Медико-генетическое консультирование (МГК) — это коммуникативный процесс, в ходе которого один или несколько квалифицированных специалистов определяют, является ли патология в консультируемой семье наследственной, какова вероятность рождения потомства с данной патологией (прогноз потомства), какие методы пренатальной диагностики возможны для углубленного обследования и какие существуют методы лечения и медицинской профилактики. После этого вся информация в доступной форме обсуждается с пациентами. МГК является очень важным и ответственным видом деятельности врача-генетика по медицинской профилактике наследственных и врожденных заболеваний [1—3].

В пренатальной медицине МГК имеет свои особенности и значительно отличается от традиционной работы врача-генетика [4, 5].

Нередко при беременности МГК проводится многократно, при этом продолжительность и кратность консультаций зависят от величины риска рождения ребенка с наследственным и врожденным заболеванием в семье, а также объема исследований для пренатальной диагностики, который предлагается врачом-генетиком. МГК всегда предшествуют всем видам инвазивных пренатальных процедур (ИПП) и следуют за ними.

Пренатальное МГК, как и любое другое, начинается со сбора генеалогического анамнеза, заполнения генетической карты и составления родословной с использованием классических общепринятых в медицинской генетике символов [6]. Уточняется, были ли репродуктивные проблемы в семье и применялись ли методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Особое внимание обращается на течение настоящей беременности. Для каждой беременной женщины с высоким риском рождения ребенка с наследственной и врожденной патологией врач-генетик разрабатывает алгоритм пренатальной диагностики с определением тактики ведения беременности. При этом оцениваются риск по хромосомным болезням (ХБ) у плода, зиготность и хориальность, результаты ультразвукового исследования (УЗИ) плода, проводится консультирование относительно возможности выполнения ИПП, обсуждается выбор методов пренатальной диагностики и акушерской тактики. Применение современных инвазивных методов диагностики и лечения вносит свои коррективы, как в алгоритм ведения, так и в МГК при многоплодной беременности.

Цель обзора — провести оценку особенностей МГК при многоплодии и влияния его результатов на решения, принимаемые семьей.

Представлен обзор литературы за 1992—2018 гг., приведены собственные клинические наблюдения, связанные с проведением МГК при многоплодной беременности. В наших клинических наблюдениях УЗИ выполнены на аппарате VOLUSON 730 (GE HEALTHCARE, США) и MEDISON XP (Samsung Medison, Республика Корея) с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГЦ и трансвагинального датчика 7 МГЦ. Биохимические лабораторные исследования проводили на аппарате Victor 3 (PerkinElmer, США) с использованием диагностических наборов DELFIA (Wallac Oy, Финляндия). Оценку количества хорионов и амнионов проводили в сроке беременности 11—13 нед. Дихориальность (ДХ) устанавливали при наличии двух хорионов, расположенных раздельно по одной стенке матки либо на различных стенках. При визуализации единого хориона предположение о ДХ делается на основании толщины и вида слияния амниотических листков при переходе на хорион. Если место слияния имеет треугольную конфигурацию, которая получила название «лямбда»-признак, и «лямбда» выполнена тканью хориона, можно предполагать ДХ двойню. При визуализации T-признака (амниотическая мембрана в месте слияния тонкая и прикрепляется к стенке матки под углом 90°) беременность, вероятнее всего, является монохориальной (МХ) [7].

В медицинских учреждениях Республики Беларусь синдром Дауна (СД) в первом триместре беременности может быть выявлен цитогенетически с помощью анализа клеток биоптата хориона, во втором триместре — при кариотипировании клеток амниотической жидкости. В наших клинических наблюдениях цитогенетические исследования выполняли в генетической лаборатории ГУ «Республиканский научно-практический центр "Мать и дитя"» с помощью стандартной методики GTG-banding, при биопсии ворсин хориона (БВХ) — двумя методами: полупрямым и с использованием длительного культивирования. Нормальным считался кариотип, который можно описать следующими формулами: 46,XX, 46,XY. Во всех остальных случаях кариотип рассматривался как аномальный.

Молекулярно-генетическое исследование зиготности выполнено в «Научно-практическом центре Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь» и заключалось в генотипировании ДНК с помощью STR-маркеров.

МГК при подтвержденной ХБ у одного из плодов имеет особое значение для выбора акушерской тактики ведения такой многоплодной беременности. При этом учитываются многие факторы, в частности тип и тяжесть хромосомной патологии, наличие или отсутствие видимых пороков развития у плода, возможные акушерские осложнения в случае пролонгирования беременности, бесплодие в анамнезе, применение методов ВРТ, срок беременности на момент диагностики ХБ и ряд других факторов.

Первичное МГК проводится в первом триместре беременности перед выполнением инвазивной пренатальной диагностики. Причем срок беременности как на момент проведения МГК, так и на момент выполнения ИПП имеет исключительное значение. Многие семьи принимают решение о проведении инвазивных процедур и о прерывании беременности в ранние сроки гестации. Максимально раннее завершение пренатальных исследований приносит меньше психологических страданий и дискомфорта [8]. Средние сроки первичной МГК по поводу необходимости проведения ИПП и срок выполнения инвазивной процедуры представлены в таблице, из которой следует, что в первом триместре беременности МГК проведено уже в 11 нед гестации, а во втором — в 16 недель. Такие ранние сроки МГК позволяют семье получить информацию, осмыслить ее, взвесить все медицинские и психологические аспекты инвазивных методов и выполнить ИПП в 12 и 17 нед соответственно.

Срок гестации у пациенток с двойней, которым выполнены биопсия ворсин хориона и амниоцентез на момент первичного медико-генетического консультирования и на момент проведения инвазивных пренатальных процедур

Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±σ) и доверительного интервала. МГК — медико-генетическое консультирование; ИПП — инвазивные пренатальные процедуры.

При первичном МГК перед выполнением диагностических ИПП (БВХ или амниоцентезом (АЦ) врач-генетик обсуждает с супружеской парой показания для проведения ИПП, технологию инвазивного метода, характер биологического материала, который будет получен, и лабораторный анализ. Кроме того, следует обращать внимание на риск, связанный с процедурой, как, когда и кем будет проведена процедура, анализ и последующее хранение образцов биологического материала в лаборатории, какие результаты можно получить, точность и достоверность лабораторных тестов, которые будут выполнены, частоту методических сбоев (в результате отсутствия роста культуры клеток и др.) и возможность получения неоднозначного результата, время получения результата и способ, каким пациент будет информирован о результатах тестирования.

Помимо устного общения с супружеской парой все материалы относительно ИПП предлагаются в письменном виде (памятки, информированное согласие на проведение процедуры с описанием риска и т.п.). При получении согласия на проведение ИПП беременная подписывает информированное согласие на проведение инвазивной пренатальной диаг-ностики.

При проведении диагностических ИПП (БВХ или АЦ) при многоплодии важным и обязательным являются подробная оценка и документирование количества плодов, плодных мешков, плацент, их расположение, описание мест впадения пуповины для корректной идентификации плода при выявлении ХБ и последующего проведения селективной редукции (СР) [9]. Видеозапись и/или схематическое изображение проведения диагностических ИПП являются залогом успешных тестов при многоплодии и снижения риска ошибки при СР здорового, а не пораженного плода [10]. Для оценки типа плацентации и расположения межамниотической мембраны очень важным моментном является УЗИ при пустом мочевом пузыре во избежание возможных диагностических ошибок [11].

Поскольку диагностика наследственных и врожденных заболеваний при многоплодии является не только сложной задачей, но и неоднозначной в плане определения акушерской тактики, нами с учетом собственного опыта ведения многоплодных беременностей разработан и внедрен в практику алгоритм МГК при диагностике врожденной и наследственной патологии при многоплодии (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм медико-генетического консультирования при многоплодной беременности.

МГК при многоплодной беременности проводили при высоком риске рождения ребенка с наследственными и врожденными заболеваниями. Мы хотим поделиться своим опытом консультирования при носительстве хромосомных перестроек одним из супругов при многоплодной беременности.

