Особенности анамнеза и течения беременности при задержке роста плода

Оценка роста плода — одна из ключевых задач дородового наблюдения беременных. Отсутствие своевременной диагностики задержки роста плода (ЗРП) может быть стать причиной неблагоприятных исходов, в том числе перинатальной смерти плода/новорожденного [1]. Показатели мертворождений отражают качество антенатального ухода и состояние здоровья женщин. Частота ЗРП составляет 5—17% всех беременностей в индустриальных странах, в то время как в наименее развитых странах этот показатель в 6 раз выше [2]. Существуют заметные различия в показателях мертворождений в странах с высоким уровнем доходов, которые отражают основные различия в факторах риска между всеми странами, но могут также отражать и различия, касающиеся наблюдения беременных, в частности выявления и мониторинга ЗРП. Разработка эффективных и точных стратегий для выявления плодов с риском мертворождения относится к приоритетным направлениям [3]. Пренатальное выявление ЗРП является основным фактором, направленным на предотвращение мертворождений, которые в 30% случаев в третьем триместре связаны с недостаточным ростом плода [4—5]. Цель скрининга на ЗРП — уменьшить неблагоприятные перинатальные и неонатальные последствия данной патологии. Тем не менее вопрос о пренатальном выявлении ЗРП остается открытым.

Этиология ЗРП имеет различную природу и делится на материнские факторы и факторы плода [6]. Клинико-морфологической основой данного осложнения является плацентарная недостаточность [7]. В то же время около 40% случаев ЗРП являются идиопатическими, без установленной причины. Из 60% случаев с идентифицируемыми причинами одна треть вызвана генетическими аномалиями, а остальные — действием вторичных факторов окружающей среды [8].

Рост и развитие плода тесно связаны с исходным здоровьем матери. Изучение механизмов развития ЗРП, зависящих от состояния матери, в настоящее время представляет большой интерес для разработки эффективных методов профилактики и лечения данной патологии. К развитию синдрома ЗРП могут привести сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, гестационная артериальная гипертензия), сахарный диабет, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, заболевания почек, тяжелая анемия, серповидно-клеточная анемия, токсикомания (активное и пассивное курение, употребление алкоголя и наркотических средств). Кроме того, причинами ЗРП могут служить прием противоопухолевых препаратов, радиационное облучение, короткий межгестационный интервал, многоплодная беременность, пороки развития матки и вспомогательные репродуктивные технологии. Статус питания матери может быть причиной почти 10% вариаций массы плода. Беременные с преэклампсией, у которых в анамнезе имелись роды новорожденных с ЗРП, в 20% случаях склонны к рецидивам [9]. Особое значение в развитии ЗРП имеют инфекции у беременной, в раннем фетальном периоде они формируют инфекционные фетопатии: ЗРП, вторичную плацентарную недостаточность (на фоне плацентита), собственно инфекционные поражения плода, чаще генерализованные; формирование псевдопороков. Так, осложнения беременности, в том числе ЗРП, встречались в 15 раз чаще у женщин с бессимптомной бактериурией, лечение которой не проводилось [10]. Злоупотребление женщиной веществами, например, табаком, которые потенциально могут нарушить сосудистые функции плаценты, следует выявлять как можно раньше. Курение — это изменяемый фактор риска. Доказана эффективность прекращения курения в снижении риска ЗРП. В то же время среди факторов тромботического риска у беременных с ЗРП чаще выявлялось табакокурение во время беременности. Доказано, что развитие ЗРП связано с маловодием, генитальной и внутриматочной инфекцией, преэклампсией, нарушениями маточно-плацентарно-плодового кровотока. У женщин с ЗРП обнаружены более высокий уровень фибриногена, а также повышение скорости роста сгустка, больший размер сгустка, более частое формирование спонтанных сгустков по сравнению с показателями у беременных контрольной группы. Для беременных с ЗРП характерна протромботическая готовность плазмы, что может служить основанием для дальнейшей разработки антитромботической коррекции с целью улучшения перинатальных исходов [11]. Существует два основных фенотипа ЗРП, которые значительно различаются по распространенности, соматическим заболеваниям матери, степени тяжести и перинатальным исходам: ЗРП с ранней манифестацией (до 32 недель) и ЗРП с поздней манифестацией (после 32 недель). При сравнении факторов риска, реализация которых приводит к ЗРП при ранней и поздней манифестации, выявлены следующие особенности: беременные с ранней формой ЗРП значительно чаще имели в анамнезе артериальную гипертензию; патология эндокринной системы чаще встречалась у пациенток с поздней формой ЗРП; беременность при ЗРП с ранней манифестацией чаще заканчивалась преждевременными родами [12].

В связи с разнообразием причин развития ЗРП изучение факторов риска развития этой патологии является важным и необходимым для создания эффективных программ ее прогнозирования и профилактики.

Цель исследования — изучить особенности анамнеза и течения беременности при ЗРП.

