Яичниковая беременность двойней на сроке 11—12 недель (клинический случай)

После естественного зачатия беременность яичниковой локализации составляет, по данным разных авторов, 1 случай на 2—60 тыс. родов [1, 2]. Из вероятных факторов риска развития яичниковой беременности называют процедуры переноса эмбрионов после экстракорпорального оплодотворения и незапланированное зачатие на фоне применения внутриматочной контрацепции. Для клинических проявлений заболевания характерно отсутствие метроррагий, а в исходе — разрыв плодовместилища с признаками внутрибрюшного кровотечения, обычно угрожающего жизни. Кроме того, прогрессирующая яичниковая беременность имеет нехарактерную для внематочной беременности динамику роста уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), что затрудняет дооперационную диагностику. В статье представлено описание редчайшего клинического случая успешно выявленной и излеченной прогрессирующей яичниковой беременности двойней на сроке 11—12 нед с нетипичными клиническими проявлениями и анамнезом пациентки.

Пациентка, 36 лет, в апреле 2019 г. поступила по скорой медицинской помощи с жалобами на тянущие боли внизу живота, продолжающиеся в течение нескольких часов до госпитализации, эпизод скудных кровяных выделений из половых путей на фоне беременности. Беременность установлена на основании положительных тестов мочи на ХГЧ, выполненных в домашних условиях, и проведенного амбулаторно гинекологического осмотра. Пациентка состояла на учете по беременности в женской консультации; ей назначено рутинное инструментальное и лабораторное обследование, которое еще не проведено. В беременности пациентка заинтересована, вмешательства, направленные на ее прерывание, отрицала.

Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекции, хронический пиелонефрит, выявленный в юности и находящийся в фазе стойкой ремиссии.

Менструации с 12 лет, установились сразу, продолжительностью 3—4 дня с интервалом 28—30 дней, по объему кровопотери умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась за 11 нед и 2 дня до госпитализации в ожидаемые сроки, прошла обычно. Половая жизнь с 18 лет, регулярная, в браке. Контрацепцию не использовала. Настоящая беременность третья. Ранее в анамнезе двое срочных самопроизвольных родов без осложнений — имеет двоих здоровых детей. Гинекологические заболевания: миома матки небольших размеров в течение нескольких лет, псевдоэрозия шейки матки — без лечения.

Результаты физикального,лабораторного и инструментального исследования. Уровень артериального давления: 100/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 77 уд/мин, частота дыхания: 16 в мин, температура тела 36,7 ^○C. Рост 165 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела 26 кг/м². Состояние при поступлении средней тяжести (по оценке дежурного врача). Сознание ясное. Положение пациентки активное, ориентирована в месте, во времени, в собственной личности. При общем осмотре патологии не выявлено.

Гинекологический осмотр. Шейка матки при осмотре в зеркалах не эрозирована, цилиндрическая, плотная, длиной 3 см. Наружный зев закрыт. Выделения из половых путей скудные, слизистые. При бимануальном влагалищном исследовании тело матки представляется асимметричным, увеличенным до 14—15 нед беременности, в тонусе; при этом подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их обычного расположения безболезненная.

Диагноз при поступлении: Беременность 11—12 нед, угроза самопроизвольного патологического прерывания беременности. Миома матки.

Пациентка госпитализирована в отделение гинекологии для проведения лечения, направленного на сохранение беременности, инструментального и лабораторного дообследования.

Суждения о диагнозе существенно изменились после проведения ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза. Ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинально и трансабдоминально выполнено на аппарате Toshiba Aplio MX (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония). Тело матки расположено в срединном положении, длиной 115 мм, переднезадний размер 87 мм. Миометрий неоднородной структуры — по передней стенке интерстициально-субсерозный узел 45 мм, полость расширена до 30 мм с неоднородным гипоэхогенным содержимым. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется. Базальный слой четкий, ровный. Шейка матки однородной структуры, цервикальный канал сомкнут. Левый яичник визуализируется в типичном месте, не увеличен, с четкими ровными контурами, в структуре желтое тело 18 мм. Правый яичник не визуализируется. По правому маточному ребру лоцируется образование округлой формы 70×60 мм с гипоэхогенным сетчатым содержимым — гематома? Рядом — образование вытянутой формы неоднородной структуры 125×80 мм, содержащее 2 плодных яйца: 1) средний внутренний диаметр плодного яйца (СВД) 53 мм с живым эмбрионом, копчико-теменной размер плода (КТР) 43 мм; 2) СВД 45 мм с живым эмбрионом КТР 36 мм (рис. 1). Свободная жидкость в позадиматочном пространстве 60 мл. Заключение: прогрессирующая эктопическая беременность (подозрение на брюшную беременность или беременность в рудиментарном роге матки). Гематометра. Миома матки.

Рис. 1. Два живых плода за пределами матки при ультразвуковом исследовании.

В гинекологическом отделении больная повторно осмотрена совместно с заведующим отделением. Учитывая жалобы на тянущие боли внизу живота на фоне беременности, данные осмотра и УЗИ в стационаре, установили клинический диагноз: эктопическая беременность, 11—12 недель, двойня. Миома матки.

Пациентке показано экстренное оперативное лечение.

Описание операции. Нижнесрединная лапаротомия, правосторонняя аднексэктомия, резекция левого яичника, дренирование брюшной полости. Продолжительность операции 1 ч 10 мин.

В асептических условиях брюшная полость послойно вскрыта нижнесрединным разрезом с обходом пупка слева. Обнаружено: матка увеличена до размеров, соответствующих 11—12 нед беременности за счет множественных миоматозных узлов, наибольший из которых диаметром 5 см, интерстициально-субсерозный, расположен по передней стенке, цианотична. Правые придатки представлены единым конгломератом размером 16×12 см синюшного цвета с тонкой стенкой, подпаянным к задней поверхности матки. Здоровая ткань яичника и правая маточная труба отдельно не определяются. Левая маточная труба осмотрена на всем протяжении, ампулярный отдел в спайках с яичником, фимбриальный отдел свободен. Левый яичник с кистозным образованием 4—5 см, с тонкой капсулой с геморрагическим содержимым. В брюшной полости 100 мл темной жидкой крови.

Операционный диагноз: правосторонняя нарушенная яичниковая беременность, киста левого яичника с кровоизлиянием. Миома матки.

Ход операции . На воронко-тазовую связку справа, собственную связку яичника справа, маточную трубу в истмическом отделе и мезосальпинкс наложены клеммы, указанные образования пересечены, прошиты, лигированы полигликолидной нитью. Произведена резекция левого яичника в пределах здоровой ткани, дефект яичника ушит отдельными полигликолидными швами. Контроль гемостаза — сухо. Через правую контраппертуру в пространство Дугласа установлен силиконовый дренаж. После туалета и ревизии брюшной полости, счета салфеток и инструментов брюшная полость послойно ушита: брюшина — непрерывным полигликолидовым швом, прямые мышцы живота — отдельными полигликолидовыми швами. На апоневроз наложены отдельные лавсановые швы. На подкожную клетчатку — отдельные полигликолидовые швы, на кожу — отдельные шелковые швы. Кровопотеря интраоперационно — 100 мл. Моча по катетеру — 250 мл светлая. Удаленные ткани направлены патоморфологу для гистологического исследования (рис. 2).

Рис. 2. Яичниковая беременность двойней. Макропрепарат.

Гистологическое исследование. Макроскопическое описание.

1. В присланном материале 2 плода. Плацента. Яичник. Плацента с яичником неправильной формы, темно-вишневого цвета с кровоизлияниями, неравномерно дольчатая, оболочки темно-вишневого цвета. Размеры плаценты 11,1×7,5×3 см, прикрепление к пуповине парацентральное. Пуповина длиной 7,5 см. 2. Фрагмент ткани сероватого цвета 1×0,7×0,4 см. Микроскопическое описание: вы присланном материале фрагменты ткани яичника с фрагментами ворсин хориона, обильным количеством эритроцитов, фрагменты ткани яичника с признаками серозной цистаденомы. Заключение: гистологическая картина внематочной (яичниковой) беременности.

По запросу авторов статьи выполнен пересмотр первичных препаратов с учетом вырезки операционного материала.

Исследована плацента, выявлена зона прикрепления плаценты к правому яичнику, исследована часть правой маточной трубы. В ткани правого яичника — признаки фиброза стромы, отмечаются обширные кровоизлияния, элементы плаценты, имплантированные в ткань яичника. В маточной трубе признаков имплантации нет, стенки с выраженным отеком, сосуды полнокровны. Заключение: правосторонняя яичниковая беременность. Серозная цистаденома левого яичника.

Результаты последующего наблюдения. Пациентка переведена из операционной в гинекологическое отделение, проводились рутинные реабилитационные мероприятия: контроль уровня артериального давления, частоты пульса, диуреза, применение пузыря со льдом на низ живота, ношение компрессионного белья, инфузионная терапия, превентивное введение антибиотиков, медикаментозная профилактика стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На 1-е сутки после операции пациентка начала вставать, принимать пищу; удалены дренажи, мочевой катетер (по дренажу скудное сукровичное отделяемое, диурез адекватный). Послеоперационный период протекал гладко, температура не повышалась, самостоятельный стул — на 3-и сутки. Кожные швы сняты на 7-е сутки, рана передней брюшной стенки зажила первичным натяжением. Выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога женской консультации.

Как мы видим, в данном неординарном случае имелась яичниковая беременность двойней на сроке 11—12 нед с минимальными клиническими проявлениями, без значительного внутрибрюшного кровотечения, но с эпизодом скудных кровяных выделений из половых путей. Пациентка забеременела спонтанно, гормональную и внутриматочную контрацепцию не использовала, о многоплодных беременностях в личном и семейном анамнезе не сообщала. С учетом редкости такой патологии, отсутствия принципиальных различий в клинических исходах яичниковой беременности и прервавшейся по типу разрыва плодовместилища трубной беременности трудно согласиться с точкой зрения некоторых исследователей, что яичниковая беременность требует особой настороженности, учета факторов риска и особенностей клинического течения заболевания до момента прерывания [3, 4].

Уровень хорионического гонадотропина человека в крови и/или данные ультразвукового исследования даже при минимальном количестве симптомов позволяют заподозрить прогрессирующую внематочную беременность, экстренно госпитализировать пациентку и провести оперативное лечение по жизненным показаниям, уточняя локализацию внематочной беременности интраоперационно, как наглядно продемонстрировал описанный случай.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.