Предоперационная терапия миомы матки

Миома матки — доброкачественная, как правило, множественная опухоль из незрелых миоцитов сосудистой стенки. Миома матки является самым частым заболеванием у женщин позднего репродуктивного возраста, составляя, по данным разных авторов [2, 4], от 10 до 30%.

Тактика лечения больных с миомой матки зависит от локализации, размеров, темпа и характера роста миоматозных узлов, клинико-морфологического варианта опухоли и других факторов [1]. Патогенетически обоснованной концепцией лечения миомы матки является комбинированное воздействие — медикаментозное и хирургическое. В литературе широко дискутируется вопрос о последовательности этих методов, длительности гормональной терапии и выборе препарата.

Эффективность гормональной терапии может быть различной, так как зависит от характера гормональных нарушений, наличия и плотности рецепторов в миоматозных узлах и миометрии. Рецепторы преобладают в миоматозных узлах небольших размеров, состоящих преимущественно из гладкомышечного клеточного компонента. В опухолях, где преобладает стромальный компонент, а также в узлах больших размеров и при ишемических дегенеративных вторичных изменениях гормональные рецепторы, как правило, отсутствуют, поэтому гормональная терапия может оказаться неэффективной [3].

Основная цель медикаментозной терапии — уменьшение тяжести клинических симптомов, восстановление фертильности, сохранение менструальной функции. Она предполагает применение следующих групп препаратов: прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ), селективных модуляторов рецепторов прогестерона (СМПР).

Возможность применения органосохраняющего лечения у пациенток с миомой матки обусловливает правомочность комплексных лечебных мероприятий — предоперационная гормональная терапия, миомэктомия и гормональная коррекция в послеоперационном периоде по показаниям.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности применения агонистов ГнРГ и синтетических СМПР в качестве предоперационной подготовки пациенток с миомой матки.

В исследование были включены 63 пациентки позднего репродуктивного периода, средний возраст пациенток 42±1,2 года.

Критерии включения пациенток в исследование:

— наличие миомы матки с интрамуральной и/или субсерозной локализацией миоматозных узлов диаметром более 8 см;

— нарушение менструального цикла по типу меноррагий, менометроррагий, приводящее к анемизации;

— желание пациентки сохранить менструальную и репродуктивную функции;

— отсутствие выраженной эндокринной и соматической патологии (нарушение жирового обмена III степени, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.);

— наличие информированного согласия пациентки на проведение гормональной терапии с последующим оперативным лечением.

В исследование не были включены пациентки с:

— наличием в анамнезе указаний на выполненную ранее миомэктомию;

— наличием 3 миоматозных узлов и более, а также субмукозной локализации узла;

— анемией тяжелой степени;

— острым воспалительным процессом органов малого таза;

— перенесенными ранее онкологическими заболеваниями;

— наличием опухолевидных и опухолевых заболеваний яичников в анамнезе или на момент исследования.

Все пациентки, включенные в исследование, были разделены на две группы: 1-я группа — 33 женщины, которым в предоперационном периоде проводилась гормональная терапия препаратом бусерелин-депо 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, общий курс — 2—3 инъекции; 2-я группа — 30 женщин, которым для предоперационной подготовки был назначен препарат улипристала ацетата (эсмия) по 5 мг перорально 1 раз в день в течение 3 мес.

Пациентки обеих групп были сопоставимы по паритету беременности, перенесенным гинекологическим и соматическим заболеваниям, длительности наличия миомы матки.

У всех пациенток была анемия легкой и средней тяжести. Средний уровень гемоглобина составлял 99±2,8 г/л, средняя концентрация железа в сыворотке крови — 8,3 мкмоль/л.

Перед назначением гормональной терапии оценивали состояние эндо- и миометрия. Для этого использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением конвексного датчика частотой 3,5 МГц (трансабдоминальное исследование) и частотой 5—8 МГц (трансвагинальное исследование). УЗИ области малого таза проводили в продольной, поперечной и косонаправленной проекциях. При осмотре в режиме «серой шкалы» анализировали размеры матки, величину, структуру, локализацию визуализируемых узлов, состояние полости матки, шейки и придатков матки. Особенности васкуляризации оценивали с помощью цветового допплеровского картирования.

Размеры миоматозных узлов у обследуемых женщин были в пределах 80—120 мм, преимущественная локализация по задней стенке (17,8%), в дне (16,4%) и правому ребру матки (20,5%). У 5 (15,1%) пациенток 1-й группы и 4 (13,3%) женщин 2-й группы имело место наличие двух миоматозных узлов.

Всем пациенткам перед началом комбинированного лечения проводилось раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии с последующим морфологическим исследованием соскобов из цервикального канала и полости матки. Простая гиперплазия эндометрия без атипии была диагностирована у 6 (18,1%) пациенток 1-й группы и у 4 (13,3%) женщин 2-й группы. В 1-й группе у 3 (9,8%) женщин миома матки сочеталась с аденомиозом, во 2-й группе — у 2 (6,6%).

Эффективность лечения оценивали на основании данных клинических проявлений заболевания, а также измерения миоматозных узлов при помощи УЗИ.

Через 3 мес от начала лечения отсутствие клинических симптомов нарушения менструального цикла отмечено у всех женщин 1-й группы и у 76,6% пациенток 2-й группы. У 6 (18,1%) женщин 1-й группы через 1 мес после инъекции бусерелина-депо имело место кровотечение «прорыва», для остановки которого была применена симптоматическая терапия. Во 2-й группе у 12 (40,0%) пациенток в течение 1—2 мес сохранялись кровяные выделения умеренной или незначительной интенсивности.

Уровень гемоглобина на фоне гормональной терапии в обеих группах был не ниже 100 г/л.

При анализе среднего диаметра миоматозных узлов, выполненного с помощью УЗИ по окончании гормональной терапии, было выявлено уменьшение данного показателя на 51,5% в 1-й группе пациенток и на 26,6% — во 2-й.

У 23 (84,8%) больных, применявших бусерелин-депо, было обнаружено снижение срединного М-эха до 4—5 мм, у 2 (6,0%) женщин данный показатель составлял 5—6 мм. В группе пациенток, лечившихся улипристала ацетатом, получены следующие данные — уменьшение размеров эндометрия менее 8 мм отмечено у 18 (60%) больных. Лишь в 7 (23,3%) случаях зафиксировано увеличение изучаемого показателя до 12 и 14 мм. При выполнении УЗИ этим женщинам перед гормональным лечением было установлено, что размеры М-эха составляли 7 и 8 мм соответственно.

Пациенткам 2-й группы, у которых по данным УЗИ отмечены патологические изменения в эндометрии, проводилось цитологическое исследование аспирата из полости матки.

Наличие выраженных побочных эффектов на фоне предоперационного гормонального лечения, которые могли бы потребовать прекращения терапии, нами не было отмечено ни в одном наблюдении. В целом в обеих группах не было зарегистрировано ни одного серьезного нежелательного явления. Наиболее частыми жалобами у пациенток 1-й и 2-й групп были вегетативные нарушения, а также приливы легкой и средней тяжести, не требующие медикаментозной коррекции.

Второй этап комплексного лечения миомы матки — оперативное вмешательство в объеме миомэктомии проводили по окончании гормональной подготовки: через 1 мес после третьей инъекции бусерелина-депо или после 3-месячного применения улипристала ацетата.

Выполнение органосохраняющей операции не сопровождалось какими-либо техническими сложностями как в 1-й, так и во 2-й группе. Операцию без вскрытия полости матки удалось выполнить у 23 (69,6%) больных 1-й группы и у 9 (30%) пациенток 2-й группы, у остальных женщин миомэктомия сопровождалась вхождением в полость матки. Интраоперационная кровопотеря в среднем не превышала 120 мл, послеоперационные осложнения не наблюдались в обеих группах.

Все удаленные миоматозные узлы были исследованы патоморфологами. У всех пациенток изменения в миоматозных узлах были доброкачественными, у 2 женщин 2-й группы имела место пролиферирующая миома матки. Принципиальных различий при анализе результатов гистологического исследования между группами не выявлено.

Использование гормональных препаратов в качестве монотерапии миомы матки не только является недостаточно эффективным методом, но и имеет ряд ограничений, обусловленных высокой частотой сочетанной патологии матки, наличием выраженных побочных эффектов и противопоказаний, особенно у пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периода. И на сегодняшний день главным и единственным методом лечения миомы матки независимо от возраста пациентки остается хирургический.

В представленном исследовании мы использовали комплексный подход к лечению миомы матки у пациенток, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции. Проведя сравнительную оценку эффективности агонистов ГнРГ и СМПР в предоперационной терапии миомы матки, можно сделать следующие выводы.

Назначение бусерелина-депо и улипристала ацетата позволяет достаточно быстро купировать клинические симптомы нарушения менструального цикла, имеющие место у пациенток с миомой матки, а также препятствует прогрессированию анемии. Более длительно существующие кровяные выделения, отмеченные у пациенток 2-й группы, не являются интенсивными и не способствуют дальнейшей анемизации женщин.

Сравнивая эффективность действия двух препаратов на размеры миоматозных узлов, можно уверенно утверждать, что бусерелин-депо оказывает более выраженное воздействие на структуру миомы, чем улипристала ацетат, так как при использовании агониста ГнРГ средний диаметр узлов уменьшается почти в 2 раза. Полученные нами результаты не противоречат данным литературы. Уменьшение размеров опухоли матки перед планируемым оперативным вмешательством значительно улучшает исходы операции, приводя к возможности выбора наиболее щадящего для женщины хирургического доступа и интраоперационному снижению кровопотери. Кроме того, выраженное уменьшение диаметра миоматозного узла дает возможность снизить сроки предоперационной подготовки с помощью препарата бусерелин-депо до 1—2 инъекций. Рекомендуемая длительность применения улипристала ацетата в предоперационном периоде с учетом механизма его действия — не менее 3 мес.

Антагонисты прогестерона могут приводить к развитию гиперплазии эндометрия. Принимая во внимание высокую частоту сочетания миомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия, показания к применению улипристала ацетата ограничены, особенно у пациенток с сочетанной патологией. Одним из противопоказаний к назначению улипристала ацетата является наличие кровотечений по причинам, не связанным с миомой матки.

В нашем исследовании у 23,3% больных на фоне использования улипристала ацетата при УЗИ определялось увеличение толщины эндометрия. В работах зарубежных авторов предполагается, что данные изменения слабо связаны с пролиферацией, определяемой гистологически. Существует мнение, что это может быть обусловлено отеком миометрия и подлежащей соединительной ткани, образованием кист, скоплением жидкости в просвете расширенных желез или наличием доброкачественного утолщения стромы за счет увеличения образования коллагена в ее клетках (Liedman и соавт., 2000; Baird и соавт., 2003; Nathalie Chabbert-Buffet, 2005). Однако эти данные требуют проведения дополнительных исследований и должны быть морфологически верифицированы.

Анализируя частоту наиболее часто встречающегося на первом этапе комбинированного лечения больных миомой матки побочного действия препаратов (приливы легкой и средней тяжести), было выявлено, что при использовании бусерелина-депо и улипристала ацетата они встречались с одинаковой частотой. В имеющихся данных литературы отмечается, что агонисты ГнРГ значительно снижают уровень эстрогенов, что сопровождается риском уменьшения минеральной плотности костной ткани и приливами. Однако следует уточнить, что выраженность побочных эффектов агонистов ГнРГ напрямую зависит от длительности лечения, особенно у пациенток репродуктивного возраста.

Таким образом, подводя итоги нашего исследования по оценке эффективности гормональных препаратов в качестве предоперационной терапии миомы матки у женщин позднего репродуктивного периода, можно сделать следующие выводы. Несмотря на то что в последние годы СМПР стали объектом активных исследований, препараты данной группы только короткое время используются в предоперационной подготовке больных с миомой матки и имеют ряд особенностей, ограничивающих их широкое применение: необходимость ежедневного приема лекарственного средства, отсутствие должного быстрого воздействия на структуры миометрия, недостаточная эффективность при сочетанной патологии матки и др. Поэтому на сегодняшний день улипристал ацетат не может быть рекомендован в качестве альтернативы использования агонистов ГнРГ.

Бусерелин-депо по-прежнему остается одним из наиболее изученных, эффективных и широко применяемых гормональных препаратов в качестве предоперационной и послеоперационной терапии у пациенток с миомой матки, в том числе при наличии сочетанной патологии эндо- и миометрия, что является дополнительным преимуществом данного препарата. Агонисты ГнРГ оказывают свое влияние за счет не только супрессии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, но и локального действия на ткань. Связываясь со своими собственными рецепторами, они способны снижать продукцию ароматазы, синтез соединительной ткани, блокировать выработку различных факторов роста и цитокинов, а также влиять на процессы индукции апоптоза [5].

Конфликт интересов — отсутствует.