Введение
Оценка роста плода — одна из ключевых задач дородового наблюдения беременных. Отсутствие своевременной диагностики задержки роста плода (ЗРП) может быть стать причиной неблагоприятных исходов, в том числе перинатальной смерти плода/новорожденного [1]. Показатели мертворождений отражают качество антенатального ухода и состояние здоровья женщин. Частота ЗРП составляет 5—17% всех беременностей в индустриальных странах, в то время как в наименее развитых странах этот показатель в 6 раз выше [2]. Существуют заметные различия в показателях мертворождений в странах с высоким уровнем доходов, которые отражают основные различия в факторах риска между всеми странами, но могут также отражать и различия, касающиеся наблюдения беременных, в частности выявления и мониторинга ЗРП. Разработка эффективных и точных стратегий для выявления плодов с риском мертворождения относится к приоритетным направлениям [3]. Пренатальное выявление ЗРП является основным фактором, направленным на предотвращение мертворождений, которые в 30% случаев в третьем триместре связаны с недостаточным ростом плода [4—5]. Цель скрининга на ЗРП — уменьшить неблагоприятные перинатальные и неонатальные последствия данной патологии. Тем не менее вопрос о пренатальном выявлении ЗРП остается открытым.
Этиология ЗРП имеет различную природу и делится на материнские факторы и факторы плода [6]. Клинико-морфологической основой данного осложнения является плацентарная недостаточность [7]. В то же время около 40% случаев ЗРП являются идиопатическими, без установленной причины. Из 60% случаев с идентифицируемыми причинами одна треть вызвана генетическими аномалиями, а остальные — действием вторичных факторов окружающей среды [8].
Рост и развитие плода тесно связаны с исходным здоровьем матери. Изучение механизмов развития ЗРП, зависящих от состояния матери, в настоящее время представляет большой интерес для разработки эффективных методов профилактики и лечения данной патологии. К развитию синдрома ЗРП могут привести сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, гестационная артериальная гипертензия), сахарный диабет, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, заболевания почек, тяжелая анемия, серповидно-клеточная анемия, токсикомания (активное и пассивное курение, употребление алкоголя и наркотических средств). Кроме того, причинами ЗРП могут служить прием противоопухолевых препаратов, радиационное облучение, короткий межгестационный интервал, многоплодная беременность, пороки развития матки и вспомогательные репродуктивные технологии. Статус питания матери может быть причиной почти 10% вариаций массы плода. Беременные с преэклампсией, у которых в анамнезе имелись роды новорожденных с ЗРП, в 20% случаях склонны к рецидивам [9]. Особое значение в развитии ЗРП имеют инфекции у беременной, в раннем фетальном периоде они формируют инфекционные фетопатии: ЗРП, вторичную плацентарную недостаточность (на фоне плацентита), собственно инфекционные поражения плода, чаще генерализованные; формирование псевдопороков. Так, осложнения беременности, в том числе ЗРП, встречались в 15 раз чаще у женщин с бессимптомной бактериурией, лечение которой не проводилось [10]. Злоупотребление женщиной веществами, например, табаком, которые потенциально могут нарушить сосудистые функции плаценты, следует выявлять как можно раньше. Курение — это изменяемый фактор риска. Доказана эффективность прекращения курения в снижении риска ЗРП. В то же время среди факторов тромботического риска у беременных с ЗРП чаще выявлялось табакокурение во время беременности. Доказано, что развитие ЗРП связано с маловодием, генитальной и внутриматочной инфекцией, преэклампсией, нарушениями маточно-плацентарно-плодового кровотока. У женщин с ЗРП обнаружены более высокий уровень фибриногена, а также повышение скорости роста сгустка, больший размер сгустка, более частое формирование спонтанных сгустков по сравнению с показателями у беременных контрольной группы. Для беременных с ЗРП характерна протромботическая готовность плазмы, что может служить основанием для дальнейшей разработки антитромботической коррекции с целью улучшения перинатальных исходов [11]. Существует два основных фенотипа ЗРП, которые значительно различаются по распространенности, соматическим заболеваниям матери, степени тяжести и перинатальным исходам: ЗРП с ранней манифестацией (до 32 недель) и ЗРП с поздней манифестацией (после 32 недель). При сравнении факторов риска, реализация которых приводит к ЗРП при ранней и поздней манифестации, выявлены следующие особенности: беременные с ранней формой ЗРП значительно чаще имели в анамнезе артериальную гипертензию; патология эндокринной системы чаще встречалась у пациенток с поздней формой ЗРП; беременность при ЗРП с ранней манифестацией чаще заканчивалась преждевременными родами [12].
