Хронический эндометрит с нормальным и тонким эндометрием в динамике реабилитации пациенток репродуктивного возраста: ультразвуковые и гистологические корреляции

Хронический эндометрит (ХЭ) — персистирующий воспалительный процесс, характеризующийся наличием плазмоцитов в слизистой оболочке матки в пролиферативную фазу цикла [1]. ХЭ рассматривают как одну из ведущих причин привычного невынашивания беременности и рецидива неудачи имплантации, отводя ему этиологическую и патогенетическую роль в случаях «тонкого» эндометрия [2] и при отсутствии других доказанных патологических процессов, приводящих к первичному и вторичному бесплодию [3—5].

ХЭ протекает бессимптомно или слабо манифестирует дискомфортом в тазовой области, лейкореей или скудными межменструальными кровотечениями. Как правило, пациентки неоднократно принимают антимикробные препараты без достижения значимого клинического эффекта. Для оценки результатов лечения, как и для диагностики, отсутствуют надежные лабораторные тесты и инструментальные параметры. Для постановки диагноза необходимо гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биоптата с поиском в строме эндометрия CD138-позитивных плазматических клеток («золотой стандарт») [6, 7].

Процедура забора ткани эндометрия является инвазивной манипуляцией и может быть фактором развития ХЭ [8]. Кроме того, востребованность частого мониторинга за эндометрием пациенток привела к усовершенствованию инструментального метода визуализации — ультразвукового исследования (УЗИ) с разработкой балльной шкалы оценки эндометрия и сосудов матки по 8 параметрам, что позволило объективизировать ультразвуковую (УЗ) диагностику ХЭ [9]. На основе УЗ-критериев ХЭ возможна выработка более четких показаний к проведению гистологической диагностики; с другой стороны, на сегодняшний день именно результаты изучения биопсийного материала служат окончательным подтверждением диагноза ХЭ.

Цель исследования — изучить эхографические и гистологические особенности ХЭ с нормальным и «тонким» эндометрием в динамике двух схем терапии и разработать алгоритм дифференциальной диагностики ХЭ на основе использования данных УЗИ и комплексного гистологического исследования.

Клинические наблюдения. Выполнено «случай—контроль» клинико-инструментальное исследование с охватом 240 пациенток репродуктивного возраста (27,0±2,9 года) с клиническим диагнозом ХЭ, подтвержденным гистологическим исследованием пайпель-биоптатов. Пациентки обследованы врачом-гинекологом с детальным изучением анамнеза; проведено цитологическое и микробиологическое исследования отделяемого из цервикального канала, а также биохимическое и гемостазиологическое исследования образцов крови.

Критерии включения в исследование: симптомокомплекс ХЭ (в том числе первичное и вторичное бесплодие, неудачные попытки ЭКО, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез), возраст до 45 лет с сохранением менструальной функции, отсутствие гиперплазии и полипов эндометрия, а также информированное согласие пациентки на обследование и лечение Х.Э. Исследование выполнено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации по соблюдению прав пациентов и одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 63 от 27.03.14).

Критериями исключения из исследования являлись беременность и острые или хронические заболевания, при которых противопоказано санаторно-курортное лечение, в том числе миома матки, наружный генитальный эндометриоз, инфекции, передаваемые половым путем, гормонотерапия (как минимум за 3 мес до исследования), тяжелые соматические заболевания и неопластические процессы.

Пациентки разделены на четыре группы, репрезентативные по возрасту, длительности заболевания, паритету, гинекологическому и соматическому анамнезу в зависимости от показателя М-эхо эндометрия в пролиферативную фазу цикла: 1-я и 2-я группы — с нормальной толщиной эндометрия; 3-я и 4-я группы — с «тонким» эндометрием (<6 мм).

Пациентки 1-й и 3-й группы (n=108, средний возраст 28,3±3,6 года) получали стандартную терапию ХЭ (согласно приказу Минздрава России № 1502н от 24.12.12) — витамино- и физиотерапию с 1% раствором цинка (табл. 1).

Пациентки 2-й и 4-й группы (n=132, средний возраст 26,7±2,8 года) в дополнение к стандартной реабилитации получали илово-сульфидные пелоиды в условиях санатория на оз. Карачи (Новосибирская область), аналогичные пелоидам Мертвого моря [10]. Ежедневные или через день аппликации (№ 10) на нижнюю половину туловища сочетались с применением в течение 15 мин интравагинальных и ректальных тампонов, нагретых до 38—42 ^оС. Группы сопоставимы по возрасту (р>0,1).

