Распространенность бесплодного брака в мире составляет 12—15% в зависимости от региона и не имеет тенденции к снижению [1]. Ежегодно в мире регистрируется 2—2,5 миллиона новых случаев мужского и женского бесплодия. В Российской Федерации также наблюдается данная тенденция; за период с 1995 по 2013 г. увеличилось количество бесплодных супружеских пар в 1,9 раза [3]. В странах с низким уровнем доступности к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) отмечается наиболее высокий процент бесплодия. По данным 2015 г., в клиниках ВРТ наблюдается 186 млн супружеских пар во всем мире [2].

Для лечения бесплодия широко используются ВРТ. Ежегодно более 300 000 детей рождаются с помощью ВРТ. Максимальная доля новорожденных, появившихся на свет после применения ВРТ, составляет 3,79% (Исландия), в то время как в России аналогичный показатель — 0,93%.

На сегодняшний день более 6 млн детей родились с помощью ВРТ. Однако ВРТ не гарантия успеха лечения бесплодия; 38—49% пар, которые начинают лечение бесплодия с помощью ВРТ, остаются бездетными даже при прохождении до 6 протоколов [4].

Учитывая, что методы ВРТ, такие как ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и ИКСИ (интраплазматическая инъекция сперматозоида), дорогостоящие, инвазивные и не всегда успешные [5]. Решение вопроса о начале или продолжении лечения данными методами является сложной задачей и должно приниматься индивидуально в зависимости от продолжительности бесплодия, возраста женщины и пожелания пары.

Изменчивость характеристик пациента и исход ВРТ диктуют необходимость введения персонализированных и проверенных диагностических и терапевтических подходов с целью оптимизации эффективности лечения [6]. В области лечения бесплодия должен быть использован предиктивный, партисипаторный и персонализированный подход [7].

При надлежащем консультировании пациентов по вопросам прогноза исхода лечения модели прогнозирования могут играть определенную роль. Так, в реальной клинической практике решение врача о начале лечения бесплодия с помощью ВРТ основывается на собственном опыте и не всегда оказывается оправданным. В частности, это продемонстрировано в исследовании о конкордантности терапевтических решений между специалистами до и после применения прогностических моделей [8]. Проанализированы заключения специалистов по вопросам прогнозирования наступления беременности на 16 клинических примерах. В результате получена значительная разница в оценке прогноза наступления беременности между специалистами и огромная вариация в предложенных терапевтических подходах. При использовании прогностических моделей конкордантность в выборе тактики лечения возросла.

Совершенствование ВРТ и поиск путей улучшения исходов лечения приводят к развитию альтернативных терапевтических подходов. К ним можно отнести такие, как модификация протоколов стимуляции, применение преимплантационного генетического скрининга (ПГС) с целью определения генетически здорового эмбриона, сегментация протоколов стимуляции, криоконсервация и накопление эмбрионов, применение донорских программ. В связи с этим внедрение опробованных моделей прогнозирования может быть полезным инструментом при выборе оптимальных схем лечения для бесплодных пар. Задача современного лечения бесплодия заключается в выборе тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Таким образом, прогноз лечения бесплодия является актуальной проблемой современной репродуктивной медицины. Применение моделей прогнозирования исходов ВРТ позволяет оптимизировать ведение первичных приемов, улучшить консультирование супружеских пар и использовать ВРТ в лечении бесплодия с максимальной эффективностью.

В литературе встречаются различные мнения относительно создания моделей прогнозирования исходов ВРТ. В одних работах обсуждают влияние единственного фактора в качестве предсказателя результатов лечения или диагностики. В то же время некоторые статьи касаются разработок моделей с оптимальной комбинацией предикторов. Некоторые работы посвящены валидации предыдущих прогностических моделей в современной клинической практике. Однако общепризнанной модели на сегодняшний день не существует.

Одно из первых исследований по вопросам прогнозирования исходов ВРТ опубликовано в журнале Lancet (1996). A. Templeton и соавт. [9] исследовали факторы, которые влияют на результаты лечения бесплодия (n=52 507), с использованием логистической регрессии. В данной работе авторы показали значение возраста, длительности бесплодия, числа предыдущих неудачных попыток и предыдущих беременностей в прогнозировании лечения бесплодия. В последующих исследованиях [10, 11] было подтверждено влияние возраста женщины и длительности бесплодия на прогноз наступления беременности. В то время как прогностическая ценность предшествующих беременностей оказалась незначительной [12].

Однако модель, созданная A. Templeton 20 лет назад, теряет свое научно-практическое значение. Так, в 2011 г. опубликовано исследование о валидации модели в современной клинической практике [13]. L. van Loendersloot (Нидерланды) показала, что данная прогностическая модель не имеет реального значения в текущей клинической практике, так как занижает шансы на успешное лечение с помощью ВРТ. Автор объясняет это изменением практики ВРТ и изменением профиля пациентов.

На сегодняшний день практическое применение моделей прогнозирования имеет немалое значение в области селективного переноса одного эмбриона (СПОЭ). Многоплодная беременность является серьезным осложнением лечения бесплодия с помощью ВРТ. В качестве решения данной проблемы предложен СПОЭ. Объективные статистические модели прогнозирования вероятности наступления беременности, основанные на принципах доказательной медицины, были предложены в качестве инструментов для выявления групп пациентов для СПОЭ, т. е. пациентов с высокой вероятностью беременности [11, 14, 15].

Так, уже создана прогностическая модель, построенная на данных, полученных у пациентов после СПОЭ [16]. При многофакторном анализе предикторами беременности в данной модели были: индекс массы тела, суммарная доза рФСГ, число полученных ооцитов, а также наличие эмбрионов хорошего качества для переноса. В отличие от предыдущих исследований было отмечено, что ни возраст, ни наличие предыдущей беремености в анамнезе не являлись независимыми прогностическими фактороми наступления беременности. Представленная модель может быть использована для консультирования пар по поводу решения вопроса о выборе переноса одного или двух эмбрионов в протоколах с антагонистами с 5-го дня стимуляции. Однако прогностическая ценность модели в стандартных протоколах ограничена.

Представляет собой интерес научно-исследовательская работа, выполненная калифорнийскими учеными [17]. Работа касается области СПОЭ. Проанализированы протоколы лечения пациенток моложе 35 лет с «хорошим прогнозом». Определены значимые предикторы неэффективности ЭКО: малое количество антральных фолликулов, высокая доза гонадотропинов и отсутствие предыдущих беременностей в анамнезе. Практическое применение данной модели, по мнению авторов, имеет значение в создании рекомендаций к селективному переносу эмбрионов, поскольку данное исследование представляет популяцию женщин, которые должны быть ориентированы на СПОЭ.

С развитием прогностической медицины продолжают совершенствоваться модели прогнозирования. Современные прогностические модели включают не только характеристики пациентов, но и факторы, связанные с лечением (протоколы стимуляции, методы оплодотворения, количество ооцитов, продолжительность стимуляции), и факторы, связанные с качеством эмбриона (день переноса, степень фрагментации, число переносимых эмбрионов) [12, 18—20].

Заслуживает внимания исследование отечественных авторов по вопросам прогнозирования исходов ЭКО/ИКСИ. Созданные прогностические модели определили значимые характеристики, прогнозирующие отрицательный результат лечения бесплодия: возраст женщин старше 35 лет, вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, возраст супруга старше 35 лет, более 2 неудачных протоколов ЭКО/ИКСИ в анамнезе и концентрация антимюллерова гормона в крови ниже 0,93 нг/мл. Авторы [21] данной работы указывают на целесообразность осуществлять прогнозирование исхода лечения при первичном консультировании и учитывать результаты прогноза для оптимизации лечения бесплодия.

Существуют прогностические модели, касающиеся течения беременности после применения ВРТ. Так, при помощи прогностической модели возможно прогнозировать ранние потери беременноcти после протокола ЭКО [22]. Полученная модель определила, что возраст пациентки и данные трансвагинального ультразвукового исследования (размер плодного яйца, размер желточного мешка, копчико-теменной размер плода и частота сердечных сокращений плода) имеют предиктивное значение для ранних потерь беременности у пациенток после ЭКО. Логистическая модель является полезным инструментом для клиницистов с целью оптимизации тактики ведения пациенток после ЭКО.

Разрабатываются онлайн модели; американскими исследователями введены в клиническую практику онлайн модели прогнозирования, доступные для пациентов [23]. Первая онлайн версия была реализована в 2014 г. На основе данных, собранных в 2004—2012 гг., созданы три модели, показывающие прогноз беременности в зависимости от возраста женщины, анамнеза предыдущих беременностей, индекса массы тела и причин бесплодия. Эти веб-инструменты имеют практическое значение для пациентов, которые только рассматривают возможность начала лечения с помощью ВРТ.

В настоящей работе проанализированы возможности прогностических моделей в лечении бесплодия по мере их усовершенствования и внедрения в клиническую практику.

На сегодняшний день адекватное лечение бесплодия с помощью ВРТ диктует необходимость применения современных подходов с принципами прогностической медицины. Использование прогностических моделей является возможным решением проблемы.

Персонализированный прогноз доказывает, что успех ВРТ во многом предсказуем и основан на научных и фактических данных. Для клинициста использование моделей прогнозирования дает возможность свести к минимуму осложнения и ошибки лечения. Вместе с тем для пациентов — это возможность контроля лечения и укрепление доверия к выбранному пути лечения.

Таким образом, дальнейшее развитие персонализированных стратегий лечения, основанных на индивидуальных особенностях пациентов, представляет собой реальный прогресс в области лечения бесплодия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Дата подачи рукописи: 01.03.17