В связи с разнообразием причин развития ЗРП изучение факторов риска развития этой патологии является важным и необходимым для создания эффективных программ ее прогнозирования и профилактики.
Цель исследования — изучить особенности анамнеза и течения беременности при ЗРП.
Материал и методы
Проведено ретроспективное когортное исследование 263 историй родов за 2019 г. на базе БУЗ ОО «Городской клинический перинатальный центр» г. Омска. В основную группу включены 150 матерей, родивших детей с ЗРП. Женщин основной группы распределили на две группы: основную А — 114 женщин с поздним фенотипом ЗРП, диагноз которым установлен позднее 32-й недели гестации; основную Б — 36 пациенток с ранним фенотипом ЗРП, диагноз которым установлен до 32-й недели гестации. В контрольную группу включили 50 женщин с родами в срок и рождением живого доношенного ребенка с нормальной массой тела.
Методы исследования — ведение гравидограммы с измерением окружности живота и высоты дна матки после 20 недель; оценка роста плода во время беременности с применением международных стандартов на примере процентильных графика и таблицы для предполагаемой массы и окружности живота плода; исследование церебро-плацентарного отношения, кровотока в пупочной артерии и средней мозговой артерии при проведении ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью статистических программ Microsoft Office Excel. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Группы распределяли с помощью анализа четырехпольных таблиц с использованием непараметрических статистических критериев.
Результаты и обсуждение
Средний возраст женщин основной группы А составил 26,7±5,4 года, основной группы Б — 33,7±5,8 года, контрольной группы — 25,7±5,7 года. Доля первородящих в основной группе А составила 59,6%, из них 30,9% — возрастные первородящие, 4,4% — юные первородящие; повторнородящих было 40,4%. Первородящих в основной группе Б было 55,5%, из них возрастных первородящих — 65%, юных — 10%; повторнородящих — 44,5%. Средняя масса тела детей, рожденных женщинами основной группы А, составила 2378,9±296,4 г, основной группы Б — 1236,7±371,1 г; средняя масса тела новорожденных контрольной группы — 3384,7±395,8 г. Средний рост младенцев основной группы А — 48,2±1,9 см, основной группы Б — 35,1±4,7 см, контрольной группы — 52,3±2,2 см.
Изучены социально-экономические факторы, условия жизни, труда и быта беременных исследуемых групп (табл. 1). В основных группах А и Б было больше, чем в контрольной группе, женщин, в возрасте 36 лет и старше (р1—3=0,028; р2—3<0,001), женщин, проживающих в неблагоприятной окружающей среде с вредными воздействиями (р1—3=0,017; р2—3=0,031), с низким экономическим уровнем жизни (р2—3=0,004), повышенными психоэмоциональными нагрузками (р2—3=0,033), с привычными хроническими интоксикациями (р1—3=0,004; р2—3<0,001), склонных к табакокурению (р1—3=0,011; р2—3=0,002).
Таблица 1. Социально-экономические факторы, условия жизни, труда и быта беременных исследуемых групп
| Параметры и социальные факторы жизни | Группа | p | ||
| основная А (n=114) | основная Б (n=36) | контрольная (n=50) | ||
| Возраст матери старше 36 лет | 37 (32,5) | 19 (52,8) | 9 (18) | p1—2=0,028 p1—3=0,058 p2—3<0,001 |
| Служащие и рабочие | 43 (37,7) | 16 (38,9) | 12 (24) | p1—2=0,472 p1—3=0,087 p2—3=0,046 |
| Ежедневная физическая нагрузка | 9 (7,9) | 6 (16,7) | 6 (12) | p1—2=0,127 p1—3=0,402 p2—3=0,538 |
| Интеллектуальный труд | 34 (29,8) | 10 (27,8) | 15 (30) | p1—2=0,815 p1—3=0,982 p2—3=0,357 |
| Обучающиеся | 18 (15,8) | 7 (19,4) | 7 (14) | p1—2=0,608 p1—3=0,770 p2—3=0,500 |
| Неблагоприятная окружающая среда с вредными воздействиями | 22 (19,3) | 14 (38,9) | 9 (18) | p1—2=0,017 p1—3=0,846 p2—3=0,031 |
| Психоэмоциональные нагрузки | 27 (23,7) | 13 (36,1) | 8 (16) | p1—2=0,142 p1—3=0,269 p2—3=0,033 |
| Низкий экономический уровень жизни | 25 (21,9) | 13 (36,1) | 5 (10) | p1—2=0,089 p1—3=0,069 p2—3=0,004 |
| Хроническая интоксикация | 14 (12,3) | 12 (33,3) | 3 (6) | p1—2=0,004 p1—3=0,225 p2—3<0,001 |
| Табакокурение | 12 (10,5) | 10 (27,8) | 2 (4) | p1—2=0,011 p1—3=0,169 p2—3=0,002 |
| Бытовое пьянство и употребление наркотических средств | 1 (0,9) | 2 (5,6) | — | p1—2=0,081 p1—3=0,507 p2—3=0,092 |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). р1—3 — уровень статистической значимости различий между показателями основной группы А и контрольной группы; р2—3 — между показателями основной группы Б и контрольной группы; р1—2 — между показателями основной группы А и основной группы Б.