УЗИ органов малого таза пациенток до лечения на 7—9-й день менструального цикла с балльной оценкой УЗ-признаков ХЭ по М.Н. Буланову [9] и на следующий или через цикл после лечения проводили два врача УЗИ с консенсусом по каждой пациентке. Использовали аппарат VolusonЕ8 с абдоминальным датчиком RAB4−8D частотой 4—8 МГц и вагинальным датчиком RIC6−12D.

Гистологическую обработку пайпель-биоптатов выполняли по стандартной схеме, с изучением парафиновых срезов толщиной 4 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином. При ИГХ изучали экспрессию маркеров CD138 — плазматические клетки (Monoclonal Mouse Anti-Human CD138 Clone M115. Code IS642, «Dako», готовые к использованию) и CD20 — В-лимфоциты (Monoclonal Mouse Anti-Human CD20cy Clone L26. Code M0755, «Dako», разведение 1:200). Результаты интерпретировали как ХЭ при наличии более одного CD138-позитивного плазмоцита и более трех CD20-позитивных В-клеток в пяти неперекрывающихся полях зрения при увеличении 400 с помощью микроскопа Axio Scope. A1 с фотокамерой AxioCam MRc5 и программным обеспечением ZEN blue («С. Zeiss»).

Статистический анализ. Проверка данных в выборках на нормальность распределения выполнена с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, все выборки не соответствовали нормальному распределению (р<0,05). Сравнение результатов парных измерений в группах выполнено с помощью критерия Вилкоксона. Данные независимых выборок сравнивали с помощью критерия Манна—Уитни. Выборочные параметры имеют следующие обозначения: n — объем анализируемой подгруппы; р — достигнутый уровень значимости. Для сравнения групп по качественному признаку использовали критерий χ². Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05. Статистическая обработка данных с определением чувствительности, специфичности и точности УЗИ-диагностики ХЭ выполнена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010; статистическая обработка с использованием непараметрических методов выполнена с помощью пакета прикладных статистических программ StatSoft, Inc. (2001) Statistica v.6.

В качестве параметров диагностической ценности УЗ-диагностики ХЭ рассчитывали следующие показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Acc) метода, отношение правдоподобия положительного (LR+) и отрицательного (LR–) результатов, а также прогностическую ценность положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов.

При УЗИ органов малого таза суммирование баллов производили по результатам балльной оценки данных В-режима и цветового допплеровского картирования в пролиферативную фазу цикла (рис. 1, 2): толщина эндометрия менее 6 мм (1 балл), неровность его наружного контура (1) и линии смыкания переднего и заднего листков (1), неравномерность повышения эхогенности эндометрия (1), гиперэхогенные включения в проекции базального слоя (2), неравномерность расширения полости матки (1), синехии в полости матки (2) и расширение вен миометрия >3 мм (1) [9].

Сумма баллов у каждой пациентки до реабилитации составила 4 и более, что соответствовало диагнозу ХЭ по балльной шкале оценки и сопровождалось наличием комплекса гистологических маркеров ХЭ в пайпель-биопсии эндометрия. Ведущий маркер ХЭ — наличие плазматических клеток (как правило, при наличии их клеток-предшественников В-лимфоцитов) сочетался с неспецифическими структурными характеристиками эндометрия [1]: нерегулярностью желез, скоплениями вытянутых стромальных клеток, расцениваемыми как проявление фиброза, а также очаговым отеком стромы и геморрагиями при отсутствии нейтрофилов.

После лечения во всех группах пациенток с нормальным и «тонким» эндометрием сумма баллов при УЗИ снизилась (см. рис. 1, 2 и табл. 1) с высоким уровнем достоверности (р<0,0001).

При сравнении результатов лечения различными схемами — стандартной и с применением пелоидов оз. Карачи — у пациенток с нормальной толщиной эндометрия выявлено достоверное уменьшение суммы баллов по данным УЗИ в группе, использовавшей пелоиды (р=0,0368). Однако у пациенток с «тонким» эндометрием значимых различий сумм баллов после реабилитации не обнаружено (р=0,5018).

В целом после лечения сумма баллов ≥4 сохранилась у 167 пациенток из 240, у остальных 73 женщин она составила менее 4 (табл. 2).

