IMSI Hoffman modulation — внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида, морфологически отобранного с использованием системы Хоффмановского модуляционного контраста.

Использование агонистов и антагонистов (ант)гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ), а также экзогенных гонадотропинов позволяет получать большее количество яйцеклеток, а вследствие этого и эмбрионов в циклах индукции супровуляции (ИСО) по сравнению с естественным циклом. Использование подобных схем ИСО способствует уменьшению частоты отмененных циклов в связи с преждевременным пиком ЛГ, что позволило значительно увеличить частоту наступления беременности (ЧНБ). Однако существует комплекс недостатков стимулированных циклов:

— нарушение синхронизации «окна имплантации» и времени переноса эмбриона (ПЭ) вследствие преждевременного созревания эндометрия в стимулированных циклах ИСО; неравномерная гландулярная и стромальная дифференциация в середине лютеиновой фазы [1];

— изменение экспрессии рецепторов половых гормонов в эндометрии и субоптимальное развитие эндометрия [2—5];

— изменение параметров кровотока в спиральных и конечных артериях [6], изменение гемодинамики в маточных и яичниковых артериях [7];

— изменение экспрессии интегринов в эндометрии [8];

— влияние контролируемой гиперстимуляции на развитие беременности в ранние сроки [9].

Условия для имплантации эмбриона в нестимулированных циклах, вероятно, более благоприятны по сравнению со стимулированными циклами ИСО. Возможность приблизить гормональный фон женщины и состояние эндометрия к состояниям, характерным для естественного цикла, дает технология переноса криоконсервированных эмбрионов. Преимуществом данной технологии также является возможность иметь более одной попытки ПЭ после цикла ИСО, тем самым снижая дозу используемых экзогенных гонадотропинов и повышая кумулятивную ЧНБ [10, 11].

Однако имеется ограниченное количество данных относительно сравнения эффективности ПЭ в цикле ИСО и криоцикле у пациенток разного возраста.

Цель настоящего исследования — оценка частоты наступления и прерывания беременности у пациенток разных возрастных групп при ПЭ в цикле ИСО и переносе размороженных эмбрионов в криоцикле.

Исследование основано на материале клиники репродукции человека «Альтравита» с января 2007 г. по октябрь 2014 г. Проведен ретроспективный анализ 4832 программ ВРТ (с использованием ICSI/IMSI Hoffman modulation технологии, без использования ооцитов доноров), в которых осуществляли перенос одного эмбриона 5-го дня развития в цикле ИСО или размороженного эмбриона 5—6-го дня развития в криоцикле.

Оценивались следующие параметры: частота наступления клинической беременности, частота прерывания беременности до 12 нед и частота прогрессирующей клинической беременности.

Пациентки были разделены на группы в соответствии с возрастом (20—35 лет — 2799 пациенток, 35—40 лет — 1363, 40—47 лет — 670) и типом ПЭ: в цикле ИСО или в криоцикле.

Индукция суперовуляции

ИСО продили по «короткому» протоколу с антагонистом ГнРГ со 2—3-го дня менструального цикла с использованием рекомбинантных и/или мочевых гонадотропинов в суточной дозе 150—300 М.Е. Стартовую дозу определяли на основании данных анамнеза (возраст, состояние менструальной функции) и показателей овариального резерва (количество антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании, уровень антимюллерова гормона). Овуляторную дозу хорионического гонадотропина человека (10 000 МЕ) вводили при наличии трех и более фолликулов диаметром ≥17 мм.

Оплодотворение, культивирование эмбрионов, крио консервация эмбрионов

После проведения процедуры ICSI или IMSI Hoffman modulation (внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида, морфологически отобранного с использованием системы Хоффмановского модуляционного контраста) [12] ооциты помещали в лунку, содержащую 500 мкл среды под слоем минерального масла. Перед оценкой результатов оплодотворения (18 ч культивирования после ICSI/IMSI Hoffman modulation) зиготы переносили в 30 мкл капли в чашки Петри со средой под слоем минерального масла. Культивирование осуществляли при 37 °C в СО2-инкубаторе с 7,3% СО2. Замена среды производилась через 72 ч после оплодотворения. Качество бластоцист оценивали на 5—6-е сутки развития. Для П.Э. и криоконсервации использовали расширенные бластоцисты качества АА, АВ, ВА и ВВ [13].

