Одной из актуальных проблем акушерства является несостоятельность рубца на стенке матки после операции кесарева сечения (КС), частота которой постоянно увеличивается и достигает в среднем в России 26,4%. Бесспорно, что операция КС представляет собой спасительную процедуру для некоторых категорий беременных женщин; однако появляются дополнительные факторы риска развития послеродовых осложнений, в результате чего последующие процессы репарации стенки матки протекают в условиях резкой ишемии тканей [1].

Основываясь на данных литературы [2], можно разделить факторы, приводящие к неполноценному заживлению стенки матки, на четыре основные группы: 1) факторы, связанные с техникой ушивания; 2) факторы, связанные с развитием нижнего сегмента матки или уровня разреза матки; 3) хирургическое лечение, которое может индуцировать образование спаек и, как следствие, вызвать ухудшение заживления ран; 4) негативное влияние факторов, связанных с заживлением ран.

Еще в 1961 г. на основании данных гистеросальпингографии описано особое состояние миометрия нижнего сегмента матки после операции КС, которое представляло собой клиновидный дефект в стенке матки со стороны эндометрия, сформировавшийся в процессе нарушения репарации тканей [3]. Затем подобное состояние выявлено с помощью трансабдоминальной сонографии в 1982 г. [4] и трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) в 1990 г. [5]. Терминология, используемая для описания этих «аномальных шрамов», «дефектов», «рубцов» отличается в различных публикациях на данную тему [6, 7]. Мы предпочитаем использовать термин «ниша», который предложен в 2001 г. A. Monteagudo и соавт. [8]. Авторы описали «нишу» как углубление миометрия не менее 2 мм.

Впервые A. Thurmond и соавт. [9] выдвинули гипотезу о том, что именно «ниша» в рубце после операции КС может быть причиной аномального кровотечения из-за скопления менструальной крови в дефекте миометрия. В последнее десятилетие большое внимание уделяется отсроченной заболеваемости у таких пациенток и способам коррекции дефектов матки.

Цель исследования — определить эффективность комбинированной метропластики у пациенток с несостоятельностью рубца стенки матки после операции КС.

Проведено комплексное обследование 30 пациенток с подозрением на несостоятельность рубца стенки матки после операции К.С. Исследование проведено на базах отделения гинекологии с оперативным блоком ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (Санкт-Петербург) и гинекологического отделения клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург) в 2007—2017 гг. Выполнен сбор жалоб и анамнеза, изучен преморбидный фон, уточнены сведения о перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, особенностях менструальной и репродуктивной функций. Основное внимание уделялось уточнению причин, которые могли бы способствовать несостоятельности рубца на стенке матки.

Проведено трансвагинальное УЗИ с помощью аппарата Voluson 730 Expert («General Electric», США), как 1-й этап скринингового обследования, позволяющий выявить пациенток с подозрением на несостоятельность рубца стенки матки. На 2-м этапе пациентки обследованы с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза с контрастированием сосудов. В отсутствие признаков несостоятельности рубца, но при наличии симптомов нарушения менструального цикла (НМЦ), вторичного бесплодия, невынашивания беременности пациенткам проводили гистероскопию. Если «нишу» не определяли, диагноз несостоятельности рубца не подтверждали и пациенток в исследование не включали. Им предложены варианты терапевтического лечения (комбинированные пероральные контрацептивы, внутриматочные спирали с левоноргестрелом) или при планировании беременности консультация репродуктолога для решения вопроса о необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий (рис. 1).

Всем пациенткам на 4—5-й день менструального цикла выполнена лапароскопическая метропластика в сочетании с интраоперационной гистероскопией без расширения цервикального канала с помощью жесткого гистероскопа B.I.O.H. («Karl Storz», Германия).

Операция состоит из следующих этапов:

1-й этап: в брюшную полость вводят 1 троакар для лапароскопа диаметром 10 мм, 2 троакара для инструментов диаметром 5 мм и 1 троакар — диаметром 12 мм. Проводят осмотр органов брюшной полости. Широко вскрывают маточно-пузырную складку, мочевой пузырь отсепаровывают книзу. Проводят осмотр области послеоперационного рубца (рис. 2, а—в).

2-й этап. После обработки влагалища на шейку матки накладывают пулевые щипцы, проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала в полость матки вводят жесткий гистероскоп с наружным диаметром 2,5 мм. В качестве контрастной среды используют стерильный физиологический раствор, не оказывающий раздражающего действия на ткани. Под непрерывным током жидкости определяют ширину, равномерность, цвет, сосудистый рисунок, линейность рубца, наличие «ниши», лигатур, налетов фибрина (рис. 3, а,

3-й этап. Под лапароскопическим контролем маточным зондом «пальпаторно» через выявленный дефект проводят полную перфорацию стенки матки в зоне «ниши» (рис. 4).

4-й этап. Дефект передней стенки матки зашивают в 2 слоя: 1-й ряд — используют шовный материал викрил; П-образный шов с захватом слизистого и мышечного слоев (количество швов зависит от размера дефекта); 2-й ряд — шовный материал монокрил; Z-образные узловые мышечно-серозные швы, сопоставляют послойно слои тканей (рис. 6).

Антибактериальные препараты назначали с профилактической целью. Выписку из стационара осуществляли на 2—3-й день.

Для реабилитации после лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки и с целью контрацепции назначали монофазные КОК в течение 6 мес. При обнаружении очагов наружного генитального эндометриоза (НГЭ) назначали диеногест 2 мг в непрерывном режиме или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона 3,75 мг/мес на 2 приема в течение 4—6 мес.

С целью оценки течения отдаленного послеоперационного периода и определения эффективности оперативного лечения использовали разработанные нами анкеты (табл. 1, 2).

Через 6—8 мес после хирургического вмешательства выполняли УЗИ и МРТ органов малого таза, при этом оценивали те же параметры, что и до операции (наличие «ниши», наименьшую толщину миометрия в области нижнего маточного сегмента, наличие включений и/или кистозных образований в той же области). При удовлетворительных результатах исследования разрешали планирование беременности через 1 год после проведенной метропластики.

Статистический анализ полученных в процессе исследования данных проводили с помощью пакета программ Statisticator Windows, версия 7, SPSS.

Средний возраст обследованных женщин к моменту операции составил 34,5±3,8 года.

У 23 (76,7%) пациенток с установленной несостоятельностью рубца стенки матки в анамнезе была 1 операция КС; у 4 (13,3%) и 3 (10%) — по 2 и 3 операции соответственно. У 8 (34,8%) пациенток, имевших лишь 1 операцию КС, послеродовый период протекал с осложнениями; у 4 (50%) отмечены инфекционные осложнения (эндометрит, серозный мастит, нагноение гематомы влагалища после родов). Послеродовый период у всех пациенток, имевших 3 рубца стенки матки, протекал без осложнений (табл. 3).

При анкетировании выявлено, что жалобы пациенток имели разнообразный характер. Корреляция между выраженностью анатомического дефекта миометрия и клинической выраженностью жалоб больных отмечалась не всегда. У 19 (63,3%) пациенток преобладали жалобы на НМЦ (гиперполименорея, длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей после менструации — более 2 дней после окончания менструации в течение 3 и более циклов подряд). У 1 (10%) пациентки отмечен только болевой синдром, заставивший ее прибегнуть к хирургическому вмешательству. Вторичное бесплодие (бесплодие II степени) в течение в среднем 1,8±2,15 года было у 12 (40%) опрошенных. Толщина рубца на стенке матки до операции, по данным УЗИ, в среднем составила 3,5±1,6 мм; по данным МРТ — 3,3±1,6 мм. При этом у всех пациенток обнаружены дефекты миометрия с формированием «ниши» или кистозных включений.

Всем пациенткам выполнена операция метропластики по описанной выше технологии. Одним из этапов операции является гистероскопия, во время которой нам удалось визуализировать «нишу» у 29 (96,7%) пациенток. После хирургического лечения жалобы на НМЦ сохранились у 37,5% опрошенных. Болевой синдром, при котором требовалось применение обезболивающих препаратов, не отмечен ни в одном случае.

У 2 из 9 пациенток с бесплодием наступила самопроизвольная беременность, родоразрешение выполнено в срок, что позволяет считать предложенный нами метод оперативного лечения эффективным в 22,2% случаев (рис. 7).

После хирургической реконструкции по данным УЗИ органов малого таза средняя толщина рубца через 3—6 мес после операции составила 6,7±2,2 мм, через 7—12 мес — 8,5±3 мм; по данным МРТ — 6,3±2,2 и 5,8±1,5 мм соответственно (рис. 8).

«Ниша», ставшая показанием к повторному хирургическому вмешательству, обнаружена у 2 пациенток; через 8 мес одна из них вновь прооперирована. В область шва введен Коллост 7%, препарат, содержащий коллаген I типа, который получен из кожи крупного рогатого скота. Он способствует улучшению заживления ран благодаря кожно-тканевому специфическому коллагеновому ресурсу. Через 4,5 мес, по данным гидросонографии, «ниша» не визуализировалась.

В литературе [10, 11] описывают несколько хирургических методов лечения: гистероскопическая, лапароскопическая или вагинальная (с лапароскопической ассистенцией) репарация «ниши».

Гистероскопическая резекция «ниши» является наименее инвазивным методом лечения, но она может быть выполнена при достаточной толщине остаточного миометрия между «нишей» и мочевым пузырем для предотвращения повреждения мочевого пузыря [11—13]; эта процедура не укрепляет стенки матки и не уменьшает потенциальный риск расхождения швов при последующих беременностях [14]. Учитывая небольшую среднюю толщину рубца на стенке матки у пациенток обследуемой группы (3,5±1,6 мм по данным УЗИ и 3,3±1,6 мм по данным МРТ), а также планирование последующей беременности в 90% случаев, решено воздержаться от проведения гистерорезектоскопии и рассмотреть в качестве альтернативы лапароскопическую коррекцию «ниши».

Однако следует отметить, что микрохирургическая реконструкция, включающая только лапароскопию, имеет свои недостатки, такие как плохая визуализация и, следовательно, низкая точность определения «ниши», расположенной со стороны эндометрия. Ранее сообщалось о значительном клиническом улучшении у 14 пациентов с наличием несостоятельности рубца на стенке матки в виде «ниши», которым проводили комбинированную гистероскопическую и лапароскопическую реконструкцию [15]. Нами также выбран комбинированный подход.

Во-первых, во время лапароскопии можно провести диссекцию пузырно-маточного пространства, чтобы полностью открыть место локального истончения миометрия в области рубца, таким образом минимизируя риск ятрогенного повреждения мочевого пузыря. В нашем исследовании повреждения мочевого пузыря не было ни в одном случае.

Во-вторых, при лапароскопии можно визуально оценить состояние брюшной полости и выполнить лечение сопутствующей патологии. Так, во время проведения нашего исследования, в ходе хирургического вмешательства очаги НГЭ обнаружены и резецированы у 43,3% больных. В 1 случае выявлен асептический некроз нижнего маточного сегмента в области рубца.

В-третьих, гистероскопия позволяет точно локализовать место дефекта, выявить сопутствующую патологию эндометрия. При этом использование жесткого гистероскопа с наружным диаметром 2,5 мм позволяет избежать необходимости расширения цервикального канала, что минимизирует риск осложнений.

1. Наличие абортов в анамнезе, операция кесарева сечения, а также различные осложнения послеродового периода являются дополнительными факторами, которые могут способствовать формированию локального истончения миометрия в области рубца на стенке матки в виде «ниши». Техника хирургического вмешательства, возможно, играет роль в развитии данного осложнения. Создание системы активного ведения пациенток, имеющих рубец на стенке матки после операции кесарева сечения, возможно, позволило бы уточнить этиологию этой патологии и снизить количество осложнений.

2. Проведение трансвагинального ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии органов малого таза с контрастированием сосудов, а также гистероскопии позволяет визуализировать дефект рубца на стенке матки и определить дальнейшую тактику ведения пациентки.

3. Наличие «ниши» с остаточной толщиной миометрия 3,5 мм и менее у пациенток, планирующих беременность, является показанием к проведению метропластики.

4. При пограничной толщине миометрия в области «ниши» и наличии жалоб на дисменорею, гиперполименорею, вторичное бесплодие, невынашивание беременности также показано хирургическое лечение.

5. Предложенная нами комбинированная реконструкция (лапароскопическая метропластика в сочетании с гистероскопией) послеоперационного рубца стенки матки с признаками локального истончения является безопасной и эффективной в 93,3% случаев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.Н., В.Б.

Сбор и обработка материала — О.Н., В.Б.

Статистическая обработка — О.Н.

Написание текста — О.Н.

Редактирование — В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.