Поскольку установлено расхождение выводов УЗИ и гистологического заключения, диагноз ХЭ верифицировали в 81 наблюдении с помощью ИГХ-исследования. Далее изучили диагностическую значимость балльной шкалы УЗИ при оценке результатов лечения ХЭ у пациенток с нормальным и редуцированным М-эхо, поставив задачу проанализировать, является ли метод УЗИ более объективным для диагностики ХЭ, особенно при нередком расхождении результатов УЗИ и гистологического исследования.

У пациенток с отсутствием вторичных гистологических маркеров ХЭ (гистология «–») наблюдались две ситуации — с наличием экспрессирующих маркер CD138 плазмоцитов и их клеток-предшественников — В-лимфоцитов, экспрессирующих CD20 (26 клинических наблюдений), либо положительная ИГХ-реакция отсутствовала (24 случая). С другой стороны, у пациенток с отсутствием данных о ХЭ по сумме баллов УЗИ (<4) в пайпель-биоптатах структурные изменения эндометрия можно было расценивать как свойственные ХЭ, но ИГХ-анализ подтвердил УЗ-диагноз лишь в 5 случаях из 31.

Диагностические результаты изолированного использования УЗИ для верификации ХЭ представлены в табл. 3.

Истинно положительными считали случаи с гистологически и УЗ-верифицированными критериями ХЭ, истинно отрицательными — с отсутствием признаков ХЭ по результатам обоих методов, ложноотрицательными — при наличии критериев ХЭ гистологически и сумме баллов <4 по УЗИ, ложноположительными — при отрицательном результате гистологии и сумме баллов ≥4 по УЗИ.

Показатели диагностической информативности УЗИ представлены в табл. 4. По результатам исследования не было получено очень высоких показателей чувствительности, специфичности и точности УЗ-диагностики ХЭ во всех четырех группах. Значения, наиболее близкие к продемонстрированным авторами методики балльной оценки УЗИ при опухолях яичников (95—96 и 90—92%) [11], получены в 1-й группе — чувствительность и точность 93,33 и 73,58% соответственно. Однако при весьма высокой чувствительности в этой группе метод балльной оценки имел низкую специфичность — 28,21%.

Во 2-й и 3-й группах чувствительность и точность имели сопоставимые значения – более 80%, что не позволяло рассматривать метод балльной оценки как информативный. Специфичность метода для 2-й группы составила 34,55%, что в 2 раза больше, чем в 3-й группе, — 16,67%.

Наименьшие значения чувствительности, специфичности и точности получены в 4-й группе — 74,51, 19,15 и 70,15% соответственно, поэтому метод УЗИ у пациенток с «тонким» эндометрием расценивали как неинформативный.

Несмотря на высокие показатели чувствительности УЗ-метода балльной оценки в 1-й группе, в общем случае (сумма групп) диагностическая информативность не достигала целевых значений. Значения чувствительности — 84,52% и специфичности — 24,87% демонстрировали недостаточную информативность балльной оценки УЗИ по сравнению с «золотым стандартом» — гистологическим исследованием эндометрия.

Получены значения чувствительности, специфичности и точности метода УЗИ в группах женщин репродуктивного возраста с нормальным и «тонким» эндометрием в пролиферативную фазу цикла, которые по уровню диагностической информативности ниже значений, полученных при использовании балльной шкалы для УЗ-диагностики опухолей яичников [11]. Вероятно, это обусловлено вкладом субъективной оценки экспертов-разработчиков метода в «объективизированную» балльную оценку УЗ-картины ХЭ. В нашем исследовании субъективная оценка была исключена участием двух врачей УЗИ. Тем не менее полученные данные являются обнадеживающими в отношении увеличения диагностической информативности балльной оценки УЗ-метода, поскольку распределение диагнозов в группах оказалось неравномерным, и увеличение выборки способно статистически повлиять на приведенные показатели.

Важно отметить, что толщина эндометрия является важным предиктором в успехе имплантации, в том числе в протоколах ЭКО, и увеличение показателя М-эхо при лечении бесплодия различного генеза считается важнейшим прогностическим критерием [12, 13]. Например, проведено исследование по оценке эффективности и безопасности применения газовой смеси (СО₂ и N₂) для подготовки «тонкого» эндометрия к программе ЭКО у 65 пациенток репродуктивного возраста с первичным или вторичным бесплодием и «тонким» эндометрием, не поддающимся лечению другими методами и не «отвечающим» на гормональную стимуляцию в циклах за 3—4 мес до начала исследования. Применение метода орошения газовой смесью в период одного менструального цикла позволило существенно увеличить толщину эндометрия и показатели ЭКО [14].