Проведено ретроспективное когортное исследование 263 историй родов за 2019 г. на базе БУЗ ОО «Городской клинический перинатальный центр» г. Омска. В основную группу включены 150 матерей, родивших детей с ЗРП. Женщин основной группы распределили на две группы: основную А — 114 женщин с поздним фенотипом ЗРП, диагноз которым установлен позднее 32-й недели гестации; основную Б — 36 пациенток с ранним фенотипом ЗРП, диагноз которым установлен до 32-й недели гестации. В контрольную группу включили 50 женщин с родами в срок и рождением живого доношенного ребенка с нормальной массой тела.

Методы исследования — ведение гравидограммы с измерением окружности живота и высоты дна матки после 20 недель; оценка роста плода во время беременности с применением международных стандартов на примере процентильных графика и таблицы для предполагаемой массы и окружности живота плода; исследование церебро-плацентарного отношения, кровотока в пупочной артерии и средней мозговой артерии при проведении ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью статистических программ Microsoft Office Excel. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Группы распределяли с помощью анализа четырехпольных таблиц с использованием непараметрических статистических критериев.

Средний возраст женщин основной группы А составил 26,7±5,4 года, основной группы Б — 33,7±5,8 года, контрольной группы — 25,7±5,7 года. Доля первородящих в основной группе А составила 59,6%, из них 30,9% — возрастные первородящие, 4,4% — юные первородящие; повторнородящих было 40,4%. Первородящих в основной группе Б было 55,5%, из них возрастных первородящих — 65%, юных — 10%; повторнородящих — 44,5%. Средняя масса тела детей, рожденных женщинами основной группы А, составила 2378,9±296,4 г, основной группы Б — 1236,7±371,1 г; средняя масса тела новорожденных контрольной группы — 3384,7±395,8 г. Средний рост младенцев основной группы А — 48,2±1,9 см, основной группы Б — 35,1±4,7 см, контрольной группы — 52,3±2,2 см.

Изучены социально-экономические факторы, условия жизни, труда и быта беременных исследуемых групп (табл. 1). В основных группах А и Б было больше, чем в контрольной группе, женщин, в возрасте 36 лет и старше (р_1—3=0,028; р_2—3<0,001), женщин, проживающих в неблагоприятной окружающей среде с вредными воздействиями (р_1—3=0,017; р_2—3=0,031), с низким экономическим уровнем жизни (р_2—3=0,004), повышенными психоэмоциональными нагрузками (р_2—3=0,033), с привычными хроническими интоксикациями (р_1—3=0,004; р_2—3<0,001), склонных к табакокурению (р_1—3=0,011; р_2—3=0,002).

Таблица 1. Социально-экономические факторы, условия жизни, труда и быта беременных исследуемых групп

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). р_1—3 — уровень статистической значимости различий между показателями основной группы А и контрольной группы; р_2—3 — между показателями основной группы Б и контрольной группы; р_1—2 — между показателями основной группы А и основной группы Б.

Неблагоприятный акушерский анамнез отмечен у 56,1% женщин основной группы А (р_1—2=0,002) (табл. 2), у 86,1% — основной группы Б (р_2—3<0,001) и 30% — контрольной группы (р_1—3=0,003). Частота медицинских абортов у пациенток основной группы А составила 15,8%, основной группы Б — 30,6% (р_2—3=0,034) и контрольной группы — 12%. Осложнения предыдущих беременностей (преэклампсия, преждевременные роды, ЗРП) установлены у 18,6% женщин основной группы А (р_1—2=0,005), у 41,7% — основной группы Б (р_2—3<0,001) и у 8% (р_1—3=0,088) — контрольной группы. Замершая беременность в прошлом зарегистрирована у 14,9% (р_1—3=0,045) женщин основной группы А, у 22,2% — основной группы Б (р_2—3=0,010) и у 4% — контрольной группы. Самопроизвольные, в том числе привычные, выкидыши были в прошлом у 17,5% беременных основной группы А (р_1—2=0,044), у 33,3% — основной группы Б (р_2—3=0,008), у 10% — контрольной группы (р_1—3=0,216).

Таблица 2. Акушерско-гинекологический анамнез обследованных женщин

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). р_1—3 — уровень статистической значимости различий между показателями основной группы А и контрольной группы; р_2—3 — между показателями основной группы Б и контрольной группы; р_1—2 — между показателями основной группы А и основной группы Б.

Гинекологические болезни отмечены у 51,7% женщин основной группы А (р_1—3<0,001) (см. табл. 2), у 91,7% — основной группы Б (р_2—3<0,001) и у 38% — контрольной (р_1—2=0,105). Заболевания шейки матки зарегистрированы у 21,9% пациенток основной группы А, у 36,1% женщин основной группы Б, у 32% — контрольной. Миома матки и кисты яичников выявлены у 7,8% пациенток основной группы А (р_1—2=0,019), у 22,2% (р_2—3=0,027) — основной группы Б, в то же время существенно меньше у женщин контрольной группы — 6% (р_1—3=0,668). Воспалительные заболевания органов малого таза наблюдались у 9,8% (р_1—2=0,004) женщин основной группы А, у 44,4% женщин основной группы Б (р_2—3<0,001) и у 2,6% — контрольной группы (р_1—3=0,207). Бесплодие выявлено у 5,3% (р_1—2=0,028) беременных основной группы А, у 16,7% (р_2—3=0,047) женщин основной группы Б, у 4% — контрольной группы (р_1—3=0,730).

Соматическая патология наблюдалась у женщин всех групп. Заболевания крови (хроническая железодефицитная анемия, наследственные тромбофилии) зарегистрированы у 53,5% беременных основной группы А, у 66,7% — основной группы Б (табл. 3), у 52% — контрольной. Инфекции мочевыводящих путей выявлены у 25,4% пациенток основной группы А (р_1—2=0,054), у 30,5% пациенток основной группы Б (р_2—3=0,034) и у 12% женщин контрольной группы (р_1—3=0,184). Доля инфекционных заболеваний (туберкулез, гепатит, цитомегаловирус, вирус простого герпеса) составила 33,3% в основной группе А (р_1—2=0,037), в основной группе Б — 52,8% (р_2—3<0,001), в контрольной — 12% (р_1—3=0,005). Патология эндокринной системы (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) выявлены у 23,7% женщин основной группы А (р_1—2=0,620), у 27,8% женщин основной группы Б (р_2—3=0,033) и у 10% — контрольной группы (р_1—3=0,042). Болезни органов пищеварения зарегистрированы у 21% женщин основной группы А, у 25% — основной группы Б и у 24% — контрольной группы. Женщины основной группы А с заболеваниями системы кровообращения составили 19,3% наблюдаемых, основной группы Б — 27,8%, контрольной — 16%. Заболевания органов дыхания отмечены у 7% женщин основной группы А, у 8,3% — основной группы Б и у 8% — контрольной группы.

Таблица 3. Соматическая патология

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). р_1—3 — уровень статистической значимости различий между показателями основной группы А и контрольной группы; р_2—3 — между показателями основной группы Б и контрольной группы; р_1—2 — между показателями основной группы А и основной группы Б.

Осложнения текущей гестации выявлены у женщин всех групп. Гипертензия, обусловленная беременностью, встречалась у 29,8% женщин основной группы А, у 36,1% — основной группы Б (р_2—3=0,002 (табл. 4) и у 8% — контрольной группы (р_1—3=0,003). Преэклампсия зарегистрирована у 5,3% (р_1—2=0,003) женщин основной группы А, у 22,2% — основной группы Б (р_2—3=0,010) и у 4% — контрольной группы (р_1—3=0,730). Угроза прерывания беременности наблюдалась у 26,3% (р_1—2=0,004) женщин основной группы А, у 52,8% — основной группы Б (р_2—3=0,004) и у 22% — контрольной группы (р_1—3=0,557). Плацентарные нарушения подтверждены у 21,9% беременных основной группы А (р_1—2<0,001), у 66,7% — основной группы Б (р_2—3<0,001) и лишь у 6% — контрольной группы (р_1—3=0,013). Гестационный диабет диагностирован у 21% женщин основной группы А (р_1—2=0,032), у 38,9% — основной группы Б (р_2—3=0,004), у 12% (р_1—3=0,168) — контрольной группы. Внутриутробные инфекции по данным лабораторных методов и ультразвукового исследования подтверждены у 6,1% беременных основной группы А (р_1—2<0,001), у 47,2% основной группы Б (р_2—3<0,001) и только у 2% — контрольной группы (р_1—3=0,258). Беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий у 2,6% (р_1—2=0,009) женщин основной группы А, у — 13,9% (р_2—3=0,033) — основной группы Б и у 2% (р_1—3=0,810) — контрольной группы. Предлежание плаценты отмечено у 1,7% наблюдаемых основной группы А (р_1—2=0,218), у 5,5% — основной группы Б, у беременных контрольной группы случаев предлежания плаценты не было. Внутрипеченочный холестаз выявлен у 0,8% беременных основной группы А и у 5,5% — основной группы Б (р_1—2=0,081).

Таблица 4. Осложнения беременности

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). р_1—3 — уровень статистической значимости различий между показателями основной группы А и контрольной группы; р_2—3 — между показателями основной группы Б и контрольной группы; р_1—2 — между показателями основной группы А и основной группы Б; ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии.

Задержка роста плода чаще наблюдалась у беременных в возрасте 36 лет и старше, имеющих низкий экономический уровень жизни, хроническую интоксикацию. Неблагоприятный акушерский и гинекологический анамнез отмечен у большинства женщин с задержкой роста плода (86,1 и 91,7% соответственно основным исследовательским группам). Из соматической патологии у женщин с недостаточным ростом плода преобладали инфекционные (52,8%) и эндокринные (27,8%) болезни. Из осложнений гестации у женщин с задержкой роста плода чаще наблюдались гипертензия, преэклампсия, угроза прерывания, плацентарные нарушения, внутриутробные инфекции. Недостаточный рост плода чаще наблюдался у пациенток, беременность которых наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кравченко Е.Н.

Сбор и обработка материала — Куклина Л.В.

Статистический анализ данных — Куклина Л.В.

Написание текста — Кравченко Е.Н., Куклина Л.В.

Редактирование — Кравченко Е.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.