Криоконсервирование и размораживание эмбрионов проводили с использованием набора для витрификации и размораживания Kitazato («Kitazato», Япония) или Vitrification Kit и Warming Kit («Cryotech», Япония) согласно протоколу производителя.

Перенос селективного эмбриона и оценка беременности

Перенос селективного эмбриона в цикле ИСО осуществляли на 5-й день развития. Размороженный эмбрион переносили как в циклах заместительной гормональной терапии, так и в естественном цикле. Для П.Э. отбирали лучшую бластоцисту согласно критериям [13]. Среднее число эмбрионов на перенос составило 1,0. Клиническая беременность определялась по наличию плодного яйца в полости матки. Прогрессирующая беременность определялась как беременность с отсутствием прерывания до 12 нед.

При статистической обработке данных приведены средние значения для всех серий экспериментов; для оценки статистической значимости различий использовался критерий t-Стьюдента.

Данные, полученные в ходе исследования, представлены в таблице.

Показано, что частота наступления клинической беременности была выше при ПЭ в криоциклах, чем в циклах ИСО, во всех возрастных группах и составила соответственно 42,2 и 34,6% у женщин 20—34 года, 32,3 и 27,9% — у женщин 35—39 лет, 20,3 и 15,8% — у женщин 40—47 лет. Разница по этому показателю в криоцикле и цикле ИСО составила от 4,4 до 7,6% в зависимости от возрастной группы, в пользу криоцикла.

Однако при оценке частоты прерывания беременности до 12 нед относительно количества наступивших клинических беременностей в группе пациенток 20—34 года данный показатель в криоцикле был значительно выше, чем при проведении ПЭ в цикле ИСО (32,2 и 20,9% соответственно). В возрастных группах 35—39 и 40—47 лет разница по показателю прерывания беременности до 12 нед при проведении ПЭ в циклах ИСО и криоциклах была статистически недостоверна.

При оценке частоты наступления прогрессирующей беременности ни в одной из возрастных групп не было выявлено статистически достоверной разницы между циклом ИСО и криоциклом. Данный показатель составил 15,3 и 15,9% в группе 20—34 года, 10,0 и 10,3% в группе 35—39 лет, 3,7 и 4,7% в группе 40—47 лет.

Однако при оценке частоты прогрессирующей беременности было показано, что в группе пациенток 20—34 года данный показатель в цикле ИСО был значительно выше, чем в криоцикле (79,1 и 67,7% соответственно). Эти данные указывают на то, что у пациенток до 35 лет клиническая беременность разовьется в прогрессирующую с большей вероятностью при проведении ПЭ в цикле ИСО, чем в криоцикле. В возрастных группах 35—39 и 40—47 лет разница по показателю частоты прогрессирующей беременности при проведении ПЭ в циклах ИСО и криоциклах была статистически недостоверна.

По всем приведенным показателям (частота наступления клинической и прогрессирующей беременностей, частота прерывания беременности) вне зависимости от применяемого цикла ПЭ наблюдается строгое снижение результативности ВРТ с увеличением возраста пациенток.

Результативный перенос размороженного эмбриона впервые был осуществлен в 1983 г. и к настоящему моменту стал неотъемлемой частью ВРТ [14]. Использование криоконсервированных эмбрионов повышает кумулятивный показатель беременности, снижает стоимость программы, требует меньшего количества времени, чем проведение повторного цикла ИСО [15—17].

В настоящей работе сравнивали частоту наступления клинической беременности и прогрессирующей беременности в зависимости от возраста пациентки и проведения ПЭ в цикле ИСО или криоцикле. Показано, что ЧНБ в криоцикле в любой возрастной группе выше, чем при переносе в «свежем» цикле. Чем может быть обусловлена более высокая ЧНБ при ПЭ в криоцикле?