В связи с этим такой критерий, как толщина эндометрия, в шкале балльной оценки ХЭ нам представляется недооцененным. С целью усиления диагностической значимости толщины М-эхо нами было присвоено 2 балла вместо 1 в случаях «тонкого» эндометрия после лечения. Соответственно, при пересчете данных соотношение диагнозов в 3-й и 4-й группах, а также распределение в интерпретации диагнозов по УЗИ изменились (табл. 5 и 6).

Показатели диагностической информативности УЗИ в 3-й и 4-й группах по модифицированной балльной шкале оценки представлены в табл. 7. В 3-й группе после увеличения диагностической ценности критерия «тонкого» эндометрия до 2 баллов чувствительность возросла до 100% при низкой специфичности — 15,09%, что отражало ситуацию неспецифичности ряда клинико-морфологических признаков Х.Э. Точность составила 96,36%, что позволяло рассматривать метод балльной оценки как информативный при ХЭ с толщиной М-эхо 6 мм и менее.

После модификации оценки критерия «тонкого» эндометрия получены новые данные и для 4-й группы. Значения чувствительности, специфичности и точности увеличились и составили 87,04, 16,07 и 83,58% соответственно, поэтому с учетом данных 3-й группы использование метода УЗИ у пациенток с «тонким» эндометрием также можно считать информативным.

Таким образом, при использовании модифицированной шкалы балльной оценки УЗИ при ХЭ значения чувствительности и точности существенно возрастали, увеличивая диагностическую информативность метода. Оценка в 2 балла вместо 1 такого критерия, как толщина эндометрия 6 мм и менее, по-видимому, будет способствовать уточнению диагноза при использовании лишь метода УЗИ, что в перспективе может позволить обоснованно снизить частоту инвазивных вмешательств.

На основании полученных результатов (с рекомендованной ранее [9] оценкой 1 балл «тонкого» эндометрия) нами предложен алгоритм диагностики ХЭ для пациенток в репродуктивном возрасте с ХЭ, сочетающий использование балльной шкалы УЗИ М.Н. Буланова [9] и комплексного гистологического исследования:

1. До лечения при положительном результате УЗИ (т.е. при сумме баллов ≥4) вне зависимости от толщины эндометрия верифицирован диагноз ХЭ.

2. После лечения при сумме баллов УЗИ <4 и нормальной толщине эндометрия делается заключение о том, что данных о ХЭ нет.

3. После лечения при положительном результате УЗИ (≥4) сохраняется диагноз ХЭ без гистологического подтверждения. Отрицательные результаты комплексного гистологического исследования отчасти могут быть расценены как погрешности методики; кроме того, невысокая специфичность УЗИ в некоторых случаях может стать поводом для дополнительного обследования с целью дифференциальной диагностики.

Полученные результаты диагностической информативности УЗИ акцентируют значимость данного метода при ХЭ, который позволяет ускорить постановку диагноза и снизить затраты. Использование метода балльной диагностики улучшает контроль лечения ХЭ в динамике. Для объективизации результатов очень важно обращать особое внимание на УЗ-особенности эндометрия, на толщину М-эхо, и для пациенток с ХЭ, в том числе планирующих беременность, отдельно описывать состояние эндометрия.

Балльная система УЗ-диагностики ХЭ позволяет оценивать эффективность лечения в динамике и представляет собой объективный надежный метод исследования эндометрия в пролиферативную фазу цикла.

Метод балльной оценки УЗИ при ХЭ является высокочувствительным в случаях нормальной толщины эндометрия (93%) у пациенток репродуктивного возраста, однако результаты неспецифичны.

У пациенток с «тонким» эндометрием изолированное проведение УЗИ с применением балльной оценки не является достаточно информативным для установления диагноза Х.Э. Однако при использовании модифицированной шкалы балльной оценки с присвоением критерию «тонкого» эндометрия 2 баллов вместо 1 параметры диагностической информативности позволяют применять данную методику изолированно, без гистологического подтверждения. Тем не менее специфичность метода остается низкой.

В целом предложен алгоритм дифференциальной диагностики ХЭ до и после лечения на основании балльной оценки результатов УЗИ, позволяющий в определенных случаях обойтись без инвазивного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов.