У женщин репродуктивного возраста миома матки остается наиболее распространенным новообразованием и показанием к гистерэктомии. Быстрый рост миомы матки наблюдается приблизительно у 20—40% женщин в детородном возрасте [1]. Прогрессирование симптомов и отсутствие достаточного эффекта от фармакотерапии до недавнего времени предполагали необходимость хирургического вмешательства. Миомэктомия — эффективный метод лечения миомы матки у женщин, желающих сохранить и восстановить репродуктивную функцию. В последние два десятилетия увеличилось число разработок по использованию менее инвазивных и щадящих операций у таких больных миомой матки — лапароскопическая или гистероскопическая миомэктомия и методики с визуализацией в реальном времени (image-guided), например эмболизация маточных артерий. Введенная в клиническую практику в конце 90-х годов XX века эмболизация маточных артерий, как альтернатива гистерэктомии доказала свою эффективность, малоинвазивность и низкий риск осложнений при лечении миомы матки. Однако пациентки с миомой матки больших размеров являются претендентками на абдоминальную миомэктомию.

Среди самых современных вариантов терапии улипристала ацетат (УА) показал себя наиболее эффективным средством в качестве предоперационной терапии миомы матки. УА является селективным модулятором прогестероновых рецепторов. Эффективность У.А. в дозе 5 мг в сутки в течение 3 мес была продемонстрирована в отношении снижения интенсивности кровотечений и уменьшения размера миомы матки. Терапевтический эффект при терапии УА наступает быстрее в сравнении с агонистами ГнРГ (а-ГнРГ) в отношении уменьшения маточных кровотечений и приводит к значимо более редким побочным эффектам [7]. Данные относительно доброкачественных гистологических изменений эндометрия (РАЕС), вызванных УА, представляются обнадеживающими, поскольку эти изменения имеют тенденцию к спонтанному разрешению в течение нескольких месяцев после окончания 3-месячного периода лечения [9, 10].

У молодой пациентки, 27 лет, имеющей репродуктивные планы, при обследовании по поводу менометроррагии была обнаружена быстрорастущая миома матки, соответствующая 30 нед беременности.

Беременностей не было. Менструации — обильные, болезненные.

Последний визит к гинекологу — весной 2012 г., тогда миома матки не выявлялась. С ноября 2012 г. отмечала постепенное увеличение живота, менструации стали более обильными и продолжительными, появилась слабость.

06.04.13 пациентка обратилась к гинекологу по месту жительства в Ярославле. Был установлен диагноз: «миома матки 30 нед с интрамуральным узлом 22 см в диаметре, менометроррагии, ЖДА 2-й степени» и предложена гистерэктомия по поводу стремительного роста, гигантских размеров миомы матки. От радикального лечения пациентка категорически отказалась.

Пациентка была заинтересована в беременности и 10.04.13 обратилась за консультацией в нашу клинику.

С целью подготовки к консервативной миомэктомии 20.04.13 пациентке была выполнена эмболизация миомы матки.

Применение а-ГнРГ вместо ЭМА не было оправданным из-за размеров миомы матки, молодого возраста пациентки и риска возникновения трудностей при последующей энуклеации миоматозного узла.

Препарат Эсмия (УА) в то время был еще недоступен в России.

После эмболизации (в мае—июне 2013 г.) наблюдалось снижение продолжительности и объема менструальной кровопотери, уменьшение размеров живота.

Но проявления менометроррагии возобновились после эмболизации в июле 2013 г., и 15.07.13 было выполнено лечебно-диагностическое выскабливание и гистероскопия, которые подтвердили выраженную деформацию полости матки (гистологически: эндометрий фазы пролиферации). 16.08.13 меноррагия повторилась.

В сентябре 2013 г. пациентка была повторно проконсультирована в нашей клинике. Наблюдалось уменьшение размеров узла до 15×11×13 см, но полость матки была резко деформирована. Сохранялись обильные менструации, была диагностирована ЖДА средней степени тяжести, гемоглобин — 77 г/л.

С целью уменьшения объема менструальных кровотечений, коррекции анемии и подготовки к операции был назначен УА по 5 мг в сутки в течение 3 мес. 28.12.13 зафиксировано, что УА в срок до 7 дней с момента назначения вызвал аменорею, через 3 мес восстановился уровень гемоглобина (110 г/л) и, тем самым, уменьшились риски, связанные с предстоящим оперативным лечением. После выраженного уменьшения размеров узла в результате эмболизации миомы матки применение УА также позволило дополнительно снизить объем миоматозного узла на 27%.

09.01.14 выполнена лапаротомическая миометрэктомия без вскрытия полости матки, кровопотеря с использованием методики атравматической управляемой вазокомпрессии — до 150 мл.

Вскрытие псевдокапсулы узла миомы матки прошло без затруднений (рис. 1).

Отсутствие воздействия УА на псевдокапсулу является значимым преимуществом препарата по сравнению с а-ГнРГ, которые нередко нарушают границу между миоматозным узлом и псевдокапсулой и вызывают затруднения при последующей энуклеации миоматозных узлов. УА воздействовал селективно, избирательно подавляя пролиферацию и усиливая апоптоз, а также вызывая регресс экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) [2] только в лейомиоме, поэтому окружающий миометрий после медикаментозного лечения был не изменен (рис. 2), что позволило качественно восстановить стенку матки (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений.

12.01.14 в удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара.

Результат гистологического исследования (20.01.14): митотически активная лейомиома с участком неизмененного миометрия и серозной оболочки. Лейомиома представлена участками, имеющими различное строение. Одни участки имеют строение митотически активной лейомиомы (до 9 митозов в 10 полях зрения, × 400), но без атипичных митозов или атипии лейомиоцитов, очагов некроза. Помимо митозов отмечается также много лейомиоцитов в стадии апоптоза. Выражена псевдокапсула.

Назначен бусерелин депо 3,75 мг по 1 внутримышечной инъекции начиная с 1-го дня очередной менструации 1 раз в 28 дней № 3.

УЗИ (19.05.14): матка размером 4,9×4,9×5,6 см; М-эхо 3 мм, эндометрий линейный, контуры полости матки ровные, четкие. В яичниках по 5 фолликулов в срезе.

20.08.14. Для восстановления менструальной функции назначен комбинированный оральный контрацептив Силует в связи с репродуктивными планами пациентки в 2015 г.

С января 2015 г. прекращен прием КОК, последняя менструация 30.12.14 — 02.01.15 в срок, умеренного характера. Репродуктивные планы. Спермограмма — норма. На данном этапе рекомендовано отследить овуляцию и полноценность второй фазы менструального цикла и реализовать репродуктивную функцию.

10.02.15: задержка менструации на 11 дней — тест на беременность положительный.

15.02.15: задержка менструации на 16 дней — тест на беременность положительный.

26.02.15: УЗИ — прогрессирующая маточная беременность 6 нед.

15.07.15: УЗИ — нормально прогрессирующая беременность 26 нед.

Оптимальное лечение для пациенток с симптомной миомой матки, которые планируют беременность, окончательно не определено [3, 4, 6, 8]. Имеются сообщения о том, что миомэктомия может улучшать репродуктивную функцию у женщин с подслизистыми и интрамуральными миомами матки [4]. Тем не менее для определения влияния миомэктомии на улучшение репродуктивной функции еще недостаточно данных, полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях [6]. С другой стороны, имеющихся в настоящее время данных недостаточно для определения того, являются ли радиологические процедуры подходящими для лечения женщин с симптомными миомами, которые желают сохранить репродуктивную функцию [4]. Альтернативные методы медикаментозного лечения имеют ограничения [7] и не признаны надежными, обеспечивающими сохранение репродуктивной функции [4].

Лечение УА в дозе 5 мг в течение 3 мес предотвращает обильное кровотечение и уменьшает общий объем миомы матки [3, 5].

У нашей пациентки эндометриальная полость была деформирована интерстициальной миомой большого размера, что сопровождалось меноррагиями и анемией. Поэтому с целью сохранения и восстановления репродуктивной функции молодой нерожавшей женщины мы пошли по давно и хорошо отработанному нами пути предоперационной подготовки таких больных с использованием этапной эмболизации миомы матки перед миомэктомией. Однако если бы в апреле 2013 г. в нашем арсенале предоперационного лечения миомы матки был УА, возможно у данной пациентки удалось обойтись без эмболизации, т. е. без дополнительных моральных и материальных издержек.

С целью создания условий для органосохраняющего лечения и уменьшения операционных рисков необходим дифференцированный подход, сочетающий медикаментозное и микроинвазивное лечение.

Целесообразно использование селективного модулятора рецепторов прогестерона — улипристала в качестве первого этапа в тактике ведения пациенток с миомой матки.