Юренева С.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Ильина Л.М.

Ассоциация гинекологов-эндокринологов, Москва

Современные рекомендации по лечению синдрома поликистозных яичников: преимущества оральных контрацептивов с антиандрогенными прогестинами

Журнал: Проблемы репродукции. 2017;23(4): 56-64

Просмотров : 2693

Загрузок : 86

Как цитировать

Юренева С. В., Ильина Л. М. Современные рекомендации по лечению синдрома поликистозных яичников: преимущества оральных контрацептивов с антиандрогенными прогестинами. Проблемы репродукции. 2017;23(4):56-64. https://doi.org/10.17116/repro201723456-64

Авторы:

Юренева С.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (2)

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным нарушением у женщин репродуктивного возраста, поэтому гинекологу часто приходится сталкиваться с этим заболеванием в своей клинической практике. Если руководствоваться общепринятыми Роттердамскими диагностическими критериями ESHRE/ASRM (2003), заболевание встречается у 15% женщин в общей популяции [1]. По данным систематического обзора [2], в различных группах женщин репродуктивного возраста распространенность СПКЯ колеблется от 8 до 13%, и эти показатели сходны в большинстве стран мира.

Основными жалобами среди подростков и молодых женщин с СПКЯ являются нерегулярные менструации, гирсутизм, акне, ожирение и бесплодие. У женщин среднего возраста на передний план нередко выдвигаются хронические проблемы со здоровьем, включая ожирение, инсулинорезистентность (ИР), метаболический синдром, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет 2-го типа (СД2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (75—85%), а также гиперпластические процессы эндометрия [3—6]. В крупном когортном исследовании [7] (n=2301) авторы ретроспективно оценили частоту и распространенность сердечно-сосудистых событий у женщин с СПКЯ на протяжении 20 лет в трех возрастных группах (45—54, 55—64 и старше 65 лет). Частота СД2, инфаркта миокарда (ИМ) и стенокардии составила 3,6, 0,8 и 1,0 на 1000 женщин-лет. К концу исследования распространенность ИМ в возрастных группах 45—54, 55—64 и старше 65 лет составила 1,9, 6,0 и 27,3%, а стенокардии — 2,6, 6,0 и 27,3% соответственно. Таким образом, за исследуемый период более чем у ¼ женщин к возрасту 65 лет развились ИМ или стенокардия. Фактически СПКЯ можно отнести к заболеваниям с пожизненными рисками для здоровья и это следует учитывать при разработке долговременных стратегий ведения пациенток.

Клинические проявления и критерии диагностики

Согласно Роттердамским критериям [1], диагноз СПКЯ ставится при наличии двух из трех следующих критериев:

— олиго- или ановуляция;

— гиперандрогения, проявлениями которой могут служить гирсутизм/акне или повышение уровня тестостерона, андростендиона и/или дегидроэпиандростерона сульфата;

— наличие в одном или обоих яичниках 12 фолликулов и более диаметром от 2 до 9 мм или объем яичников более 10 мл.

Большинство ведущих гинекологических сообществ [8, 9] рекомендуют придерживаться Роттердамских критериев для диагностики СПКЯ. Однако на практике врачей может приводить в замешательство существование различных клинических фенотипов пациенток с этим заболеванием. Поэтому в ходе заседания рабочей группы экспертов под эгидой Национальных институтов здоровья (NIH) по методологии на основе фактических данных (NIH Evidence-based Methodology Workshop) по вопросам СПКЯ было рекомендовано выделять четыре четких фенотипа пациенток с СПКЯ, включающих следующие признаки [10]:

— гиперандрогения + овуляторная дисфункция;

— гиперандрогения + поликистозные яичники (ПКЯ);

— овуляторная дисфункция + ПКЯ;

— гиперандрогения + овуляторная дисфункция + ПКЯ.

Такое деление помогает врачу адекватно оценить различный риск и профиль сопутствующих нарушений у пациенток с СПКЯ, например, гиперандрогения чаще коррелирует с метаболическими нарушениями, а нарушение менструального цикла и ПКЯ — с бесплодием.

