст 37,8±1,45 года), у которых программа контроля над ФР базировалась на результатах полипараметрической оценки и обучении в инновационной школе для пациентов и членов их семей (далее — Школа), в контрольную — 48 (23 мужчины, 25 женщин; средний возраст 38,3±1,44 года) с ФР, у которых аналогичная программа строилась на основании традиционных методов диспансерного наблюдения.

Критериями включения пациентов в группы являлись: работоспособный возраст; наличие основного диагностического критерия метаболического синдрома — абдоминального ожирения; наличие не менее одного дополнительного критерия диагностики метаболического синдрома; отсутствие гипертонической болезни III стадии, любых форм ИБС, хронической сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни.

Исследование осуществлялось дважды, в начале и в конце реализации ИПДН, которая продолжалась в течение 2 лет. В течение всего периода наблюдения пациентам предлагалось регулярно принимать лекарственные препараты, предусмотренные соответствующими стандартами оказания медицинской помощи.

Реализация ИОП осуществлялась в Школе. Суть инноваций в Школе заключалась в расширении круга обучаемых за счет вовлечения в образовательную среду не только самих пациентов, но и медицински активных членов их семей (МАЧС); использование принципов андрагогики; персонификация образовательного процесса.

Под понятие МАЧС попадали лица, обладавшие наиболее высокими показателями по следующим характеристикам: авторитет среди членов семьи, навыки ведения домашнего хозяйства, мотивация к оказанию помощи близким, наличие основных медицинских знаний и готовность к дальнейшему их приобретению, комплаентность. Все эти особенности послужили основанием для того, чтобы отнести их к категории лиц из ближайшего окружения пациентов, обладающих определенным потенциалом, который может быть использован, наряду с потенциалом персонала медицинского учреждения, в процессе организации контроля над ФР ССЗ.

МАЧС определялись на основании мнения самих пациентов, которое получали в процессе медико-социального опроса. С этой целью в оригинальный опросник для полипараметрической оценки здоровья были включены 6 соответствующих вопросов. Кроме того, в качестве необходимого условия успешного обучения выступало наличие доверительных отношений между членами семьи в новых для них ролях. В качестве МАЧС в семьях пациентов-мужчин чаще всего (83%) выступали супруги, а в семьях пациентов-женщин — матери, сестры или дочери (91%).

В связи с тем что субъектом обучения в Школе являлся взрослый человек, учебный процесс строился в соответствии с андрагогическими принципами обучения [20].

В процессе создания Школы решались следующие задачи: формирование преподавательского состава, создание материально-технической базы, разработка организационно-методической и учебно-методической документации. При формировании группы преподавателей в нее были включены следующие специалисты: врач-терапевт участковый (координатор проекта), декан факультета высшего сестринского образования (консультант по образовательной технологии), врач-нарколог, врач ЛФК, врач-психотерапевт, работник службы социальной защиты населения района, медицинская сестра участкового врача-терапевта.

Следующим этапом организации Школы стало создание материально-технической базы. В поликлиническом отделении Корочанской ЦРБ был организован кабинет, оснащенный учебной мебелью, современным компьютерным обучающим комплексом и наглядными пособиями. Кроме того, образовательная программа предполагала занятия ЛФК в существующем специализированном кабинете поликлинического отделения.

Организационно-методическая и учебно-методическая документация Школы включала учебную программу, учебный план, списки слушателей. Эта документация составлялась врачом-терапевтом — координатором проекта — на основании предложенных врачами-специалистами разделов и блоков.

Персонификация образовательного процесса достигалась путем формирования малых (3—5 человек) групп пациентов в парах с МАЧС со сходными проблемами в тех или иных кластерах здоровья, выявленными с помощью полипараметрической оценки. Таким образом, в качестве второго обязательного условия рассматривалась адаптация образовательной программы к особенностям пациентов. В соответствии с принципами андрагогики для обеспечения обратной связи построение образовательной программы осуществлялось с учетом мнения пациентов и их мотивации [21].

Образовательная программа предусматривала три блока. Два первых блока — вариативные: блок занятий, направленных на решение приоритетных проблем пациента (около 60% учебного времени, 21 ч), и блок занятий для решения проблем второго плана (около 30%, объем — 11 ч). Третий блок — инвариативный, содержащий унифицированную информацию для расширения кругозора пациентов преимущественно в части социально-экономических знаний (около 10%, 4 ч). В целом учебная программа Школы была рассчитана на 36 академических часов и реализовывалась, как правило, в осеннее-зимний период.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета статистических программ Statistica 5.5A для Windows. Достоверными считались различия при р<0,05.

За время наблюдения отмечена более или менее выраженная динамика во всех трех кластерах здоровья и качества жизни пациентов с ФР ССЗ в обеих группах.

В начале наблюдения более чем ²/₃ (77,5%) пациентов как основной, так и контрольной (77%) групп были отнесены к III группе диспансерного наблюдения, и лишь небольшая доля — ко II группе. На завершающем этапе программы ИПДН число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в III и II группах, сократилось. В конце периода наблюдения к III группе относился уже 21 (43%) пациент основной группы и 32 (67%) контрольной группы, ко II группе — 16 (33%) пациентов основной и 13 (27%) контрольной группы. В I группу вошли 12 (24%) пациентов основной и 3 (6%) из контрольной группы. Таким образом, индекс физического здоровья, основанный на группе диспансерного наблюдения, в основной группе достоверно увеличился с 2,9±0,24 до 5,3±0,46 усл. ед. (р<0,01), в контрольной — с 2,92±0,25 до 3,58±0,35 усл. ед. (р>0,05).

Биологический возраст большинства пациентов основной (79,5%) и контрольной (77%) групп превышал календарный: у женщин основной группы на 8,3±0,34 года, контрольной — на 8,1±0,29 года. Между тем у мужчин, хотя и наблюдалась аналогичная тенденция, она была выражена в меньшей степени. Биологический возраст мужчин основной группы был выше календарного на 6,7±0,32 года, контрольной — на 6,9±0,33 года. Реализация мероприятий ИПДН позволила существенно изменить показатели биологического возраста у части пациентов в лучшую сторону. Наиболее заметная динамика показателей была отмечена в основной группе. На завершающем этапе исследования биологический возраст стал соответствовать календарному у 32 (65%) пациентов основной группы и 18 (37,5%) — контрольной. В соответствии с этим в основной группе достоверно увеличился и отражающий этот показатель индекс с 3,6±0,47 до 7,2±0,55 усл. ед. (р<0,01). В то же время в контрольной группе изменения биологического возраста были не столь выраженными: 3,8±0,49 и 5,0±0,57 усл. ед. соответственно (p>0,05) (табл. 1).

Позитивные изменения физического здоровья в процессе реализации ИПДН отражались на качестве жизни. В целом наблюдалось улучшение качества жизни как у пациентов основной, так и контрольной групп (табл. 2).

Общее восприятие здоровья (GH) в основной группе достоверно увеличилось на 13,6%, в контрольной — на 7,7%. Физическая активность (PF) в основной группе выросла на 8,1%, в контрольной — на 9,3%. Показатель RP — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности — увеличился в основной группе на 6,1%, в контрольной — на 2,2%. Показатель RE — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности — также претерпел прирост в основной и контрольной группах на 6,8 и 3,2% соответственно.

Социальная активность (SF) пациентов основной группы увеличилась на 7,1%, контрольной — на 1,8%. Показатель BP (восприятие боли) в основной группе увеличился на 5,3%, в контрольной — на 3,8%. Жизнеспособность (VT) в основной и контрольной группах выросла на 2,4 и 2,1% соответственно. Психическое здоровье пациентов (MH) основной группы улучшилось на 2,2%, контрольной — лишь на 0,8%.

Таким образом, качество жизни пациентов основной группы к завершению ИПДН по большинству показателей достоверно возрастало.

Анализ результатов исследования показал, что в основной группе динамика показателей физического здоровья также находилась в положительной корреляционной связи с динамикой показателей психического и социального здоровья (рис. 2).

Наиболее заметные сдвиги под влиянием ИПДН выражались в снижении доли пациентов с депрессиями, повышении профилактической активности, улучшении модели питания, досуга и др. В то же время в контрольной группе большинство показателей не претерпели существенной динамики.

1. Предложенная инновационная модель обучения пациентов в инновационной школе для пациентов и членов их семей, основанная на использовании принципов андрагогики и потенциала членов семьи, позволяет более существенно влиять на процессы модификации образа жизни по сравнению с традиционным диспансерным наблюдением.

2. Модель инновационной школы доступна для воспроизведения в широкой сети амбулаторных ЛПУ и не требует для этого высоких материальных и человеческих ресурсов.

3. Под влиянием обучения пациентов с ФР ССЗ совместно с МАЧС на фоне стандартной медикаментозной терапии существенно улучшается физическое здоровье. При этом отмечается также положительная динамика индикаторов психического и социального здоровья, что в конечном итоге способствует повышению качества жизни.