Влияние ожирения на здоровье мужчин и женщин в период пандемии COVID-19

Ожирение — хроническое рецидивирующее многофакторное нейроповеденческое заболевание, при котором увеличение жира в организме способствует дисфункции жировой ткани и биомеханическому воздействию жировой ткани на окружающие ткани с развитием метаболических и психосоциальных последствий для здоровья [1, 2]. Ожирение относится к числу 10 основных факторов риска смерти [3]. Многие эпидемиологические исследования продемонстрировали ассоциацию между тяжелыми формами ожирения и распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, а также смертностью от них.

Ожирение — важный фактор риска для других хронических неинфекционных заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, скелетно-мышечные расстройства и некоторые виды рака, в основном эндометрия, молочной железы и колоректального) [2].

По прогнозам ВОЗ, к 2025 г. до 50% женщин на планете будут иметь ожирение. Увеличение массы тела, развитие ожирения могут привести к снижению фертильности [4]. Еще Гиппократ в IV веке до н.э. отмечал: «И ожирение, и худобу следует осуждать. Матка не в состоянии принять семя и менструирует нерегулярно». Проблемы веса (избыточная масса тела или ожирение) могут объяснить 14% всех случаев смертей от рака у мужчин и 20% у женщин [1].

По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье характеризуется как состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функции, процессов воспроизводства потомства и гармонии в психосексуальных отношениях в семье. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является одной из важных задач, успешное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранения здорового генофонда. Таким образом, репродуктивное здоровье женщин с ожирением — не только медицинская, но и социальная проблема [5].

COVID-19 — заболевание, вызываемое новым коронавирусом, который называется SARS-CoV-2 [6]. По данным ВОЗ, на конец мая 2021 г. во всем мире зарегистрировано более 166 млн подтвержденных случаев COVID-19 [7].

Общество ожирения (The Obesity Society) призвало считать ожирение независимым фактором риска COVID-19 [8].

Наличие ожирения повышает риск тяжелого течения COVID-19. Согласно данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (США), люди с избыточным весом или ожирением не подвержены повышенному риску заражения SARS-CoV-2 и развития COVID-19, однако обсервационные исследования показывают, что ожирение является одной из самых распространенных сопутствующих заболеваний среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Люди с ожирением подвержены более высокому риску госпитализаций, осложнений и неблагоприятных исходов COVID-19 [9].

В исследовании D. Kass и соавт. показано, что более молодые люди, госпитализированные из-за COVID-19, чаще имели ожирение. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 29,3 кг/м² [10]. Q. Cai и соавт. обращают внимание на то, что у пациентов в группе ожирения шансы развития тяжелой пневмонии в 2,42 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой тела [11].

Y. Huang и соавт. в систематическом обзоре и метаанализе, включавшем 30 исследований и в общей сложности более 45 тыс. пациентов, оценивали связь между ИМТ, висцеральным ожирением и тяжелым течением COVID-19. Критериями тяжелого течения считались госпитализация, необходимость лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), потребность в лечении на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме принудительной вентиляции и смертность. Авторы делают вывод, что наличие ожирения увеличивает риск госпитализации, поступления в ОРИТ, потребности ИВЛ и смерти среди пациентов с COVID-19. Кроме того, выраженное висцеральное ожирение связано с более тяжелыми исходами COVID-19 [12].

Пока рано делать выводы об определенной причинно-следственной и патофизиологической взаимосвязи между избыточной массой тела/ожирением и тяжестью исходов COVID-19. Однако несомненно, что существуют потенциальные механизмы более тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ожирением. К этим механизмам можно отнести:

— нарушение функции легких, так как при ожирении отмечается более высокий риск развития обструктивного апноэ во сне, гиповентиляционного синдрома, а также возрастает частота выявления бронхиальной астмы, тромбоэмболии легочной артерии и аспирационной пневмонии;

— хроническое воспаление (ожирение — это состояние хронического воспаления слабой степени с измененным иммунным ответом, которое также характеризуется более высоким уровнем лептина, более низким уровнем адипонектина и более высокой концентрацией нескольких провоспалительных цитокинов, влияющих на легочную ткань и дыхательные пути);

— осложнения, связанные с ожирением, и сопутствующие заболевания (ожирение ассоциировано с более чем 200 различными осложнениями и такими заболеваниями, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронические заболевания легких, онкологические заболевания и т.д., что также повышает риск тяжелого течения COVID-19) (рисунок) [11—15].

Заболевания, ассоциированные с ожирением, и потенциальные механизмы тяжелого течения COVID-19 (адаптировано по [15]).

В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном R. Pranata и соавт., оценивалась связь между висцеральным ожирением, подкожным жиром и тяжелым течением COVID-19. Авторами проанализированы результаты 5 исследований с участием 539 пациентов. Показано, что только висцеральное ожирение ассоциировано с увеличением тяжести течения COVID-19, в то время как для подкожного жира такая взаимосвязь не выявлена [16]. Поскольку на основании величины ИМТ нельзя дифференцировать висцеральный и подкожные виды жира, это может объяснять причину неоднородности получаемых данных о связи ИМТ с тяжелым течением COVID-19 у разных авторов.

