Миома матки - наиболее распространенное доброкачественное новообразование у женщин [1-4]. Наиболее частыми симптомами миомы матки являются маточные кровотечения, приводящие к развитию железодефицитной анемии, тазовые боли, нарушение функции соседних органов и бесплодие. В лечении миомы матки ведущая роль принадлежит хирургическому методу - гистерэктомии. В связи с этим актуальность поиска органосохраняющих методов лечения миомы матки не вызывает сомнений [5].

В последние годы все большее значение приобретает медикаментозная терапия миомы матки как самостоятельный метод, а также в качестве предоперационной подготовки: использование селективных модуляторов рецепторов прогестерона (СМРП), в частности, улипристала ацетата (УА). Селективное антипролиферативное, проапоптотическое и антифиброзное действие СМРП было продемонстрировано в результатах многочисленных исследований [1, 2, 4-8].

Цель настоящего исследования - изучение клинической эффективности УА (Эсмия) в дозе 5 мг у больных с миомой матки.

Проведено обследование и лечение 48 женщин с миомами матки, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении клиники СамГМУ с 2011 по 2015 г.

Возраст обследованных больных колебался от 32 до 50 лет. Всем больным проведено полное клиническое исследование, согласно стандартам, трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) c допплерографией до начала лечения и на 13-й неделе с использованием аппаратов LOGIQ 5, Medison X-8, Aloka 2200, («Siemens»), гистологические методы исследования.

У большинства пациенток при обследовании выявлены различные экстрагенитальные заболевания: артериальная гипертензия - у 35,4%, холецистопанкреатит - у 25%, варикозная болезнь нижних конечностей - у 8,5%, метаболический синдром - у 20,8%. По локализации миомы были единичными и множественными, субсерозными, интерстициальными и субмукозными. В большинстве случаев (у 46 больных) миома матки была множественной, среднее количество миоматозных узлов составило 4,6±1,2. Средние размеры опухоли были 142 см³. Все пациентки нуждались в оперативном лечении. Всем женщинам с миомой матки с целью предоперационного лечения назначен препарат УА в суточной дозе 5 мг, по одной таблетке один раз в день в течение 3 мес со 2-го дня менструального цикла. До проведения гормонального лечения пациенткам с целью исключения патологии эндометрия была проведена пайпель-биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.

Эмболизация маточных артерий проводилась пациенткам с субмукозной миомой матки под местной анестезией. Доступ к маточным артериям осуществлялся посредством пункции правой плечевой иди бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера. Использовались микроэмболы 700-1000 нм PVA (COOK, США).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Windows 10 и MS Excel 2010 и Statistica 8. Достоверность различий в группах определялась по t-критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05.

Средний возраст пациенток составил 42,6±1,8 года. По анамнестическим данным средний возраст наступления менархе - 12,6 года. У 85,4% больных менструальный цикл был регулярным, у 100% больных - обильные менструации. В 12,5% наблюдений - бесплодие. Анализируя жалобы больных, мы выявили, что ведущими симптомами заболевания были маточные кровотечения различной степени выраженности и боли. У всех женщин обнаружена постгеморрагическая анемия, среднее значение гемоглобина - 91,4±8,8 г/л, в ряде случаев его содержание было снижено до 46 г/л.

Результаты обследования больных показали, что после 13-недельного курса лечения УА у всех пациенток имела место положительная динамика. Ни у одной пациентки не было жалоб на приливы и другие признаки эстрогенного дефицита. Все женщины хорошо переносили лечение УА, нежелательных реакций не отмечалось. Характеристика основных жалоб больных в процессе лечения представлена в табл. 1.

Аменорея в среднем наступила через 5,1 дня у пациенток, получавших 5 мг У.А. Отсутствие маточного кровотечения сопровождалось нормализацией содержания гемоглобина через 3 мес. Уровень гемоглобина выше 120 г/л достигнут при приеме УА у 45 (93,7%) больных уже через 2 мес приема препарата. В результате использования Эсмии мы получили возможность быстро остановить маточное кровотечение у пациенток с менометроррагиями и повысить уровень гемоглобина в среднем до 122 г/л и тем самым подготовить пациенток к оперативному вмешательству без проведения гемотрансфузий. Патологических изменений в биохимических анализах крови после лечения УА зарегистрировано не было.