Неблагоприятный акушерский анамнез отмечен у 56,1% женщин основной группы А (р1—2=0,002) (табл. 2), у 86,1% — основной группы Б (р2—3<0,001) и 30% — контрольной группы (р1—3=0,003). Частота медицинских абортов у пациенток основной группы А составила 15,8%, основной группы Б — 30,6% (р2—3=0,034) и контрольной группы — 12%. Осложнения предыдущих беременностей (преэклампсия, преждевременные роды, ЗРП) установлены у 18,6% женщин основной группы А (р1—2=0,005), у 41,7% — основной группы Б (р2—3<0,001) и у 8% (р1—3=0,088) — контрольной группы. Замершая беременность в прошлом зарегистрирована у 14,9% (р1—3=0,045) женщин основной группы А, у 22,2% — основной группы Б (р2—3=0,010) и у 4% — контрольной группы. Самопроизвольные, в том числе привычные, выкидыши были в прошлом у 17,5% беременных основной группы А (р1—2=0,044), у 33,3% — основной группы Б (р2—3=0,008), у 10% — контрольной группы (р1—3=0,216).
Таблица 2. Акушерско-гинекологический анамнез обследованных женщин
| Акушерско-гинекологический анамнез | Группа | p | ||
| основная А (n=114) | основная Б (n=36) | контрольная (n=50) | ||
| Искусственный аборт | 18 (15,8) | 11 (30,6) | 6 (12) | p1—2=0,051 p1—3=0,528 p2—3=0,034 |
| Осложнения предшествующих беременностей | 21 (18,4) | 15 (41,7) | 4 (8) | p1—2=0,005 p1—3=0,088 p2—3<0,001 |
| Замершая беременность и мертворождение в анамнезе | 17 (14,9) | 8 (22,2) | 2 (4) | p1—2=0,305 p1—3=0,045 p2—3=0,010 |
| Самопроизвольный ранний и поздний выкидыш | 20 (17,5) | 12 (33,3) | 5 (10) | p1—2=0,044 p1—3=0,216 p2—3=0,008 |
| Болезни шейки матки | 25 (21,9) | 13 (36,1) | 16 (32) | p1—2=0,089 p1—3=0,171 p2—3=0,691 |
| Миома матки и кисты яичников | 9 (7,8) | 8 (22,2) | 3 (6) | p1—2=0,019 p1—3=0,668 p2—3=0,027 |
| Воспалительные болезни органов малого таза | 23 (20,2) | 16 (44,4) | 6 (12) | p1—2= 0,004 p1—3=0,207 p2—3<0,001 |
| Бесплодный брак в анамнезе | 6 (5,3) | 6 (16,7) | 2 (4) | p1—2=0,028 p1—3=0,730 p2—3=0,047 |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). р1—3 — уровень статистической значимости различий между показателями основной группы А и контрольной группы; р2—3 — между показателями основной группы Б и контрольной группы; р1—2 — между показателями основной группы А и основной группы Б.
