Одной из форм внутриматочной патологии является хронический эндометрит (ХЭ). Началом изучения ХЭ явились работы F. Hitchtann [1].
Вопрос о существовании данного заболевания как воспалительного процесса внутренних слоев матки долгое время подвергался сомнению в связи со способностью функционального слоя эндометрия к отторжению во время менструации [2, 3]. Однако были представлены несомненные доказательства вовлечения в патологический процесс не только функционального, но и базального слоя эндометрия, а в тяжелых случаях — миометрия [4, 5]. В настоящее время ХЭ выделен как самостоятельная нозологическая единица в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра: класс XIV, NQ 71.1. Возникает Х.Э. чаще всего в репродуктивном периоде жизни женщины. 88,2% больных ХЭ в возрасте 21—45 лет [6], средний возраст больных ХЭ — 30—35 лет [7, 8]. ХЭ приводит к нарушению менструальной, секреторной и генеративной функций, нередко является причиной осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, а также служит причиной бесплодия. Все это определяет актуальность проблемы ХЭ [9, 10].
По данным разных авторов [11], частота встречаемости ХЭ колеблется от 3 до 20%. В настоящее время наметилась тенденция к росту данного заболевания. Эндометрит может первоначально протекать в хронической форме, без предшествовавшей стадии острого воспаления [12]. Этому способствуют особенности микробной флоры при данном заболевании и изменение иммунной активности организма.
В настоящее время редко при хроническом эндометрите выявляется специфическая (туберкулезная, гонорейная, грибковая) инфекция. Чаще всего этиологическим фактором ХЭ являются хламидии, мико- и ypeaплазма, вирусы, аэробные и анаэробные бактерии, т. е. преобладает оппортунистическая микрофлора, персистирующая в организме и вызывающая воспаление у иммунокомпрометированных пациентов, при воздействии многих факторов риска иммуносупрессивного характера. Инфицирование полости матки происходит за счет микроорганизмов из нижних отделов генитального тракта [13, 14], отделы проникают в верхние отделы с помощью сперматозоидов, трихомонад, пассивного транспорта в результате отрицательного внутрибрюшного давления, возникающего при движении диафрагмы.
Эндометриты могут также появляться при распространении инфекции из отдаленных очагов гематогенным или лимфогенным путем [15]. Из полости матки больных ХЭ в 28,9% случаев выделены различные виды аэробных микроорганизмов, в основном условно-патогенных [16]. В слизистой оболочке матки выявлены грамположительные палочки, грамположительные и грамотрицательные кокки у 71,1% больных ХЭ при отрицательных результатах бактериологического исследования содержимого полости матки [17]. Отсутствие роста культуры при посеве содержимого полости матки не исключает наличие микроорганизмов в эндометрии, которые поддерживают хроническое течение воспаления [18]. При эндометритах установлена персистенция в эндометрии некоторых микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, вирусы и др.) [19, 20]. При этом ряд авторов [21] указывают, что персистенция микроорганизмов связана с развитием иммунодефицитного состояния. У женщин с бактериальным вагинозом выявлена плазмоклеточная инфильтрация в эндометрии, а также аэробы, анаэробы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы [17]. Также рассматривают наличие «ключевых» клеток в мазках как фактора повышенного риска развития постабортального и послеродового эндометрита [21]. Кроме того, наличие бактериального вагиноза ассоциируется с трехкратным повышением риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза [3].
В настоящее время среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), микоплазменная занимает одно из ведущих мест [4]. Микоплазмы — самые мелкие свободноживущие прокариоты. Их относят к классу Mollicutes. Микоплазмы способны прикрепляться к поверхности различных клеток, паразитировать в них и распространяться на соседние клеточные структуры [7]. До сих пор неизвестно: являются ли микоплазмы мембранными или цитоплазматическими патогенами. Характерная морфология микоплазм позволяет им проникать в крипты мембран инфицированных клеток. Такая локализация обеспечивает механическую защиту от фагоцитоза. В большинствае случаев микоплазмы не фагоцитируются, либо фагоцитоз неэффективен из-за недостатка специфических антител и/или комплемента, а также из-за способности микоплазм персистировать в фагоцитах. Микоплазменные инфекции являются «оппортунистическими», в большинстве случаев имеют хронический характер и протекают субклинически. Активация их возможна во время беременности, родов, в результате травм, операций, а также переохлаждения, стрессов [9]. С помощью своих ферментных систем микоплазмы вызывают изменения в метаболизме пораженных клеток, нарушают обмен аминокислот, синтез белков, препятствуют включению предшественников нуклеиновых кислот и приносят в клетку новую генетическую информацию. Микоплазмы способны выделять значительное количество аммиака и перекиси водорода, оказывая токсическое действие на клетку. Персистенция микоплазм приводит к нарушению противоинфекционной резистентности. За счет иммуносупрессивного действия могут снижаться местные защитные силы и развиваться дополнительные инфекционные процессы [10]. Микоплазмы способны периодически стимулировать В-лимфоциты к продукции антител. Стимуляция Т-супрессоров приводит к временному иммунодефициту [16]. По данным тех же авторов [16], при стимуляции лимфоцитов образуется некоторое количество антител и к собственным антигенам. Эти антитела фиксируются на поверхности здоровых клеток организма и делают их мишенями Т-киллеров. Микоплазмы чувствительны к комплементу. Вследствие прямого его влияния происходит гибель микоплазм. На систему интерферона воздействуют различно: могут не влиять на синтез интерферона, подавлять или стимулировать его. В культуре клеток, хронически инфицированных микоплазмами, наблюдается снижение титров вирусиндуцированного интерферона и его синтетических индукторов [18]. Отсутствие клеточной стенки и малые размеры способствуют тесному контакту или внедрению в мембрану клетки-хозяина, делают возможным их обмен антигенами. Это затрудняет распознавание чужеродного антигена иммунной системой.