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на ЧНБ, является возможность синхронизировать состояние эндометрия со стадией развития размороженного эмбриона [18—21]. Секреторная трансформация эндометрия и его рецептивность могут быть нарушены вследствие проведения протокола контролируемой гиперстимуляции яичников (P. Devroey и соавт., 2004). Вероятной причиной возникновения описанных негативных эффектов могут явиться супрафизиологические уровни стероидных гормонов в периоде, предшествующем имплантации эмбриона [22—24]. Рост эндометрия в цикле переноса криоконсервированного эмбриона более управляем, чем в цикле ИСО [25]. Считается, что «окно имплантации» эндометрия закрывается тем раньше, чем выше уровень эстрогенов (эндогенных или экзогенных), и тем самым снижает время для успешной имплантации бластоцисты, а в цикле ИСО уровень эстрогенов значительно выше за счет множественного роста фолликулов [26]. Также в цикле ИСО возможны нарушения функции желтого тела в связи с супрафизиологическими уровнями стероидных гормонов в крови женщины, которые напрямую ингибируют выброс ЛГ по принципу отрицательной обратной связи в гипоталамо-гипофизарной дуге [27].

Но значит ли, исходя из вышеперечисленного, что при выборе стратегии проведения программы ВРТ мы должны всегда переносить эмбрион в криоцикле, ожидая максимальной эффективности? Цель программы ВРТ — рождение здорового ребенка, а значит, необходимо руководствоваться не только данными о ЧНБ, а также учитывать данные о наступлении замершей беременности. Анализ наших данных показал, что частота замершей беременности в возрастных группах 35—39 и 40—47 лет не различается в зависимости от того, в «свежем» цикле или в криоцикле проходил П.Э. Однако в возрастной группе 20—34 года частота замершей беременности при ПЭ в криоцикле значительно превышает частоту замершей беременности после ПЭ в цикле ИСО. Таким образом, у пациенток данной возрастной группы мы наблюдаем высокую частоту наступления беременности и высокую частоту прерывания беременности при переносе размороженного эмбриона.

Можно предположить, что такая разница связана с большей способностью к имплантации эмбрионов у женщин молодого возраста, а также лучшим состоянием эндометрия при криопереносе. Известно, что большую роль в имплантации играет не только генетический статус эмбриона, но также свойства цитоплазмы его клеток, в том числе митохондрий, отвечающих за энергетический обмен в клетках эмбриона. Показано, что уровень митохондриальной ДНК в клетках эмбрионов, полученных у женщин старшего репродуктивного возраста, значительно выше, чем у эмбрионов, полученных от ооцитов молодых женщин, и обратно коррелирует со способностью эмбриона к имплантации [28].

Известно, что одной из основных причин прерывания беременности в первой трети является анеуплоидия эмбриона. Можно предположить, что на начальных этапах имплантации, при инвазии эндометрия клетками трофэктодермы, большую роль играют цитоплазматические характеристики инвазирующих клеток, а при дальнейшем развитии эмбриона возможные генетические аномалии приводят к остановке эмбриона в развитии. Возможно, подобная последовательность событий приводит к высокой частоте наступления клинической беременности и высокой частоте прерывания беременности у пациенток молодого возраста.

Исходя из вышеперечисленного, можно, учитывая возраст пациентки, планировать программу ВРТ с целью выбора максимально эффективной тактики.

1. Несмотря на более высокую частоту наступления клинической беременности, женщины до 35 лет имеют повышенный риск потери беременности в сроки до 12 нед после ПЭ в криоцикле по сравнению с циклом ИСО, поэтому, при отсутствии противопоказаний, у пациенток данной возрастной группы более предпочтительно делать ПЭ в цикле ИСО.

2. Отсутствие различий в частоте прогрессирующей беременности после ПЭ в криоцикле и цикле ИСО в группе пациенток 35—39 лет позволяет лечащему врачу выбирать между ПЭ в цикле ИСО и криопереносом в зависимости от клинической ситуации.

3. Низкая частота прогрессирующей беременности после ПЭ в группе женщин старше 40 лет позволяет рекомендовать таким пациенткам использовать донорские ооциты.

Конфликт интересов отсутствует.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 14−50−0029).