Два ключевых звена патогенеза СПКЯ

Гиперандрогения встречается в трех из четырех фенотипов пациенток с СПКЯ (65—75%) и связана с избыточной гландулярной (в яичниках и надпочечниках) и экстрагландулярной (например, в коже) продукцией андрогенов. Кроме того, ключевую роль в патогенезе заболевания играет ИР [11]. Два ключевых звена патогенеза СПКЯ — гиперандрогения и ИР — образуют патологический «замкнутый круг», потенцируя выраженность проявлений обоих нарушений:

— высокий уровень андрогенов способствует формированию абдоминального ожирения и ИР;

— ИР приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ), что в свою очередь активирует образование андрогенов в яичниках и в коре надпочечников;

— ГИ ингибирует образование в печени глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), что ведет к повышению в плазме свободных фракций андрогенов.

Половые гормоны связаны в крови с транспортными белками, поэтому лишь небольшие их количества являются свободными и биологически активными. ГСПС «ответственен» за уровень свободных фракций половых стероидов, при этом эстрогены увеличивают его синтез в печени, тогда как андрогены оказывают ингибирующее воздействие на этот процесс. Важно, что у женщин с клиническими признаками гиперандрогении, как правило, повышается не только пропорция свободных биологически активных андрогенов в крови, но и чувствительность периферических тканей к их воздействию. Поэтому к целевым методам лечения пациенток с СПКЯ относится применение веществ, обладающих антиандрогенными свойствами.

Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для лечения СПКЯ

Индукция овуляции и наступление беременности у пациенток с СПКЯ являются лишь эпизодом в их жизни, и неизбежно встает вопрос о выборе длительной медикаментозной терапии, принимая во внимание долговременные риски для здоровья. Последние рекомендации Эндокринологического общества по диагностике и лечению пациенток с СПКЯ — важный для клинициста документ, в котором подробно обсуждаются различные аспекты медикаментозного лечения [8]. Основываясь на доказательных данных, эксперты Эндокринологического общества рекомендуют применять при СПКЯ гормональные контрацептивы (КОК, пластыри или вагинальные кольца) в качестве терапии первой линии для лечения менструальных нарушений и проявлений гиперандрогении (гирсутизма и акне).

Удобство применения и невысокая стоимость КОК способствуют тому, что большинство клиницистов следуют этим рекомендациям и начинают терапию СПКЯ с КОК, справедливо полагаясь на следующие благоприятные эффекты:

— снижение секреции ЛГ в гипофизе, что приводит к уменьшению продукции андрогенов в яичниках;

— эстрогенный компонент способствует повышению образования в печени ГСПС и снижению уровня свободного тестостерона в крови;

— регуляция менструального цикла служит профилактикой гиперплазии эндометрия, связанной с ановуляцией;

— улучшение гиперандрогенных нарушений кожи;

— надежная контрацепция, если таковая необходима.

Оценка баланса польза/риск терапии КОК

При оценке баланса польза/риск применения КОК у женщин с СПКЯ эксперты Эндокринологического общества считают приоритетными проблемы, связанные с наличием ановуляторных кровотечений (повышение риска гиперплазии и рака эндометрия) и гирсутизма/акне, значительно снижающих качество жизни, которые комплексно помогают решить эти препараты [8].

Действительно, регуляция менструального цикла крайне важна, потому что свойственные для пациенток с СПКЯ ановуляторные маточные кровотечения характеризуются высокой корреляцией с гиперплазией эндометрия [12], вероятность развития которой возрастает на фоне повышенной активности инсулиноподобных факторов роста (ИПФР), особенно при наличии ГИ, ИР, ожирения и других метаболических нарушений [13, 14]. Во многих исследованиях показано, что использование КОК снижает риск развития рака эндометрия, но не было точно известно, как долго сохраняется благоприятный эффект после прекращения приема этих средств. V. Beral и соавт. собрали данные 36 эпидемиологических исследований, выполненных в Европе, Северной Америке, Австралии, Азии и Южной Африке (27 276 случаев рака эндометрия и 115 743 (без этого заболевания) — контрольная группа) [15]. Чем длительнее женщины получали КОК, тем более значительным было снижение риска развития рака эндометрия; прием КОК в течение каждых 5 лет был связан со снижением относительного риска (ОР) заболевания: 0,76 (95% ДИ 0,73—0,78; p<0,0001). Исследователи [15] показали, что в развитых странах мира использование КОК в течение 10 лет приводило к снижению абсолютного риска рака эндометрия к возрасту 75 лет с 2,3 до 1,3 на 100 женщин-лет. Это снижение риска фактически сохранялось в течение более 30 лет после прекращения приема препаратов [15].