Наиболее частыми структурными перестройками хромосом у человека являются реципрокные транслокации, частота которых в популяции составляет 1 на 500 или 1 на 1000 новорожденных [12, 13]. При таких перестройках происходит обмен дистальными участками различных хромосом. Обычно в реципрокной транслокации участвуют две хромосомы, и, поскольку происходит взаимообмен участками, общее количество хромосом не изменяется. Как правило, пациенты со сбалансированной реципрокной транслокацией выявляются при обследовании ввиду рождения ребенка с ХБ, привычного невынашивания беременности и бесплодия. Сбалансированные перестройки, при которых происходит центрическое объединение длинных плеч любых двух акроцентрических хромосом с образованием одной метацентрической или субметацентрической хромосомы, носят название робертсоновских транслокаций. Носители таких транслокаций имеют в кариотипе 45 хромосом. Робертсоновские транслокации являются частыми сбалансированными структурными перестройками у человека. Их распространенность в популяции составляет 0,1%, среди пар с привычным невынашиванием беременности — 1,1%, среди мужчин с бесплодием — 2%. Чаще других наблюдаются rob(13;14) и rob(14;21), составляя 75 и 10% соответственно. У носителей робертсоновских транслокаций отсутствуют фенотипические проявления, однако они имеют повышенный риск формирования несбалансированных гамет вследствие различных вариантов сегрегации измененных хромосом в мейозе и, следовательно, несбалансированного кариотипа у потомства. Риск его возникновения зависит от вида конкретной транслокации и пола носителя, но частота образования гамет с несбалансированным кариотипом у женщин выше, чем у мужчин.

Эмбрион в случае несбалансированного кариотипа при робертсоновской транслокации имеет полную анеуплоидию по одной из участвующих в транслокации хромосом. Только при несбалансированном кариотипе эмбрионов с трисомией 13 или 21 возможно продолжение беременности до второго триместра. Трисомии 14, 15 и 22, также как и моносомии, как правило, приводят к самопроизвольному аборту уже в первом триместре беременности. Наиболее значимыми робертсоновскими транслокациями, с точки зрения частоты, генетического риска и тяжести социальных последствий, являются транслокации с участием 21-й хромосомы, так как совместная сегрегация хромосом при формировании гамет у носителей таких транслокаций может привести к транслокационной трисомии 21 у потомства.

Носители транслокаций, особенно мужчины, имеют проблемы с фертильностью, они часто становятся пациентами центров ВРТ. Применение методов ВРТ приводит к наступлению многоплодной беременности. МГК, как и алгоритм пренатальной диагностики, для такой группы пациентов имеет свои особенности и является сложной задачей. В целом в таких семьях риск следует оценивать по невынашиванию беременности (саморедукции одного или обоих плодов) — 40% (высокий); по ХБ у плода — 10% (средний); по носительству сбалансированной транслокации у потомства — 35—37% (высокий).

ИПП являются обязательным этапом в пренатальной диагностике ХБ при носительстве транслокации. При многоплодной беременности исследование проводится каждому плоду.

Клиническое наблюдение 1

Семья Б. обследована в связи с первичным бесплодием в течение 10 лет (мужской фактор). При кариотипировании лимфоцитов периферической крови установлено, что муж — носитель робертсоновской транслокации 45,XY,rob(13;21)(q10;q10), что и явилось причиной олигозооспермии. Проведена процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ). Перенесено два эмбриона, и в последующем установлено наличие дихориальной диамниотической (ДХДА) двойни. Учитывая то, что в транслокацию вступили хромосома 13, которая при трисомии приводит к синдрому Патау, и хромосома 21, приводящая к СД, риск по ХБ у плодов оценен в 40% для каждого (высокий). Проведена БВХ обоим плодам, получен кариотип 46,XY и 45,XX,rob(13,21)(q10;q10)[143]/46,XX,+13, rob(13;21)(q10;q10)[5] pat. Таким образом, выявлена трисомия 13 в мозаичном варианте у плода женского пола. Проведено МГК, семьей принято решение о продолжении беременности.

Часто пациенты этой группы прибегают к использованию донорских программ, иногда в сочетании с собственным биологическим материалом. В таких случаях ИПП проводится обязательно всем плодам.

Клиническое наблюдение 2

Семья С. проконсультирована в ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» в связи с высоким риском по СД у плода (ТВП 3,0 мм). Родословная представлена на рис. 2. Беременность наступила после применения ЭКО+ИКСИ в связи с первичным бесплодием (мужской фактор). Проведена БВХ, установлена транслокационная форма СД у плода — 46,XY,+21,rob(14;21)(q10;q10) (IV, 3). Беременность прервана по медико-генетическим показаниям в первом триместре. Супруги кариотипированы, установлено, что муж является носителем робертсоновской транслокации 45,XY,rob(14,21)(q10;q10) (III, 4).

Рис. 2. Родословная семьи С. с семейным носительством робертсоновской транслокации (клиническое наблюдение 2).

Точкой обозначены носители rob(14;21). D — донор спермы. Окрашенные фигуры — синдром Дауна.

Семье проведено МГК по результатам кариотипирования супругов. Риск рождения ребенка с СД оценен в 20% (высокий). Семья приняла решение о проведении повторной процедуры ЭКО с донорской спермой. Как видно на рис. 2, наступила беременность двойней. Поскольку использовался только донорский биологический материал, пренатальное кариотипирование плодов не проводилось. Беременность завершилась кесаревым сечением в сроке 36 нед плодами женского и мужского пола (IV, 4, 5). Через 2 года у супругов наступила естественная одноплодная беременность без применения ВРТ. Учитывая высокий риск по ХБ, провели БВХ и получили кариотип 45,XX,rob(14,21)(q10;q10) pat (IV, 6). Беременность завершилась кесаревым сечением в сроке 38 нед плодом женского пола массой 3230 г (IV, 6). Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует применение программ ВРТ у носителей робертсоновских транслокаций с использованием как донорского, так и собственного биологического материала.

Особое место при проведении МГК отводится оценке прогноза потомства при моногенных болезнях, а также этапам пренатальной диагностики и выбору тактики ведения беременности. Алгоритм пренатальной диагностики в таких ситуациях сложный и неоднозначный даже при одноплодной беременности. Многоплодная беременность меняет как последовательность пренатальной диагностики, так и тактику ведения пациенток.

Моногенные болезни (аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные, Х-сцепленные) чаще всего имеют семейный анамнез и отмечаются у 0,36% новорожденных [14]. В настоящее время известно более 7 тыс. редких генетических заболеваний [15]. Около 30% всех новорожденных с такими болезнями умирают в возрасте до 5 лет [16]. Согласно OMIM Gene Map Statistics, идентифицировано 3412 генов, мутации в которых приводят к фенотипическим изменениям [17].

В клинической практике врачи-генетики в Республике Беларусь чаще всего сталкиваются с необходимостью пренатальной молекулярно-генетической диагностики наиболее распространенных аутосомно-рецессивных заболеваний (фенилкетонурия, муковисцидоз, спинальная амиотрофия Верднига—Гофмана), аутосомно-доминантных (хорея Гентингтона, ахондроплазия, невральная амиотрофия Шарко—Мари—Тус I А тип, синдром Марфана), Х-сцепленных рециссивных (гемофилия, миопатия Дюшена).

При проведении МГК в таких случаях следует помнить о том, что фенотипические проявления могут быть выражены в различной степени за счет вариабельной экспрессии аномального генотипа, что приводит к сложностям в интерпретации и оценке родословной. Как известно, существуют два механизма, которые объясняют такую различную экспрессию, как снижение пенетрантности и вариабельность экспрессивности.

В качестве клинического примера представляем МЗ двойню с вариабельной экспрессивностью по синдрому Ван дер Вуда (OMIM 119300, 606713, 608317). Это менделирующее заболевание с аутосомно-доминантным вариантом наследования и риском рождения ребенка с синдромом Ван дер Вуда 50% (высоким) [18, 19]. Синдром описан в 1845 г. J. Demarquay, относится к орофациальным синдромам, частота его среди новорожденных составляет 1:60 000. В комплекс клинических проявлений входят свищи нижней губы, чаще двусторонние, расщелина губы, расщелина неба. Ген IRF6, ответственный за синдром Ван дер Вуда, картирован на 1 хромосоме в регионе 1q32-1q41.

