Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) развивается вследствие несбалансированного потока крови через плацентарные анастомозы от одного плода к другому с формированием плода донора и плода реципиента и является ведущей причиной досрочного родоразрешения и неблагоприятных исходов беременности. Частота ФФТС значительно варьирует и составляет 3,7—20% случаев монохориальных беременностей [1]. Селективная фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов (ФЛКПА) является общепринятым стандартом лечения этого синдрома [2, 3]. В последнее десятилетие благодаря использованию современного инструментария и модификации техники самой операции отмечается устойчивая тенденция к повышению выживаемости плодов. Несмотря на это, гибель плода донора после ФЛКПА, по последним данным, наблюдается в 13% случаев, а гибель плода реципиента — в 2,6% случаев [4]. На предоперационном этапе перед врачом встает вопрос о степени риска антенатальной гибели плода у пациенток с ФФТС, подлежащих оперативному лечению с применением ФЛКПА. Следует решить, могут ли эти женщины быть пролечены с применением других методов.
В настоящее время перспективным направлением научных исследований по такой проблеме является поиск прогностических критериев исхода беременности у женщин с ФФТС.
Большинство авторов в качестве маркеров антенатальной гибели плода предлагают использование показателей ультразвукового и фетоскопического исследований. В частности, необходимо учитывать гестационный возраст менее 25 нед, наличие реверсного или нулевого диастолического кровотока в артерии пуповины у плодов, аномальное прикрепление пуповины (краевое или оболочечное), дисбаланс роста плода более 30%, увеличенное количество анастомозов, а также технический навык хирурга [4—6]. Тем не менее, перечисленные маркеры имеют крайне противоречивое значение для определения прогноза выживаемости одного или обоих плодов [7].
В последнее десятилетие в литературе представлены работы, посвященные иммунологическим аспектам формирования ФФТС. Большинство авторов развитие этой патологии связывают с нарушением баланса про- и антиангиогенных факторов, опосредованного изменением продукции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), растворимого рецептора фактора роста эндотелия сосудов (sVEGFR-1), растворимого эндоглина (sEng) и плацентарного фактора роста (PLGF) [8—11].
Несмотря на повышенный интерес исследователей к этой проблеме, дискуссионным остается вопрос о роли про- и антиангиогенных факторов роста, эндотелиальной дисфункции как в патогенезе ФФТС, так и в прогнозе исхода беременности, что определяет актуальность проведения дальнейших исследований в этой области акушерства.
Цель исследования — выявить на предоперационном этапе прогностические маркеры антенатальной гибели плода у женщин с ФФТС после применения ФЛКПА.
Материал и методы
Дизайн исследования — когортное ретроспективное «случай—контроль».
В исследование включены 46 пациенток с монохориальной диамниотической двойней, разделенных на три группы в зависимости от осложнений беременности и ее исхода. Средний возраст женщин составил 29,0±1,56, 31,0±1,45 и 30,0±1,23 года в 1-й, 2-й и 3-й группах (p>0,05 во всех случаях). Срок гестации на момент обследования — 19,0±0,69, 19,0±0,72 и 20,0±0,89 нед (p>0,05 во всех случаях).
В основные группы включены: 13 женщин с ФФТС, беременность которых завершилась антенатальной гибелью одного или двух плодов (1-я группа) и 16 женщин с ФФТС, беременность которых завершилась рождением живых детей (2-я группа). Группу сравнения (3-я группа) составили 17 женщин с монохориальной беременностью, у которых по данным ультразвукового исследования (УЗИ) не отмечались осложнения в виде ФФТС и синдрома задержки развития плода из двойни.
Все женщины подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании, одобренное локальным этическим комитетом ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт материнства и младенчества» Минздрава России.
Критерии включения: пациентки с монохориальной диамниотической двойней без тяжелой соматической патологии.
Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации, ФФТС I и V стадии, преэклампсия, наличие тяжелых врожденных пороков развития у плода(ов), отказ от обследования и лечения.
Диагноз ФФТС устанавливали после 16 нед гестации на основании критериев УЗИ, которые отражали выраженную дискордантность количества околоплодной жидкости в амниотических полостях монохориальных плодов: многоводие реципиента с максимальным глубоким вертикальным карманом — 8 см и более до 20 нед и 10 см и более после 20 нед беременности, и маловодие плода донора с вертикальным карманом 2 см и менее при любом сроке гестации [12].
Определение тяжести ФФТС проводилось по классификации R.A. Quintero и соавт. (1999) [13]: 5 (38,5%) из 13 пациенток, включенных в 1-ю группу, имели II стадию ФФТС, 7 (53,8%) — III стадию, у 1 (7,7%) пациентки установлен диагноз трансфузионного синдрома с анемией и полицитемией (TAPS); 5 (31,25%) женщин 2-й группы имели II стадию ФФТС и 11 (68,75%) — III стадию.
ФЛКПА выполняли при наличии II и III стадии в сроке беременности от 16 до 26 нед, согласно международным рекомендациям [14]. В среднем длительность операции у женщин обеих групп составила 44,2±19,2 минуты. Амниоредукцию практически во всех случаях проводили однократно. Объем редукции околоплодных вод в среднем оставил 838,4±565 мл.
Антенатальная гибель плода после ФЛКПА в раннем фетальном периоде зафиксирована у 7 (53,8%) из 13 женщин с ФФТС, у 6 (46,2%) из 13 женщин беременность завершилась поздним индуцированным выкидышем и преждевременным разрывом плодных оболочек в 29—35 нед гестации.
Исследование концентрации эндотелина-1, ангиогенных факторов (VEGF-А, PLGF), антиангиогенного фактора роста (sEng), вазоактивных веществ — метаболитов оксида азота (NO) проводили во втором триместре беременности до начала оперативного лечения.
Уровень эндотелина-1 оценивали с помощью тест-систем фирмы Biomedica (Австрия); концентрацию стабильных метаболитов NO (общего и эндогенного нитрита — NO2–, нитрата — NO3–) определяли спектрофотометрическим методом, основанным на ферментном превращении нитрата в нитрит с участием нитрат-редуктазы в реакции Грисса, с помощью тест-систем R&D Systems (США); содержание VEGF-A, PLGF и sEnd определяли с помощью коммерческих тест-систем Bender Medsystems (Австрия). Детекцию проводили на иммуноферментном анализаторе Wallac 1420 (Victor2) (PerkinElmer, Финляндия).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 10.0 для Windows 8, Statistica 6.0, IBM SPSS Statistics 22. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова. В случае подчинения распределения признака закону нормального распределения данные представляли в виде средней величины (М) и стандартной ошибки средней (m). В случае несоответствия признака закону нормального распределения данные представляли в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q0,25—Q0,75). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с помощью непараметрического критерия Краскела—Уоллиса (Kruskel—Wallis), при отклонении нулевой гипотезы в ходе анализа проводили попарное сравнение групп, при попарных сравнениях использовали U-критерий Манна—Уитни. Уровень значимости (р) с учетом поправки Бонферрони принимали равным или менее 0,017, в случае 0,05<p<0,1 — констатировали тенденцию к изменению параметров.
Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах с использованием критерия χ2 и точного критерия Фишера. Корреляционный анализ проводили с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Корреляционную связь с коэффициентом корреляции │r│<0,25 расценивали как слабую, │r│=0,75—0,25 — как умеренную и │r│=1—0,75 — как сильную.
Результаты
Адаптация маточно-плацентарного кровотока к возрастающим потребностям плода, особенно во второй половине периода гестации, в большей степени зависит от вазодилатации, необходимой для поддержания физиологической беременности. При осложненном ее течении развивается дисфункция эндотелия, которая связана, прежде всего, с нарушением синтеза оксида азота (NO).
Оценка функционального состояния эндотелия показала, что у пациенток с ФФТС и неблагоприятным исходом регистрировалось уменьшение концентрации общего NO2– и NO3– по отношению к показателям у женщин группы сравнения (табл. 1). Статистически значимых различий в уровне эндотелина-1 не выявлено, что свидетельствует о снижение вазодилатирующей способности и повышенном риске развития вазоконстрикции сосудов.
Таблица 1. Маркеры эндотелиальной дисфункции у женщин с фето-фетальным трансфузионным синдромом с благоприятным и неблагоприятным исходами беременности
| Параметры | 1-я группа (n=13) | 2-я группа (n=16) | 3-я группа (n=17) | p |
| Эндотелин-1, фмоль/л | 0,05 (0,03—0,18) | 0,26(0,029—0,75) | 0,093 (0,086—0,37) | — |
| NO2– общий, мкмоль/л | 13,42 (11,08—14,8) | 15,87 (12,31—19,87) | 18,43 (15,53—23,42) | p1—3=0,005 |
| NO2– эндогенный, мкмоль/л | 1,29 (1,09—1,68) | 0,99 (0,71—1,31) | 0,88 (0,52—1,03) | — |
| NO3–, мкмоль/л | 11,45 (10,41—13,54) | 15,61 (11,08—18,7) | 15,77 (13,42—20,05) | p1—3=0,039 |
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q0,25—Q0,75). p1—2 — уровень статистической значимости различий между 1-й и 2-й группами; p1—3 — между 1-й и 3-й группами; p2—3 — между 2-й и 3-й группами.
У женщин с благоприятным исходом беременности уровень эндотелина-1 и концентрация стабильных метаболитов оксида азота не отличались от показателей у пациенток группы сравнения.
Развитие сосудистой сети плаценты контролируется стимуляторами ангиогенеза, в частности VEGF и PLGF. В ходе исследования установлено, что у женщин с неблагоприятным исходом беременности отмечалось статистически значимое повышение уровня VEGF-А (табл. 2). При этом наблюдалось снижение концентрации проангиогенного PLGF, у женщин 1-й группы — статистически значимое (p1—3=0,003), у пациенток 2-й группы — на уровне тенденции (p2—3=0,06). Напротив, содержание sEnd, который относится к антиангиогенным факторам, ограничивающим процессы васкулогенеза, у всех женщин с ФФТС статистически значимо превышало аналогичные значения у женщин группы сравнения (p1—3=0,007, p2—3=0,002).
Таблица 2. Показатели регуляции ангиогенеза у женщин с фето-фетальным трансфузионным синдромом с благоприятным и неблагоприятным исходами беременности
| Параметры | 1-я группа (n=13) | 2-я группа (n=16) | 3-я группа (n=17) | p |
| PLGF, пг/мл | 250,14 (206,12—301,62) | 316,85 (284,71—372,65) | 430,32 (377,0—469,11) | p1—3=0,002; p1—2=0,028 |
| VEGF-A, пг/мл | 37,0 (25,8—47,44) | 29,19 (22,2—44,1) | 25,7 (23,7—28,82) | p1—3=0,005 |
| sEng, нг/мл | 9,36 (7,26—0,14) | 9,78 (8,52—10,23) | 6,97 (5,4—7,53) | p1—3=0,007; p2—3=0,002 |
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q0,25—Q0,75). p1—2 — уровень статистической значимости различий между 1-й и 2-й группами; p1—3 — между 1-й и 3-й группами; p2—3 — между 2-й и 3-й группами.
При проведении корреляционного анализа выявлено наличие положительной корреляционной связи между антенатальной гибелью плода и содержанием VEGF-A в сыворотке крови у женщин с ФФТС (r=0,35, p=0,019), а также отрицательных корреляций между неблагоприятным исходом с уровнем PLGF (r= –0,47, p=0,002) и общего NO2– (r= –0,39, p=0,017). У женщин с ФФТС и благоприятным исходом после ФЛКПА определена положительная взаимосвязь с концентрацией sEnd (r=0,34, p=0,03).
Обсуждение
Антенатальная гибель плода является акушерским синдромом и обусловлена как полиэтиологичностью и многостадийностью патогенеза заболевания, так и несовершенством прогностических методов исследования. В основе патогенеза ФФТС лежат сосудистые осложнения в единой плаценте при монохориальной беременности. Циркуляторный дисбаланс между внутриплацентарными сосудистыми руслами и наличие анастомозов между системами кровотока плодов являются обязательным фактором в возникновении этой патологии [15]. Многочисленными исследованиями установлено, что для развития ФФТС характерно наличие антиангиогенного состояния, ассоциированного с увеличением продукции sVEGFR-1, sEnd и снижением концентрации PLGF [10, 11].