Что касается рисков, особое беспокойство у практикующего врача вызывает возможное увеличение риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациенток с СПКЯ [16], принимая во внимание тот факт, что риск может дополнительно повышаться у пользователей КОК вне зависимости от пути их введения по сравнению с непользователями [17, 18]. Однако следует помнить, что риск ВТЭ при приеме этих препаратов в целом не высок и гораздо ниже такового во время беременности и в ранний послеродовой период [19]. По мнению экспертов Эндокринологического общества [8], рекомендации по скринингу при использовании КОК должны основываться на критериях приемлемости методов контрацепции ВОЗ и Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [20, 21]. Назначая любой КОК, врач должен рассмотреть индивидуальный и семейный риск, в том числе ВТЭ, для каждой женщины.

Выбор КОК

На проблемах гиперандрогении и связанных с ней метаболических расстройств при лечении СПКЯ следует остановиться подробнее. Применение любого КОК для лечения СПКЯ лучше, чем его не применение, потому что комбинация этинилэстрадиола (ЕЕ) с любым прогестином подавляет гипофизарную секрецию ЛГ и снижает образование андрогенов в яичниках. При выборе лечения женщин с СПКЯ эксперты Эндокринологического общества не отдают предпочтения конкретному гормональному контрацептиву по отношению к другим препаратам этого класса, что, по-видимому, объясняется недостатком клинических исследований, в которых проводилось прямое сравнение отдельных препаратов [8]. Тем не менее характеристики прогестинов могут иметь большое значение для повышения эффективности лечения проявлений гиперандрогении у женщин с СПКЯ и его безопасности. На современном уровне знаний такое понятие, как «эффект класса», не работает, тем более в отношении прогестинов, обладающих помимо прогестагенного влияния самыми различными эффектами (андрогенным, антиандрогенным, глюкокортикоидным и антиминералокортикоидным) [22].

К наиболее часто назначаемым КОК у пациенток с СПКЯ относятся препараты, включающие ЕЕ в дозе от 20 до 35 мг в комбинации с антиандрогенными прогестинами [9]. Хотя КОК с прогестинами второго и третьего поколения эффективно контролируют менструальный цикл, желательно избегать использования препаратов с высоким содержанием ЕЕ и включающих 19-норстероиды, вследствие возможного неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистый риск, итак повышенный при этом заболевании, особенно у женщин с ожирением [23]. Показано, что КОК с содержанием ЕЕ менее 35 мг не оказывает существенного влияния на концентрацию глюкозы в плазме и секрецию инсулина [24], но прогестины с остаточными андрогенными свойствами могут ухудшать ИР и липидный профиль [25].

В свете вышесказанного современные низкодозированные КОК, включающие антиандрогенные прогестины, имеют многочисленные дополнительные преимущества у пациенток с СПКЯ.

Преимущества КОК с антиандрогенными прогестинами

Помимо уменьшения образования андрогенов в яичниках за счет антигонадотропного влияния любого КОК, дополнительное благоприятное влияние комбинации ЕЕ с антиандрогенным прогестином включает:

— отсутствие противодействующего влияния прогестина с остаточным андрогенным влиянием на повышение содержания ГСПС под воздействием эстрогена, а значит, более выраженное снижение уровня свободного биодоступного тестостерона;

— конкурентная блокада андрогенных рецепторов;

— ингибирование в коже активности фермента 5α-редуктазы и преобразования более слабых форм андрогенов в мощный метаболит (дигидротестостерон).