Клиническое наблюдение 3

Беременная М., 27 лет, направлена на консультацию в ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» в связи с подозрением на фето-фетальный трансфузионный синдром у монохориальной диамниотической (МХДА) двойни. Из анамнеза известно, что пациентка прооперирована в детстве в связи с расщелиной губы и неба (РГН) и свищами нижней губы. При УЗИ в срок гестации 19 нед выявлена РГН у одного плода из двойни. В связи с диагностикой врожденного порока развития проведено пренатальное кариотипирование. Кариотип плодов 46,XY и 46,XY — норма. Беременная осмотрена врачом-генетиком, собран генеалогический анамнез. Родословная представлена на рис. 3. Пораженные индивидуумы присутствуют в каждом поколении, и тип родословной отражает аутосомно-доминантное наследование. Окончательный диагноз семьи — синдром Ван дер Вуда. Учитывая наличие РГН у одного из плодов, ему также выставлен диагноз — синдром Ван дер Вуда. Несмотря на наличие ультразвуковых признаков МХ типа плацентации, сделано предположение о дизиготном (ДЗ) происхождении близнецов на основании дискордантности плодов по аутосмно-доминантному синдрому. Беременность завершилась преждевременными родами в сроке гестации 30 нед двумя мальчиками массой 900 и 970 г. При осмотре новорожденных в возрасте 10 дней у одного выявлена РГН и подтвержден синдром Ван дер Вуда, у второго — клинических проявлений заболевания не установлено. Взяты соскоб со слизистой оболочки щеки у матери и кровь у детей для выделения ДНК. Проведено молекулярно-генетическое тестирование зиготности. Как видно на рис. 4 и 5, подтверждено МЗ происхождение близнецов. От молекулярно-генетического тестирования детей на Синдром Ван дер Вуда мать категорически отказалась.

Рис. 3. Родословная семьи М. с синдромом Ван дер Вуда (клиническое наблюдение 3).

Окрашенные фигуры — синдром Ван дер Вуда.

Рис. 4. Генотипирование аутосомных микросателлитных маркеров хромосом 8, 21, 7 и 5 у двух детей и их матери (клиническое наблюдение 3).

М_С — мать; М_Е — ребенок 1 (Е.); М_М — ребенок 2 (М.).

Рис. 5. Генотипирование аутосомных микросателлитных маркеров хромосом 3, 11, 13, 16 и 2 у двух детей и их матери (клиническое наблюдение 3).

М_С — мать; М_Е — ребенок 1 (Е.); М_М — ребенок 2 (М.).

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует МЗ двойню с вариабельной экспрессивностью по аутосомно-доминантному синдрому Ван дер Вуда (клинически).

Заключение

Можно сделать заключение, что пренатальное медико-генетическое консультирование при многоплодной беременности выполняется неоднократно, должно предшествовать всем видам инвазивных пренатальных процедур и следовать за ними. Срок беременности на момент проведения первичной консультации при высоком риске наследственной и врожденной патологии у одного плода при многоплодии имеет важное значение и может оказывать влияние на выбор акушерской тактики. Возможности применения комбинированного скрининга беременных на выявление группы высокого риска по хромосомным болезням, его чувствительность и особенности, связанные с монохориальным типом плацентации, проведение инвазивных пренатальных процедур и увеличение риска ятрогенных потерь оказывают влияние на решения, принимаемые семьей при медико-генетическом консультировании. Тяжесть клинических проявлений заболевания у новорожденного, социальная значимость его состояния, предшествующие беременности, бесплодие, применение вспомогательных репродуктивных технологий для наступления беременности, семейное положение, срок беременности на момент установления диагноза, возможные акушерские осложнения при проведении инвазивных манипуляций и при пролонгировании беременности — вопросы, которые необходимо обсуждать при медико-генетическом консультировании.

Медико-генетическое консультирование в связи с высоким генетическим риском рождения ребенка с пороками развития в пренатальном периоде чаще всего проводится для пациентов с семейным носительством хромосомных перестроек и при моногенных болезнях. Применение вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорских программ и модификация фенотипических проявлений за счет снижения пенетрантности и вариабельной экспрессивности при менделирующих заболеваниях необходимо учитывать при проведении медико-генетического консультирования.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declar no conflicts of interest.