Менструации возобновились в среднем на 30-й день после окончания лечения У.А. На фоне терапии УА у всех пациенток снизилась выраженность болевого синдрома. Значительно уменьшилось количество женщин, предъявлявших жалобы на тянущие боли внизу живота, частое мочеиспускание, запоры.

При гинекологическом исследовании до лечения УА у большинства больных размеры матки с узлами колебались в пределах, соответствующих 10-16 нед беременности.

Проведенное нами исследование предоперационной консервативной терапии показало, что УА способствует уменьшению размеров миоматозных узлов любой локализации.

Через 13 нед наблюдения уменьшение объема матки в среднем составило 33,0% у женщин, получавших 5 мг У.А. После лечения уменьшение размера доминантных узлов составило от 8 до 54% (табл. 2). В одном случае не было значимого уменьшения размера миоматозного узла, что, возможно, связано со снижением количества или отсутствием в миоме у данной больной экспрессирующих рецепторов прогестерона. Тем не менее у больной наступила аменорея и исчезли тазовые боли. Случаев миграции узлов, описанных в литературе, мы не наблюдали.

Через 13 нед лечения у каждой десятой больной (5 человек) средняя толщина эндометрия составила 17,8 мм. Эти изменения эндометрия описаны как PAEC (изменения эндометрия, ассоциированные с модулятором рецепторов прогестерона) и были обратимы в течение 1-3 мес. После терапии УА 40 (83,3%) женщинам было проведено оперативное лечение. Объем оперативного вмешательства зависел от возраста пациенток, заинтересованности в репродуктивной функции, количества и локализации миоматозных узлов. Уменьшение размера миоматозных узлов и аменорея дали нам возможность шире применить эндоскопический хирургический доступ. Пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию, с метроррагиями и болевым синдромом выполнялась тотальная гистерэктомия.

В ряде наблюдений был применен комбинированный подход к лечению больных с миомой матки. Пяти пациенткам с субмукозным расположением узлов 0 и 1-го типов была назначена терапия УА в течение 3 мес, а затем проведена эмболизация маточных артерий. Результатом такого подхода было уменьшение (с 5 до 3 см) и экспульсия этих узлов в одно менструальное кровотечение, что позволило избежать гистерэктомии и сохранить менструальную и репродуктивную функции. Мы также выделили 5 пациенток с симптомной и/или растущей миомой матки, заинтересованных в беременности, с подтвержденной ролью миомы матки в патогенезе бесплодия или с высоким риском выкидыша. Им проведена консервативная миомэктомия после назначения УА в дозе 5 мг. При миомэктомии мы не отметили трудностей с определением плоскости вылущивания миоматозных узлов. Хорошим результатом лечения мы считаем наступление беременности у 2 пациенток в этой подгруппе.

Уместно подчеркнуть, что после лечения УА яичники во всех случаях визуально не были изменены. Гистологические исследования операционного материала подтвердили доброкачественный характер изменений в узлах миомы, миометрии и эндометрии.

Пример 1. Пациентка Н., 47 лет, в августе 2014 г. обратилась с жалобами на обильные менструальные кровотечения, межменструальные кровяные выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Обследована, обнаружено снижение содержания гемоглобина до 85 г/л. Данные УЗИ: матка размером 77×67×82 мм, в дне матки определяется субмукозный узел 1-го типа размером 30×30 мм, с выраженным кровотоком. Эндометрий 5 мм, соответствует дню цикла. Яичники и трубы без особенностей. Пациентке поставлен клинический диагноз: миома матки с субмукозным расположением узла 1-го типа. Постгеморрагическая анемия. От предложенного радикального лечения пациентка категорически отказалась. В сентябре 2014 г. женщина планировала поездку на море. В связи с вышеизложенным с целью вызвать медикаментозную аменорею, уменьшить размер субмукозного узла, восстановить показатели гемоглобина и дать возможность пациентке провести запланированную поездку назначен препарат УА по 5 мг ежедневно на 84 дня. Спустя 5 дней после начала приема УА кровотечения прекратились. Через 3 мес проведен контрольный осмотр, который показал увеличение уровня гемоглобина до 120 г/л, уменьшение размеров матки до 65×55×63 мм и размера узла до 18×17 мм. В январе 2015 г. проведена эмболизация маточных артерий и спустя месяц произошла экспульсия узла. Контрольная гистероскопия подтвердила полное рождение узла.

УЗИ (02.14): матка 49×51×50 мм; М-эхо 3 мм, эндометрий линейный, контуры полости матки ровные, четкие. Яичники не изменены. В настоящий момент пациентка чувствует себя удовлетворительно, рецидива миомы нет.

Пример 2. Пациентка 32 лет, имеющая репродуктивные планы, в сентябре 2013 г. обратилась с жалобами на обильные менструальные кровотечения, тянущие боли внизу живота. При обследовании обнаружена множественная миома матки, соответствующая 16-недельной беременности, снижение уровня гемоглобина до 78 г/л. С целью уменьшения объема менструальных кровотечений, коррекции анемии и подготовки к операции был назначен УА по 5 мг в сутки в течение 3 мес. Через 3 мес обнаружено, что УА в срок до 7 дней с момента назначения вызвал аменорею, через 2,5 мес восстановился уровень гемоглобина (115 г/л), уменьшился объем доминантного узла на 1/3 и тем самым уменьшились риски, связанные с предстоящим оперативным лечением. В январе 2014 г. выполнена лапаротомическая миомэктомия без вскрытия полости матки. Хотим подчеркнуть, что в процессе операции было удалено 6 миоматозных узлов - 4 субсерозных размером от 2 до 4 см, 2 интерстициально-субсерозных размером 6×8 см по задней стенке и 5×6 см по передней стенке матки. Положительным моментом применения УА является одномоментное воздействие на все фиброматозные узлы. Никаких трудностей с вылущиванием узлов после применения УА не было.

Кровопотеря составила 350 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 7 дней в удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара. Результат гистологического исследования: лейомиома.

Назначен бусерелин депо 3,75 мг по 1 внутримышечной инъекции, начиная со 2-го дня очередной менструации 1 раз в 28 дней № 3.

УЗИ (апрель 2014 г.): матка размером 4,9×5,9×5,6 см; М-эхо 3 мм, эндометрий линейный, контуры полости матки ровные, четкие. В яичниках по 5 фолликулов в срезе. В августе 2014 г. назначен комбинированный оральный контрацептив - КОК (Силует) в связи с репродуктивными планами пациентки в 2015 г.

С сентября 2015 г. прекращен прием КОК, рекомендовано контролировать овуляцию и начать догестационную подготовку.

В настоящий момент (апрель 2016 г.) прогрессирующая беременность 16-17 нед.

Восемь (16,6%) пациенток были пременопаузального возраста и назначение двух курсов Эсмии позволило им плавно перейти в менопаузальный период и избежать радикальной операции. Таким образом, благодаря использованию УА гистерэктомия в нашем исследовании была проведена только в 30 (62,5%) случаях.

Медикаментозное лечение УА перед планируемым хирургическим вмешательством было эффективным в отношении контроля над маточным кровотечением, способствовало уменьшению объема миом, восстановлению показателей красной крови, а также оптимальному проведению оперативного вмешательства. Уменьшилось количество планируемых органоуносящих операций, операции проводили в более комфортных условиях и в более щадящем объеме. УА является не только эффективным, но и безопасным препаратом для лечения миомы матки.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к лечению больных с миомами и позволяют считать использование УА перспективным направлением и в самостоятельном медикаментозном лечении миомы матки.

Конфликт интересов отсутствует.