Гинекологические болезни отмечены у 51,7% женщин основной группы А (р1—3<0,001) (см. табл. 2), у 91,7% — основной группы Б (р2—3<0,001) и у 38% — контрольной (р1—2=0,105). Заболевания шейки матки зарегистрированы у 21,9% пациенток основной группы А, у 36,1% женщин основной группы Б, у 32% — контрольной. Миома матки и кисты яичников выявлены у 7,8% пациенток основной группы А (р1—2=0,019), у 22,2% (р2—3=0,027) — основной группы Б, в то же время существенно меньше у женщин контрольной группы — 6% (р1—3=0,668). Воспалительные заболевания органов малого таза наблюдались у 9,8% (р1—2=0,004) женщин основной группы А, у 44,4% женщин основной группы Б (р2—3<0,001) и у 2,6% — контрольной группы (р1—3=0,207). Бесплодие выявлено у 5,3% (р1—2=0,028) беременных основной группы А, у 16,7% (р2—3=0,047) женщин основной группы Б, у 4% — контрольной группы (р1—3=0,730).
Соматическая патология наблюдалась у женщин всех групп. Заболевания крови (хроническая железодефицитная анемия, наследственные тромбофилии) зарегистрированы у 53,5% беременных основной группы А, у 66,7% — основной группы Б (табл. 3), у 52% — контрольной. Инфекции мочевыводящих путей выявлены у 25,4% пациенток основной группы А (р1—2=0,054), у 30,5% пациенток основной группы Б (р2—3=0,034) и у 12% женщин контрольной группы (р1—3=0,184). Доля инфекционных заболеваний (туберкулез, гепатит, цитомегаловирус, вирус простого герпеса) составила 33,3% в основной группе А (р1—2=0,037), в основной группе Б — 52,8% (р2—3<0,001), в контрольной — 12% (р1—3=0,005). Патология эндокринной системы (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) выявлены у 23,7% женщин основной группы А (р1—2=0,620), у 27,8% женщин основной группы Б (р2—3=0,033) и у 10% — контрольной группы (р1—3=0,042). Болезни органов пищеварения зарегистрированы у 21% женщин основной группы А, у 25% — основной группы Б и у 24% — контрольной группы. Женщины основной группы А с заболеваниями системы кровообращения составили 19,3% наблюдаемых, основной группы Б — 27,8%, контрольной — 16%. Заболевания органов дыхания отмечены у 7% женщин основной группы А, у 8,3% — основной группы Б и у 8% — контрольной группы.
Таблица 3. Соматическая патология
| Соматические заболевания | Группа | p | ||
| основная А (n=114) | основная Б (n=36) | контрольная (n=50) | ||
| Заболевания крови | 61 (53,5) | 24 (66,7) | 26 (52) | p1—2=0,165 p1—3=0,859 p2—3=0,174 |
| Инфекции мочевых путей и заболевания почек | 29 (25,4) | 11 (30,5) | 6 (12) | p1—2=0,054 p1—3=0,184 p2—3=0,034 |
| Инфекционные болезни | 38 (33,3) | 19 (52,8) | 6 (12) | p1—2=0,037 p1—3=0,005 p2—3<0,001 |
| Болезни желудочно-кишечного тракта | 24 (21) | 9 (25) | 12 (24) | p1—2=0,619 p1—3=0,675 p2—3=0,916 |
| Патология сердечно-сосудистой системы | 22 (19,3) | 10 (27,8) | 8 (16) | p1—2=0,279 p1—3=0,615 p2—3=0,186 |
| Антифосфолипидный синдром | — | 2 (5,5) | — | p1—2=0,012 p1—3=1,000 p2—3=0,092 |
| Эндокринная патология | 27 (23,7) | 10 (27,8) | 5 (10) | p1—2=0,620 p1—3=0,042 p2—3=0,033 |
| Заболевания органов дыхания | 8 (7) | 3 (8,3) | 4 (8) | p1—2=0,792 p1—3=0,824 p2—3=0,956 |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). р1—3 — уровень статистической значимости различий между показателями основной группы А и контрольной группы; р2—3 — между показателями основной группы Б и контрольной группы; р1—2 — между показателями основной группы А и основной группы Б.
Осложнения текущей гестации выявлены у женщин всех групп. Гипертензия, обусловленная беременностью, встречалась у 29,8% женщин основной группы А, у 36,1% — основной группы Б (р2—3=0,002 (табл. 4) и у 8% — контрольной группы (р1—3=0,003). Преэклампсия зарегистрирована у 5,3% (р1—2=0,003) женщин основной группы А, у 22,2% — основной группы Б (р2—3=0,010) и у 4% — контрольной группы (р1—3=0,730). Угроза прерывания беременности наблюдалась у 26,3% (р1—2=0,004) женщин основной группы А, у 52,8% — основной группы Б (р2—3=0,004) и у 22% — контрольной группы (р1—3=0,557). Плацентарные нарушения подтверждены у 21,9% беременных основной группы А (р1—2<0,001), у 66,7% — основной группы Б (р2—3<0,001) и лишь у 6% — контрольной группы (р1—3=0,013). Гестационный диабет диагностирован у 21% женщин основной группы А (р1—2=0,032), у 38,9% — основной группы Б (р2—3=0,004), у 12% (р1—3=0,168) — контрольной группы. Внутриутробные инфекции по данным лабораторных методов и ультразвукового исследования подтверждены у 6,1% беременных основной группы А (р1—2<0,001), у 47,2% основной группы Б (р2—3<0,001) и только у 2% — контрольной группы (р1—3=0,258). Беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий у 2,6% (р1—2=0,009) женщин основной группы А, у — 13,9% (р2—3=0,033) — основной группы Б и у 2% (р1—3=0,810) — контрольной группы. Предлежание плаценты отмечено у 1,7% наблюдаемых основной группы А (р1—2=0,218), у 5,5% — основной группы Б, у беременных контрольной группы случаев предлежания плаценты не было. Внутрипеченочный холестаз выявлен у 0,8% беременных основной группы А и у 5,5% — основной группы Б (р1—2=0,081).
Таблица 4. Осложнения беременности
| Осложнения гестации | Группа | p | ||
| основная А (n=114) | основная Б (n=36) | контрольная (n=50) | ||
| Гипертензия, вызванная беременностью | 34 (29,8) | 13 (36,1) | 4 (8) | p1—2=0,479 p1—3=0,003 p2—3=0,002 |
| Угрожающий самопроизвольный выкидыш | 30 (26,3) | 19 (52,8) | 11 (22) | p1—2=0,004 p1—3=0,557 p2—3=0,004 |
| Гестационный диабет | 24 (21) | 14 (38,9) | 6 (12) | p1—2=0,032 p1—3=0,168 p2—3=0,004 |
| Внутриутробные инфекции | 7 (6,1) | 17 (47,2) | 1 (2) | p1—2<0,001 p1—3=0,258 p2—3<0,001 |
| Преэклампсия | 6 (5,3) | 8 (22,2) | 2 (4) | p1—2=0,003 p1—3=0,730 p2—3=0,010 |
| Плацентарные нарушения | 25 (21,9) | 24 (66,7) | 3 (6) | p1—2<0,001 p1—3=0,013 p2—3<0,001 |
| Предлежание и преждевременная отслойка плаценты | 2 (1,7) | 2 (5,5) | 0 (0) | p1—2=0,218 p1—3=0,347 p2—3=0,092 |
| Беременность после ВРТ | 3 (2,6) | 5 (13,9) | 1 (2) | p1—2=0,009 p1—3=0,810 p2—3=0,033 |
| Внутрипеченочный холестаз | 1 (0,8) | 2 (5,5) | 0 (0) | p1—2=0,081 p1—3=0,507 p2—3=0,092 |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). р1—3 — уровень статистической значимости различий между показателями основной группы А и контрольной группы; р2—3 — между показателями основной группы Б и контрольной группы; р1—2 — между показателями основной группы А и основной группы Б; ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии.
Заключение
Задержка роста плода чаще наблюдалась у беременных в возрасте 36 лет и старше, имеющих низкий экономический уровень жизни, хроническую интоксикацию. Неблагоприятный акушерский и гинекологический анамнез отмечен у большинства женщин с задержкой роста плода (86,1 и 91,7% соответственно основным исследовательским группам). Из соматической патологии у женщин с недостаточным ростом плода преобладали инфекционные (52,8%) и эндокринные (27,8%) болезни. Из осложнений гестации у женщин с задержкой роста плода чаще наблюдались гипертензия, преэклампсия, угроза прерывания, плацентарные нарушения, внутриутробные инфекции. Недостаточный рост плода чаще наблюдался у пациенток, беременность которых наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Кравченко Е.Н.
Сбор и обработка материала — Куклина Л.В.
Статистический анализ данных — Куклина Л.В.
Написание текста — Кравченко Е.Н., Куклина Л.В.
Редактирование — Кравченко Е.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.