Не вызывает сомнения тот факт, что нарушение баланса ангиогенных факторов приводит к угнетению роста плацентарных сосудов, стимуляции пролиферации цитотрофобласта, подавлению инвазии трофобласта во втором триместре, усугубляет плацентарную ишемию, а также индуцирует эндотелиальную дисфункцию [16].
Согласно полученным результатам исследования, антенатальная гибель плода после применения ФЛКПА у женщин с ФФТС на предоперационном этапе ассоциирована с развитием вазомоторной и ангиогенной форм эндотелиальной дисфункции. По данным литературы, вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции обусловлена нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров [17].
В настоящем исследовании установлено, что только у пациенток с антенатальной гибелью плода после проведения ФЛКПА в периферической крови на предоперационном этапе регистрируется уменьшение концентрации стабильных метаболитов оксида азота (общего NO2– и NO3–,) по сравнению с показателями у женщин с неосложненной монохориальной беременностью. В работах, опубликованных нами ранее, продемонстрировано, что у женщин, прервавших беременность на ранних сроках, наблюдается сниженное содержание общего и эндогенного нитрита [18].
О.Н. Садековой и соавт. (2012) также показано, что недостаточная продукция эндотелий-зависимого релаксирующего фактора (NO) эндотелием может приводить к нарушению плацентарной перфузии и инфарктам, а нарушения питания и оксигенации — обусловливать неспособность эмбриона/плода противостоять механизмам материнского аллоиммунного отторжения в ранние сроки беременности [19].
Развитие системной эндотелиальной дисфункции при различных патологических состояниях оказывает непосредственное влияние на полноценность ангиогенеза ворсинчатого дерева плаценты и инвазию цитотрофобласта.
При исследовании ангиогенных факторов у всех пациенток с ФФТС отмечалось повышенное содержание sEnd, а наименьшая концентрация PLGF регистрировалась у пациенток с ФФТС и неблагоприятным исходом беременности после проведения ФЛКПА. Полученные нами результаты согласуются с исследованиями зарубежных авторов, демонстрирующих взаимосвязь между антиангиогенным состоянием у женщин и антенатальной гибелью плода при одноплодной беременности [20, 21].
В то же время у женщин с ФФТС и неблагоприятным исходом беременности наблюдалась повышенная продукция стимулятора ангиогенеза VEGF-A, что противоречит полученным J. Kusanovic и соавт. (2008) данным о снижении концентрации этого фактора при ФФТС [9]. Однако дополнительные биологические действия VEGF-A включают увеличение проницаемости сосудов и вазодилатацию, что на фоне снижения стабильных метаболитов оксида азота (NO2– и NO3–) и PLGF у женщин с ФФТС и неблагоприятным перинатальным исходом может свидетельствовать о включении компенсаторных механизмов, направленных на развитие боковых кровеносных сосудов в ишемизированной ткани. Так, с одной стороны, M. Morine и соавт. установлено повышение уровня экспрессии рецепторов к VEGF в плаценте при ФФТС, а также его концентрации в сыворотке крови пупочной вены плодов (донора и реципиента) по сравнению с одноплодной беременностью, что является следствием внутриматочного циркуляторного дисбаланса при ФФТС и связано с поддержанием гемодинамической стабильности между кровообращением донора и реципиента [22]. С другой стороны, повышенное содержание VEGF-A и снижение продукции PLGF продемонстрировано нами ранее у женщин с одноплодной беременностью, прервавшейся в первом триместре [23], что может являться следствием системной эндотелио-патии, обусловленной наличием плацентарных сосудистых нарушений.
Обнаруженные нами корреляции между неблагоприятным исходом беременности после оперативного лечения и содержанием общего NO2–, VEGF-A, PLGF у женщин косвенно подтверждают участие этих факторов в патогенезе антенатальной гибели плода.
Заключение
Таким образом, выявленные особенности функционального состояния эндотелия у женщин с фето-фетальным трансфузионным синдромом на предоперационном этапе позволяют по новому оценить роль регуляторов ангиогенеза и маркеров эндотелиальной дисфункции в обеспечении выживания плодов после фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. Определение содержания общего оксида азота, фактора роста эндотелия сосудов А, плацентарного фактора роста может служить в качестве дополнительных прогностических маркеров антенатальной гибели плода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.