Частота выявления микоплазм повышается при смешанной инфекции (трихомониаз, гонорея, гарднеллез и др.), при изменении нормальной микрофлоры влагалища [10, 18]. Поражая эндометрий, микоплазмы могут быть причиной развития латентного эндометрита, невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода [22].
Для поражения микоплазмами характерны пролиферативные дистрофические и некробиотические изменения эпителия, иногда воспалительная реакция и поражения сосудов. Воспалительный процесс в эндометрии при этом может быть на фоне гиперплазии, либо полипоза, либо атрофии эндометрия [19]. К семейству Micoplasma относится род Ureaplasma, имеющий два вида. Патогенной для человека является Ureaplasma urealyticum. Уреаплазма впервые выделена М. Shepard [16] от больного негонококковым уретритом. Наиболее характерным свойством уреаплазм является способность гидролизовать мочевину до аммиака. Уреазная активность обусловлена ферментом уреазой, синтезируемым в цитоплазме. Уреаплазма продуцирует и выделяет в среду специфическую протеазу — эндопептидазу, которая расщепляет антитела субкласса IgA
Среди ИППП наиболее распространенной остается хламидийная. Ежегодно в мире хламидиозом заболевают около 91 млн человек [19], 4 млн из них — в США. В России в 1992 г. удельный вес хламидиоза среди ИППП составил 20—34% [10]. Число заболеваний, вызываемых хламидийной инфекцией, в последнее время возросло [16]. Это облигатные внутриклеточные паразиты, обладают ДНК и РНК, имеют клеточную стенку и рибосомы. Тропны к базальным клеткам цилиндрического, а возможно, переходного и плоского эпителия. Инфекционной формой хламидий является элементарное тельце. Токсичное действие хламидий связано с их антителами, локализованными в клеточной стенке. Они проникают в клетки-мишени, персистируют в них, изменяют защитные факторы организма-хозяина [19]. Частота выявляемости хламидийной инфекции у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями составляет около 30%, у женщин с бесплодием — до 50% [4], при гинекологических заболеваниях — 16—60% [18]. Хламидии вызывают многоочаговые поражения. При восходящем инфицировании поражают эндометрий, трубы, яичники. Могут быть причиной пельвиоперитонита. Урогенитальный хламидиоз сопровождается низким уровнем антителообразования, особенно при локализованных формах инфекции. При выявлении антигена Chlamydiа trachomatis значительно больше уровень антител иммуноглобулинов классов А, М, G. При хроническом течении хламидиоза увеличивается частота тяжелых иммунодефицитных состояний. На фоне хламидиоза активируются Т-хелперы и Т-цитотоксические клетки, снижается количество В-лимфоцитов, а также уровень IgG и IgA. Вырабатываемые ферменты препятствуют слиянию фагосом и лизосом, тем самым способствуя незавершенному фагоцитозу [4]. На систему интерферона хламидийная инфекция существенного влияния не оказывает. Наличие смешанной хламидийно-бактериальной и хламидийно-микоплазменной инфекций сопровождается существенным угнетением клеточного иммунитета в очаге поражения, снижением фагоцитарной активности полинуклеаров [16]. Элементарные тельца погибают под влиянием лизосомальной активности клетки-хозяина [7]. Характерной особенностью хламидийной инфекции является слабая иммуногенность [25]. При наличии хламидий в эндометрии в 67% случаев наблюдали гистологические признаки ХЭ.
Эндометрит хламидийной этиологии протекает, как правило, субклинически либо симптомы его минимальны и неспецифичны. Имеется затяжное течение заболевания [16]. Поражая эндометрий, а также другие отделы гениталий, хламидии часто являются причиной нарушения репродуктивной функции: невынашивания беременности и бесплодия [26]. Развитие вторичного бесплодия при восходящем хламидиозе в 6 раз чаще, чем при гонорее. Развитие хламидийного эндометрита не всегда сопровождается присутствием этих возбудителей в цервикальном канале. Хламидийные эндометриты встречаются намного чаще, чем об этом можно судить по исследованию материала из цервиального канала.
Герпес — одна из самых pacпространенных вирусных инфекций человека. Более 90% людей на земном шаре инфицированы вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют клинические проявления этой инфекции [10]. Генитальный герпес вызывается как ВПГ-1, так и наиболее часто ВПГ-2.
Генитальный герпес занимает второе место после трихомониаза. Эта инфекция представляет значительную проблему для репродуктивного здоровья населения. Герпетическая инфекция поражает область наружных половых органов, слизистую оболочку влагалища и шейки матки, а также эндометрий и придатки. Она вызывает нарушение иммунного ответа. В защите против вируса участвуют факторы клеточного и гуморального иммунитета. Факторы клеточного иммунитета подавляют репродукцию вируса, участвуют в миграции и удержании макрофагов, лимфоцитов в очаге воспаления, лизируют инфицированные клетки и освобождают внутриклеточный вирус для нейтрализации его антителами, предупреждают инфицирование неповрежденных клеток [26]. За счет нарушения местных факторов иммунной защиты к вирусной инфекции часто присоединяется бактериальная. При этом герпетический эндометрит гистологически определялся некрозом эндометрия, диффузными внутриядерными герпетическими включениями в клетках железистого эпителия. У женщин с хронической цитомегаловирусной инфекцией чаще, чем у неинфицированных, встречались эндометрит, дисфункция яичников, бесплодие. При этом в эндометрии наблюдались стромальная лимфоидная инфильтрация, плазматические клетки, гранулемы.
Таким образом, развитие ХЭ ассоциировано в основном с условно-патогенной, оппортунистической микрофлорой, активность которой существенно зависит от функций иммунной системы. С другой стороны, многие из этих микроорганизмов обладают выраженным иммуносупрессивным свойством, обеспечивающим латентную персистенцию возбудителя в организме хозяина. Изменения в строме эндометрия, характерные для ХЭ, могут иметь место при применении внутриматочных средств (ВМС). Считают, что ВМС опосредованно через рефлекторную дугу, замыкающуюся на уровне нижних симпатических ганглиев, избыточно активируя фагоцитоз и другие факторы защиты, вызывают микроэрозии и воспалительную реакцию стромы эндометрия [18]. В течение 4—6 мес после введения ВМС появляются отек стромы, кровоизлияния, очаговые или диффузные скопления лимфоцитов с примесью гистиоцитарных элементов, сегментоядерных лейкоцитов. Одни авторы рассматривают эти изменения как проявления ХЭ, другие — как следствие асептического воспаления, связанного с нахождением инородного тела в полости матки [22]. Через 2,5—3,5 мес после извлечения ВМС изменения слизистой оболочки матки нивелируются [19]. Некоторые авторы полагают, что в течение 1-го года происходит адаптация организма к ВМС. В случае применения ВМС в течение 3—4 лет в эндометрии в фазе секреции происходит накопление клеток-эффекторов (лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов), особенно в подэпителиальном слое. Использование ВМС более 5 лет ведет к возрастанию патологических изменений эндометрия (ХЭ, очаговый фиброз стромы, атрофии эндометрия) [3]. Неоднозначность оценки морфологических данных разными авторами, трудность диагностики влияют на оценку частоты встречаемости ХЭ, которая, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах — от 0,2 до 66,3%, что свидетельствует об отсутствии более системных исследований в группе женщин с различными формами бесплодия. Между тем состояние эндометрия играет важную роль не только при самостоятельном наступлении беременности, но и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий — экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона [27].
Таким образом, изучение особенности ХЭ у женщин с различными формами бесплодия является перспективным и позволяет повысить процент восстановления репродуктивной функции. Наиболее высокой является частота заболеваемости ХЭ у женщин с привычным невынашиванием беременности, по данным литературы, она составляет от 60,5 до 67,6%, при внутриматочной контрацепции — 5,8—8,0%, причем заболеваемость ХЭ в 2—3 раза увеличивается в случае длительного применения ВМС по сравнению с использованием этого контрацептива до 5 лет [28—30].
В последние годы многие авторы отмечают тенденцию роста заболеваемости ХЭ, связывая это с широким использованием ВМС, увеличением числа абортов, использованием различных внутриматочных манипуляций, в том числе эндоскопических методов исследования. Немаловажная роль принадлежит и эволюции микробного фактора, состоянию иммунной, нервной, эндокринной и других систем организма, способствующих развитию малосимптомных, стертых форм воспалительных процессов.