В исследованиях последних месяцев активно изучается вопрос, есть ли разница в величине смертности от COVID-19 мужчин и женщин? При анализе информации (502 493 человека) британского биобанка (the UK Biobank) в 2021 г. показано, что более высокий ИМТ связан с более высоким риском смерти от COVID-19 у женщин, чем у мужчин; соотношение рисков между женщинами и мужчинами составило 1,20 (95% доверительный интервал ДИ 1,00; 1,43). Авторы сделали вывод, что относительное влияние более высокого ИМТ на смертность от COVID-19 более выражено у женщин [17].

Согласно практическому руководству Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) по иммунизации и инфекционным заболеваниям, беременные с симптомами COVID-19 подвержены повышенному риску более тяжелого заболевания по сравнению с небеременными сверстницами. Помимо этого, беременные с сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение и гестационный сахарный диабет, подвержены повышенного риску тяжелого течения заболевания в сравнении с общей популяцией с аналогичными сопутствующими заболеваниями [18]. Проспективное национальное популяционное когортное исследование с использованием системы акушерского надзора Великобритании (UKOSS) показало, что 69% беременных, госпитализированных с инфекцией SARS-CoV-2 во время беременности, имели избыточную массу тела или ожирение [19].

При анализе случаев материнской смертности, связанных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 до июля 2020 г. (из 2815 скрининговых исследований были отобраны 10 исследований, в которых сообщалось о 37 случаях материнской смертности), показано, что все случаи материнской смертности наблюдались у женщин с сопутствующими заболеваниями, из которых наиболее распространенными были ожирение, диабет, астма, а также у женщин позднего репродуктивного возраста [20].

В другом систематическом обзоре и метаанализе, который включены 30 исследований, выполненных до февраля 2021 г., анализировались причины, приведшие к гибели беременных с COVID-19. В обзоре отмечено, что большинство госпитализаций по поводу COVID-19 происходило во время беременности, однако смерть чаще всего наступала в послеродовом периоде. Наличие ожирения или другого сопутствующего заболевания удваивало, а наличие показаний к лечению в ОРИТ повышало в 5 раз риск смерти от COVID-19. Авторами делается вывод, что наличие хотя бы одной сопутствующей патологии у беременной с COVID-19 увеличивает риск госпитализации в ОРИТ и смертности [21].

Исследователи, оценивающие выраженность тревоги и депрессии у одних и тех же беременных до и во время пандемии COVID-19, отметили, что ожирение является хорошим предиктором баллов по шкале IDAS II («Шкала внутренней диалоговой активности»). Отмечено, что вспышка COVID-19 отрицательно влияет на психическое здоровье беременных женщин, что приводит к неблагоприятным исходам родов. Уровень симптомов тревожности и депрессии у беременных во время заражения COVID-19 значительно повысился, и повышенный уровень ИМТ на момент зачатия вносит свой дополнительный негативный вклад [22].

Считается, что женщины репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) с учетом своей принадлежности к соответствующей возрастной группе должны иметь низкий риск тяжелого течения COVID-19. Группа клиницистов из Англии проанализировала данные заболеваемости пациенток с СПЯ. Известно, что до 75% женщин с СПЯ имеют ожирение, преимущественно висцеральный тип (вне зависимости от ИМТ). I. Kyrou и соавт. выделили общие факторы риска у пациенток с СПЯ и пациенток с тяжелым течением COVID-19. Среди них ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, гиперандрогения, низкий уровень витамина D, высокий уровень цитокинов и определенная этническая принадлежность. Исследователи показали потенциальную связь между женщинами с гиперандрогенным фенотипом СПЯ и более тяжелой формой COVID-19 и предложили отнести женщин с СПЯ к группе повышенного риска по осложненному течению COVID-19. Авторы также подчеркивают необходимость проведения дальнейших исследований для уточнения потенциальной связи между неблагоприятными исходами, связанными с COVID-19, и гиперцитокинемией, гиперандрогенией и дефицитом витамина D [23]. Аналогичные выводы сделаны группой авторов из Италии в 2021 г. [24].

Проблема ожирения актуальна в периоде гормональной перестройки у женщин. Примерно 50% женщин в менопаузе имеют избыточную массу тела, из них 25% — ожирение [25]. Особое внимание в отношении повышенного риска венозных тромбозов уделяется женщинам с ожирением. В исследовании Women’s Health Initiative (WHI), в котором оценивались риски венозных тромбозов на фоне приема менопаузальной гормональной терапии (МГТ) эстроген+гестаген, показано, что женщины с ожирением в группе плацебо имели в 2,9 раза больший риск развития тромбозов по сравнению с женщинами с нормальной массой тела [26]. Этот риск увеличивается с возрастом, ИМТ и наличием тромботических мутаций [25]. В эпоху COVID-19 этот список может быть расширен риском заражения новым коронавирусом SARS-CoV-2. Коронавирусная инфекция COVID-19 связана с системной воспалительной реакцией, часто сопровождающейся активацией коагуляции, что может вызывать различные коагулопатии [10]. В обзорной работе S. Paschou и соавт., посвященной использованию МГТ в эпоху COVID-19, отмечается, что, учитывая риски, а также положительное влияние МГТ на параметры метаболизма, следует практиковать индивидуальный подход к применению МГТ у женщин с ожирением в постменопаузе. Рекомендуется использовать самую низкую эффективную дозу эстрогенов (0,3—0,4 мг конъюгированных эстрогенов, или 0,5—1 мг эстрадиола перорально в день, или 25—50 мкг эстрадиола трансдермально). Следует отдавать предпочтение трансдермальному способу введения из-за снижения риска венозных тромбозов. Предпочтительно использование метаболически нейтрального прогестагена, такого как натуральный прогестерон, дидрогестерон или трансдермальный норэтистерон [25].

Эпидемиологические данные, полученные в разных частях мира, указывают на более высокую заболеваемость и смертность среди мужчин, чем среди женщин. Пока еще слишком рано делать выводы о причинах возникновения такого гендерного разрыва [27]. Анализ исследований показал несколько возможных факторов возникновения данных различий. Среди возможных причин можно выделить более высокую экспрессию ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) у мужчин, чем у женщин, иммунологические различия, обусловленные половыми гормонами и X-хромосомой. Кроме того, исследования показали, что женщины более ответственно относятся к мерам профилактики и защиты во время пандемии COVID-19 [27].

Метаанализ 39 обсервационных исследований показал преобладание доли мужчин (57,4%; 8518 из 14 844), которым потребовалась госпитализация на фоне COVID-19, по сравнению с женщинами. Хотя социокультурные факторы могут частично объяснить эту эпидемиологическую разницу, непропорционально высокая предрасположенность мужчин к развитию тяжелых осложнений, связанных с COVID-19, должна быть изучена в дальнейшем [28]. По данным 5 различных исследований, в которых учитывалась гендерная принадлежность пациентов [29—33], поступивших в отделения интенсивной терапии, 81% (1345 из 1661) составляли мужчины. В обзоре литературы, включавшем результаты 11 исследований, оценивающих причины смерти пациентов от COVID-19, летальность была выше у мужчин (n=394) по сравнению с женщинами (n=218) [28] Несколько других исследований также сообщили о более высоких показателях смертности среди мужчин [34, 35]. Различными авторами предпринимались попытки объяснить этот феномен. Среди возможных причин указаны более высокая распространенность курения среди мужского населения [34], преобладание сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, дислипидемий, артериальной гипертензии, хронической обструктивной болезни легких и т.д.) [36], более высокая экспрессия АПФ2 в легких [37] и др.

Еще одна гипотеза, способная объяснить гендерные различия в заболеваемости, строится на следующем предположении: чтобы проникнуть в альвеолоциты, COVID-19 должен закрепиться на рецепторе клеточной поверхности АФП2 [38]. Этому процессу способствует протеолитическое праймирование спайк-белков, присутствующих в COVID-19. Это праймирование осуществляется ферментом трансмембранной протеазой серина 2 (TMPRSS2). Транскрипции TMPRSS2 способствуют андрогены, которые действуют через ответный андрогенный элемент из 15 пар оснований, присутствующий в гене TMPRSS2 человека [39]. Активность рецептора андрогена важна для экспрессии TMPRSS2, это может объяснять преобладание и тяжесть COVID-19, наблюдаемые у мужчин [40]. Данные обсервационных исследований свидетельствуют о повышении летальности, связанной с COVID-19, у мужчин с центральным ожирением и сахарным диабетом [41].

Однако точная патофизиология более тяжелого течения COVID-19 у мужчин по сей день остается неясной.

Возможным вариантом снижения рисков, ассоциированных с COVID-19 для пациентов с ожирением, могла бы стать вакцинация. Британский объединенный комитет по вакцинации и иммунизации (JCVI) постановил, что люди с ожирением относятся к группе риска по тяжелому течению COVID-19, поэтому должны быть отнесены к приоритетной группе для вакцинации от SARS-CoV-2 [42]. Согласно «стандартной операционной процедуре» Министерства здравоохранения Российской Федерации, которая регламентирует порядок проведения вакцинации против COVID-19 взрослому населению (от 15.01.21), в разделе противопоказаний или применения с осторожностью нет указаний на пациентов с ожирением [43]. Таким образом, пациенты с ожирением не имеют противопоказаний для проведения вакцинации.

Ожирение — одно из самых распространенных сопутствующих заболеваний у пациентов с COVID-19. Исследования показывают, что мужчины и женщины с ожирением подвержены более высокому риску осложнений и неблагоприятных исходов SARS-CoV-2. Статистические данные подчеркивают более высокий риск госпитализации и поступления в отделения реанимации и интенсивной терапии пациентов с COVID-19 и повышенным индексом массы тела.

Пандемия COVID-19 показала, что ожирение не только увеличивает риск острых и долгосрочных осложнений, но и повышает риск тяжелых исходов этого инфекционного заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.