Дроспиренон (ДРСП) — производное 17α-спиронолактона — уникальный представитель прогестинов «четвертого» поколения, характеризующийся отсутствием андрогенности, метаболической нейтральностью, высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, не имеющий андрогенного, эстрогенного или глюкокортикоидного действия, а также не содержащий в своей структуре этинильного радикала [26]. ДРСП — максимально близок по своим характеристикам к натуральному прогестерону, но при этом мощность ряда благоприятных эффектов (антиминералокортикоидного и антиандрогенного) выше, чем у прогестерона.

Лечение проявлений гиперандрогении

В доступных исследованиях убедительно показано, что назначение ДРСП-содержащих КОК эффективно снижает проявления гирсутизма и биохимической гиперандрогении у пациенток с СПКЯ [27—30]. Показано, что назначение комбинации 30 мг EE/3 мг ДРСП сопровождалось значимым снижением уровня тестостерона/индекса свободных андрогенов и существенным повышением уровня ГСПС, начиная с 3-го и далее к 6-му и 12-му циклам лечения [28]. Клиническое улучшение выражалось в уменьшении гирсутизма, оцениваемого по шкале Ферримана—Голлвея, и начиналось с 6-го цикла лечения. Авторы особо подчеркнули, что снижение уровня ГСПС происходило довольно быстро от момента начала лечения и этот эффект был долговременным, а не преходящим [28]. В нескольких работах эффективность комбинации 30 мг EE/3 мг ДРСП сравнивалась с таковой 35 мкг EE/2 мг ципротерона ацетата (ЦПА) — самого мощного антиандрогенного прогестина у женщин с СПКЯ и гирсутизмом. В одном исследовании после 12 мес лечения оба КОК показали сходные эффекты в отношении клинического гирсутизма и закономерные изменения уровня андрогенов и ГСПС [31], а в другой работе к 6-му месяцу результаты не отличались и более выраженные антиандрогенные свойства ЦПА проявлялись только к 12-му месяцу лечения [32].

ДРСП-содержащие КОК также высокоэффективны для лечения другого «косметического» проявления гиперандрогении, крайне негативно влияющего на общее благополучие пациенток с СПКЯ — акне [33—35]. В одном достаточно крупном исследовании (n=2147) пациентки с акне использовали гормональные контрацептивы: КОК, включавшие ЕЕ в комбинации с различными прогестинами (ДРСП, норгестимат, дезогестрел, норэтинодрон), вагинальное кольцо (ЕЕ+этоногестрел) или подкожный имплантат с этоногестрелом. Авторы провели опрос: оказало ли лечение положительное влияние на выраженность акне? Процент женщин, сообщивших о том, что их контрацептивное средство помогло полностью избавиться от акне был самым высоким (26%) среди тех, кто применял ДРСП-содержащие КОК, далее следовал КОК с норгестиматом (17%), на фоне остальных гормональных контрацептивов результаты были гораздо ниже [35]. Эффективность шести КОК в отношении акне сравнивалась также в плацебо-контролируемых исследованиях, при этом КОК с ДРСП был более эффективен, чем с норгестиматом и номегестрола ацетатом, и уступал только КОК с ЦПА [36].

В США Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрены всего четыре КОК для лечения акне, из которых комбинация 20 мг EE/3 мг ДРСП (Джес) и тот же состав с добавлением левомефолата (Джес Плюс) в нашей стране также имеют показание для лечения акне. Многофакторный патогенез акне часто требует применения комбинированной терапии, включающей не только антиандрогенные препараты, но и ретиноиды [37]. В ряде исследований [38] продемонстрировано резкое снижение уровня фолатов в сыворотке после проведения терапии ретиноидами, поэтому ДРСП-содержащий препарат с левомефолатом может иметь важные преимущества перед другими КОК с антиандрогенными прогестинами.

Метаболические эффекты

Проблема возможного ухудшения метаболических процессов на фоне лечения КОК приобретает особую значимость у пациенток с СПКЯ вследствие характерных для них метаболических нарушений. Материалы Консенсуса рабочей группы ESHRE/ASRM по вопросам здоровья женщин с СПКЯ [39] посвящены метаболическим расстройствам, являющимся главными предикторами предиабета, СД2 и метаболического синдрома в этой популяции даже в молодом возрасте. При сочетании гиперандрогении и олигоменореи риск развития метаболических нарушений наиболее высок. Важно, что у женщин с СПКЯ и проявлениями гиперандрогении величина риска CСЗ повышается вне зависимости от наличия или отсутствия ожирения [39]. Определенные опасения вызывают долговременная безопасность КОК для лечения СПКЯ, однако, по данным кокрейновского систематического обзора, лечение КОК с антиандрогенными прогестинами не приводило к значимому ухудшению ИР, толерантности к глюкозе и липидного профиля [40], на что особо обратили внимание в своих рекомендациях эксперты Европейского эндокринологического общества [9].

Влияние комбинации 30 мкг EЕ/3 мг ДРСП на инсулиновый обмен изучалось в сравнении с другим КОК (30 мкг EE/150 мкг дезогестрела, ДЗГ), при этом уровень глюкозы и инсулина натощак после 13 циклов лечения значимо не менялся по сравнению с начальными показателями [41]. M. Guido и соавт. [28] также показали, что ДРСП-содержащий КОК не оказывал негативного влияния на глюкозоинсулиновый гомеостаз.

Как и в случае с метаболизмом глюкозы, влияние КОК на баланс липидов зависит от характеристик препарата. Наличие эстрогенного влияния приводит к повышению уровня антиатерогенных липопротеинов высокой плотности холестерина (ХС ЛПВП) и снижению содержания липопротеинов низкой плотности холестерина (ХС ЛПНП), однако этот благоприятный эффект может нивелироваться в случае остаточной андрогенной активности прогестина. В одном исследовании у женщин, получавших 30 мкг EE/3 мг ДРСП, отмечена тенденция к более значимому повышению уровня ХС ЛПВП (+12,8%) по сравнению с женщинами на фоне комбинации 30 мкг EE/150 мкг ДЗГ (+11,8%) к 13-му циклу лечения [42]. Эти авторы отметили стабильные величины ХС ЛПНП и повышение соотношения ЛПВП/ЛПНП, что является благоприятным признаком в отношении сердечно-сосудистого риска [42]. Эксперты Эндокринологического общества полагают, что способность КОК повышать уровень ХС ЛПВП — самый благоприятный метаболический эффект у пациенток с СПКЯ, поскольку низкий уровень этих липопротеинов считается ключевым патогенетическим звеном, связывающим СПКЯ с метаболическим синдромом [8].

Благоприятный фармакологический профиль ДРСП во многом связан с положительным влиянием содержащих этот прогестин КОК на повышение массы тела [43]. Вопрос о возможном воздействии КОК на этот показатель и распределение жира особенно важен для женщин с СПКЯ, принимая во внимание их склонность к развитию ожирения. В исследовании U. Gaspard и соавт. [42] на фоне КОК с ДРСП масса тела несколько снижалась по сравнению с комбинацией с ЕЕ/ДЗГ на протяжении всего курса лечения. Помимо тенденции к снижению массы тела за счет антиминералокортикоидного влияния ДРСП [44], в последнее время широко обсуждается возможная роль таких прогестинов в контроле этого показателя и пролиферации жировой ткани за счет конкуренции с минералокортикоидными рецепторами в процессе дифференциации жировой ткани [45]. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании отмечено значимое снижение окружности талии, отражающей наличие висцерального ожирения, на фоне 30 мкг EE/3 мг ДРСП по сравнению с исходным значением (–4% [–31—35]) в отличие от женщин, получавших комбинацию 35 мкг EE/2 мг ЦПА (0% [–11—14]) (p=0,033) [46]. Хотя оба препарата с различными антиандрогенными прогестинами оказывали сходное влияние на параметры углеводного/липидного обмена и оксидативного стресса, отсутствие у препарата с ЦПА влияния на окружность талии отражало наличие у ДРСП-содержащего препарата дополнительного антиминералокортикоидного влияния.

Показатели сердечно-сосудистого риска при СПКЯ на фоне лечения ДРСП-содержащими КОК изучали также F. Mancini и соавт. [47]. Авторы не обнаружили какого-либо влияния препарата на суррогатные маркеры сердечно-сосудистого риска (диаметр плечевой артерии и пульсаторный индекс) у худых пациенток с СПКЯ, но отметили значимое улучшение в группе женщин с избыточной массой тела к 6-му месяцу лечения, что представляется весьма обнадеживающим в этой популяции женщин.

В связи с повышенным кардиометаболическим риском у пациенток с СПКЯ в последние годы широко изучался гомоцистеиновый статус и выявлены высокие показатели уровня этой аминокислоты, не всегда коррелирующие с ожирением и ИР [48, 49]. Гипергомоцистеинемия тесно связана с повышением ССЗ (ишемическая болезнь сердца, ИМ, атеросклероз, атеротромбоз и тромбоэмболия) и частично может отражать нарушение обмена фолатов в организме. E. Kilicdag и соавт. [50] показали, что добавки фолатов способствуют снижению уровня гомоцистеина в крови пациенток с СПКЯ, что оказалось особенно важным при назначении метформина, способствующего повышению его концентрации [50]. Поэтому Джес Плюс может явиться препаратом выбора у таких женщин, особенно при необходимости назначения сочетанной терапии с метформином.

Риски для потомства и их возможная профилактика

Подготовка пациенток с СПКЯ к беременности (самостоятельной или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий) представляет непростую задачу, потому что при этом заболевании повышаются риски не только для женщин, но и для их потомства. Используя базу данных системы здравоохранения Западной Австралии, исследователи провели сравнение возможных последствий для потомства при наличии СПКЯ у 2566 женщин (отобранные случайным образом и сходные по возрасту 25 660 женщин составили контрольную группу) [51]. Для потомства женщин с СПКЯ был характерен более высокий риск появления на свет в результате преждевременных родов (15,5% против 7,6%; относительный риск (ОР) 1,74, 95% ДИ [1,53—1,98]) подвергнуться постнатальной госпитализации (14,1% против 7,9%, OР 1,21, 95% ДИ [1,05—1,40]), иметь пороки развития (6,3% против 4,9%, OР 1,20, 95% ДИ [1,03—1,40]), в основном сердечно-сосудистые (1,5% против 1,0%, OР 1,37, 95% ДИ [1,01—1,87]) и урогенитальные дефекты (2,0% против 1,4%, OР 1,36, 95% ДИ [1,03—1,81]). Кроме того, потомство женщин с СПКЯ имело более высокие скорректированные риски для госпитализации в более отдаленные сроки по поводу метаболических расстройств (7,9% против 5,3%, отношение шансов (ОШ) 1,43, 95% ДИ [1,26—1,65)] [54]. Однако остается неясным, отмечается ли у всех женщин с СПКЯ повышение риска неблагоприятных исходов для потомства или имеют значение только определенные фенотипические признаки этого заболевания, и этот вопрос требует дальнейшего изучения. В любом случае наличие СПКЯ у матери предрасполагает к худшим исходам для здоровья ее потомства.

Врачи хорошо знают, что прием фолатов при планировании беременности снижает риск тяжелых врожденных нарушений плода, к которым относятся дефекты нервной трубки и пороки сердца [52, 53], но меньше известно о снижении риска метаболических расстройств или повышения артериального давления у детей, матери которых страдают ожирением, артериальной гипертензией или нарушением углеводного обмена, характерными для пациенток с СПКЯ. В этой связи большой интерес представляют результаты достаточно крупных когортных проспективных исследований, в которых изучались эти вопросы [54—56]. В исследование Boston Birth Cohort [54] были включены 1517 пар мать—ребенок. Средний возраст матерей (стандартное отклонение во время беременности составило 28,6 (6,5) года, детей при последнем обследовании — 6,2 (2,4) года. Наибольший риск ожирения (отношение шансов (ОШ) 3,05; 95% ДИ [1,91—4,86]) отмечался у детей, матери которых страдали ожирением и при этом имели низкие концентрации фолатов по сравнению с детьми матерей с нормальной массой тела и достаточным уровнем этих веществ. Однако при рассмотрении данных только женщин с ожирением исследователи обнаружили, что при наличии адекватного уровня фолатов у матери (более 20 нмоль/л) ожирение у детей встречалось на 43% реже (ОШ 0,57; 95% ДИ [0,34—0,95]) по сравнению с детьми, матери которых имели более низкие величины уровня этих веществ (менее 20 нмоль/л) [54].

В исследовании ABCD (Amsterdam Born Children and their Development study) с включением 1950 пар мать—ребенок авторы изучали статус фолатов и витамина B12 на ранних сроках гестации (в среднем на 13-й неделе) у матерей и состояние здоровья их детей в возрасте 5—6 лет (индекс массы тела, артериальное давление, уровень глюкозы и триглицеридов в крови) [55]. Показано, что низкий уровень фолатов на ранних сроках беременности у матерей коррелировал с более высокими показателями индекса массы тела их детей.

В рамках Boston Birth Cohort авторами проведено еще одно исследование с охватом 1290 пар мать—ребенок, показано, что у матерей с кардиометаболическими рисками (ожирение у 25,1%, артериальная гипертензия у 14,6% и СД2 у 11,1%) более чем у ¼ (28,7%) детей к 3—9 годам отмечалось высокое систолическое артериальное давление [56].

Показано, что более высокий уровень фолатов у этих женщин, несмотря на кардиометаболические риски, был связан со снижением вероятности повышения артериального давления на 40% у их потомства по сравнению с женщинами с более низким уровнем этих веществ. Хотя результаты этого исследования не демонстрируют наличие причинно-следственной связи между содержанием фолатов у матери и гипертензивными нарушениями у потомства, их следует принять во внимание. Проблема повышения артериального давления у детей в последнее десятилетие тесно связана с эпидемией детского ожирения [57].

По данным многих исследований [58—60], более высокое потребление фолатов в виде пищевых добавок до беременности и на ранних ее сроках снижало риски самопроизвольных абортов, преэклампсии, преждевременных родов и низкой массы плода для своего гестационного возраста, т. е. нарушений, характерных для пациенток с СПКЯ.

Согласно текущим рекомендациям, необходимо начинать прием добавок фолатов не позднее, чем за месяц до наступления беременности и продолжать в течение первых 2—3 мес гестации [61]. Назначая Джес Плюс, можно не только решить проблемы ановуляторных кровотечений и гиперандрогенных нарушений кожи на фоне стабильного метаболического состояния, но и позаботиться о здоровье будущего потомства пациенток.

Заключение

СПКЯ — распространенное заболевание, при котором нарушения развиваются в эндокринной, метаболической и репродуктивной системах организма, встречается у 15% женщин в общей популяции. Поэтому клиницист должен быть бдительным, чтобы своевременно поставить диагноз и начать лечение, принимая во внимание важность метаболических расстройств для будущего здоровья этих женщин. КОК являются терапией первого выбора для лечения СПКЯ у женщин, которые в настоящее время не планируют беременность, и оказывают комплексное благоприятное влияние на большинство симптомов и признаков этого расстройства, конечно, в отсутствие противопоказаний для их применения, согласно установленным Медицинским критериям приемлемости для методов контрацепции ВОЗ [20].

Благодаря сочетанию антиандрогенных и антиминералокортикоидных эффектов прогестина, ДРСП-содержащие КОК могут обладать преимуществами в отношении клинической и биохимической гиперандрогении, липидного профиля, инсулинового обмена и профилактики развития висцерального ожирения по сравнению с другими препаратами этого класса. Назначая ДРСП-содержащий препарат с левомефолатом (Джес Плюс), можно снизить риски для потомства этих пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail