Врожденные или приобретенные тромбофилии остаются одной из основных причин тромботических осложнений во время беременности.

На сегодняшний день, в связи с открытием ряда ранее неизвестных генетически обусловленных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозу, стало возможным объяснение ранее необъяснимых случаев тромботических осложнений и акушерских потерь. Особенностью полиморфных вариантов данных генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Тромбозы могут возникнуть при появлении дополнительных условий (факторов, влияющих на гемостаз и кровоток): беременность, прием гормональных препаратов, операция, травма, гиподинамия и т. д.

К данным генетическим полиморфизмам относятся мутации в системе генов F5 (мутация FV Leiden, ген кодирует фактор V); F2 (G20210A, протромбин); MTHFR (C677T, 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза), SERPINE1 (4G/5G, ингибитор активатора плазминогена-1), THBS4 (G1186C, тромбоспондин-4), F7 (G10976A, фактор VII), а также ACE (I/D, ангиотензинконвертирующий фермент) и VKORC1 (-1639G>A, эпоксидредуктаза витамина К). Заслуживает внимания тот факт, что у некоторых больных возможно сочетание врожденной и приобретенной патологии гемостаза.

Большое значение придается мутациям в системе генов MTHFR (C677T, 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза), MTR (B12-зависимая метионинсинтаза), MTRR (метионинсинтаза редуктаза), приводящим к увеличению концентрации гомоцистеина (ГЦ) плазмы крови (табл. 1).

Гомоцистеин (ГЦ) — аминокислота, которая не поступает в организм человека с пищей, а является продуктом превращения метионина, содержащегося в мясных и молочных продуктах. Г.входит в число восьми незаменимых аминокислот, необходимых организму человека для синтеза белка. Г.постоянно образуется, но его избыток может обратно превратиться в метионин. Метаболизм Г.Ц. происходит внутри клеток при участии нескольких ферментов (метилтетрагидрофолатредуктаза, метионинсинтаза, метилтрансфераза, цистатионсинтаза и др.) и их кофакторов — витаминов В1, В6, В12, фолиевой кислоты [5, 6]. Пути метаболизма ГЦ представлены на рисунке.

При нарушениях метаболизма ГЦ происходит его накопление сначала в самой клетке, затем ГЦ выходит во внеклеточное пространство, а далее попадает в просвет кровеносных сосудов, что приводит к состоянию гипергомоцистеинемии (ГГЦ). Причины для возникновения ГГЦ могут быть врожденные и приобретенные. В 1962 г. был открыт синдром гомоцистеинурии, связанный с дефицитом фермента цистатионсинтазы. При данном заболевании отмечаются умственная отсталость, деформация костей, смещение хрусталика, прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания и очень высокая частота тромбоэмболий. K. McCully углубленно изучал состояние больных с высоким уровнем ГЦ в крови и обнаружил связь ГГЦ с развитием тяжелых сосудистых заболеваний. Эти исследования послужили основой предложенной им в 1975 г. гомоцистеиновой теории атеросклероза. Результаты многочисленных исследований позволили установить, что наличие гипергомоцистеинемии повышает риск развития атеросклероза и тромбоза коронарных, церебральных и периферических артерий и может в ряде случаев являться прогностическим маркером летального исхода. Умеренное повышение уровня ГЦ в плазме крови приводит к раннему развитию окклюзивных заболеваний сосудов, нервно-психических заболеваний, а также осложнений беременности, возникновения дефектов нервной трубки и других врожденных аномалий у плода и новорожденного [8, 10, 13, 14].

В течение жизни уровень ГЦ в крови постепенно повышается. До периода полового созревания уровень ГЦ у мальчиков и девочек примерно одинаков (около 5 мкмоль/мл). В период полового созревания уровень ГЦ повышается до 6—7 мкмоль/мл, у мальчиков это повышение более выражено, чем у девочек. У взрослых уровень ГЦ колеблется от 10 до 11 мкмоль/мл, у мужчин этот показатель обычно выше, чем у женщин. Вместе с тем с возрастом уровень ГЦ постепенно повышается, причем у женщин с большей скоростью, чем у мужчин. Постепенное нарастание уровня ГЦ с возрастом объясняют снижением функции почек, а более высокий уровень ГЦ у мужчин — большей мышечной массой.

Заслуживает внимания тот факт, что во время беременности в норме уровень ГЦ имеет тенденцию к снижению. Это снижение происходит обычно на границе I и II триместров беременности, а затем уровень ГЦ остается относительно стабильным. Нормальный уровень ГЦ восстанавливается через 2—4 дня после родов. Считается, что снижение уровня ГЦ при беременности благоприятствует плацентарному кровообращению. Уровень Г.Ц. в крови обратно пропорционален массе плода и новорожденного.

I. Fermo и соавт. (1995) считают, что при наличии ГГЦ риск возникновения венозных тромбоэмболических осложнений увеличивается в 1,7 раза. Аналогичные данные получили M. den-Heijer и соавт. (1996), которые выявили ГГЦ у 10% пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями.

Известные к настоящему времени причины ГГЦ классифицируют следующим образом.

1. Генетические дефекты в метаболизме ГЦ:

1. Мутация в гене фермента цистатион-β-синтетазы (С-β-S).

2. Дефект фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).

3. Дефект фермента метионинсинтетазы.

2. Пищевой дефицит витаминных кофакторов:

1. Фолата.

2. Витамина В12 (кобаламина).

3. Витамина В6 (пиридоксина).

3. Наличие заболеваний:

1. Пернициозной анемии.

2. Гипотиреоидизма.

3. Почечной недостаточности.

4. Злокачественных опухолей (острый лимфобластный лейкоз; рак молочной железы, рак яичников, рак поджелудочной железы).

5. Тяжелого псориаза.

4. Прием лекарств:

1. Антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, фенитоин, карбамазепин).

2. Антагонистов витамина В6 (теофиллин, азарабин, эстроген-содержащие оральные контрацептивы).

3. Лекарственных средств, инактивирующих В12 (закись азота, антагонисты Н2-рецепторов, метформин).

5. Влияние токсинов (курение сигарет, прием алкоголя в больших количествах и т. п.).

6. Возраст/пол:

1. Старение.

2. Мужской пол.

3. Постменопаузальный период.

Нормальным уровнем ГЦ в крови считают 8—10 мкг/л, о тенденции к ГГЦ говорят при уровне ГЦ 10—15 мкг/л, состояние при уровне ГЦ более 15 мкг/л расценивают как ГГЦ, причем выделяют три степени ее тяжести: легкая ГГ.— 15—30 мкг/л; умеренная (средней тяжести) — 30—50 мкг/л и тяжелая ГГ.— более 50 мкг/л [5].

Повышение легкой степени:

— несбалансированное питание, нерациональные диеты, курение, высокие дозы алкоголя;

— полиморфизм MTHFR в сочетании с низким фолатным статусом;

— недостаток фолиевой кислоты;

— умеренный дефицит витамина В12;

— почечная недостаточность;

— гиперпролиферативные нарушения;

— прием лекарств: метотрексат, противосудорожные препараты, закись азота, метформин, эуфиллин, гормональные контрацептивы.

Повышение средней степени тяжести:

— полиморфизм MTHFR в сочетании с дефицитом фолиевой кислоты;

— умеренный дефицит витамина В12;

— тяжелая почечная недостаточность.

Повышение тяжелой степени:

— тяжелый дефицит витамина В12;

— дефицит CBS (гомозиготная форма).

Наиболее частая генетическая причина тяжелой ГГЦ и классической гомоцистеинурии (врожденная гомоцистеинурия) — гомозиготный дефицит цистатион-β-синтетазы. Он встречается с частотой всего 1 на 100 000 живорождений, а результатом является повышение уровня общего ГЦ плазмы натощак вплоть до 40-кратного от нормы. Такой дефект наследуется по аутосомно-рецессивному пути. Клинические проявления включают дислокацию хрусталика и другие глазные осложнения, проблемы с интеллектом (примерно в 50% случаев), деформации скелета, ранний атеросклероз и сосудистые (атеротромботические) осложнения. Примерно у половины нелеченных гомозигот сосудистые осложнения наблюдаются до 30-летнего возраста. Гетерозиготная форма (около 1 на 150 человек в популяции) часто связана с нормальным базальным уровнем общего ГЦ плазмы, и пока не ясно, связана ли гетерозиготность с дополнительным риском сосудистых осложнений. Описано не менее 60 мутаций гена CβS. Самыми частыми считают I278T и G307S, хотя частота их проявления в разных странах сильно варьирует. Намного реже причинами тяжелой ГГЦ являются гомозиготный дефицит MTHFR, дефицит метионинсинтетазы и нарушенная активность метионинсинтетазы из-за генетических нарушений метаболизма витамина В12.

Наиболее частый ферментный дефект, связанный с умеренным повышением уровня общего ГЦ плазмы, — точечная мутация (замена С на Т в нуклеотиде 677) в кодирующем регионе гена MTHFR, что связано с термолабильным вариантом MTHFR, который имеет примерно половинную активность от нормы [5, 6, 8]. К настоящему времени известно 9 различных мутаций данного гена. Практическое значение имеют два аллеля: термолабильный аллель С677Т и аллель А1298С (иногда обозначается как С1298А). Аллель С677Т является результатом точечной мутации, при которой в позиции 677 аланин заменен на валин. Это делает мутационный белок более чувствительным к температуре и снижает его удельную активность. При этом нормальный генотип обозначается как СС (на обеих хромосомах нормальные варианты гена), гетерозиготный — как СТ (носительство, на одной хромосоме — нормальный ген, а на другой — мутантный), гомозиготный по мутантному гену генотип — как ТТ (на обеих хромосомах мутантный ген). В европейской популяции 10—13% населения являются гомозиготами по этой мутации (ТТ-генотип), и при субоптимальном потреблении фолата у них умеренно (примерно на 50%) повышается уровень общего ГЦ плазмы (J. Graeme и соавт., 1999).

О влиянии пищевых дефицитов на возникновение ГГЦ свидетельствует тот факт, что уровень фолата, витамина В12 и в меньшей степени витамина В6 находится в обратной пропорциональности от уровня общего ГЦ плазмы. Поэтому любой человек с пищевым дефицитом, ведущим к низким концентрациям в крови фолата, витамина В12 или витамина В6, имеет повышенный риск развития ГГЦ. Установлено, что примерно 2/3 случаев ГГЦ связано с неадекватным уровнем в крови одного или более этих витаминных кофакторов.

В эндотелиальных клетках ГГЦ не только стимулирует образование свободных радикалов и повышает концентрацию липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, но также приводит к понижению продукции релаксирующего фактора и сульфатированных глюкозаминогликанов — гепариноидов: ГГЦ понижает эластичность внутрисосудистой выстилки и синтез простациклина. Так, формируется сосудистый компонент тромбоваскулярной болезни, который полностью идентичен механизму зарождения атеросклеротического процесса.

Коагуляционный (тромботический) компонент во многом связан с нарушением функции эндотелия. Так, повышенные концентрации ГЦ приводят к угнетению синтеза тромбомодулина, без которого тромбин не образует комплекса, активирующего белковые антикоагулянты: протеин С и протеин S. Те в свою очередь не оказывают прессорного воздействия на активность факторов V и VІІІ.

Активации свертываемости крови способствует также понижение активности антитромбина-III (АТ-ІІІ) и эндогенного гепарина, в результате чего происходит повышение активности тромбина. Усиливаются коагуляционные свойства крови и благодаря увеличению выработки тканевого фактора макрофагами.

Возрастающую агрегационную способность тромбоцитов при ГГЦ связывают с активацией реакций арахидонового каскада вследствие повышения чувствительности тромбоцитов к АДФ в результате угнетения экто-АДФазы и к тромбину вследствие ускорения мобилизации арахидоната из липидов мембраны, а повышенную адгезивность за счет увеличения на эндотелии уровня фактора Виллебранда. При этом существуют сведения о том, что в крови возрастает также антигенность к активатору ингибитора плазмина-1 [2, 5, 6].

Продолжительное воздействие ГЦ на эндотелиальную выстилку сосудистой стенки может закончиться атерогенным эффектом. Воздействием открытых сульфгидрильных групп молекулы ГЦ стимулируют образование свободных радикалов в мембранных липидах эндотелиоцитов, создавая возможность к комплексированию их с различными белками.

В результате формируется основа для выработки антифосфолипидных антител, что можно рассматривать как один из механизмов развития антифосфолипидного синдрома (АФС).

Перекисное окисление липидов ведет к накоплению в стенке сосудов ЛПНП и ЛПОНП — доказанного признака атерогенеза. Постепенно истощается и сосудистая стенка, испытывая склерозирующее воздействие, снижается синтез АТ-III и сульфатированных глюкозаминогликанов, которые активируют в норме эндотелиальную липопротеидлипазу (ЛПЛ), являющуюся эффективным дополнением к функции печеночной ЛПЛ для борьбы с атерогенными ЛПНП и ЛПОНП.

Совокупность описанных эффектов действия ГЦ на сосуды, особенно мелкие, быстро приводит к потере их естественной эластичности, чему способствует и разрастание артериальных клеток в их субэндотелиальных слоях.

Особого внимания заслуживает повышение уровня ГЦ во время беременности, что представляет собой реальную угрозу серьезных осложнений на всех этапах ее развития. Если в поздние сроки беременности ГГЦ может провоцировать отслойку или инфаркты в плаценте, то в ранние сроки ГЦ нарушает развитие закладочных листков эмбриона. Во II и III триместре повышение уровня ГЦ связано с развитием гипотрофии плода. Все эти явления относятся к способности повышенных концентраций ГЦ оказывать склерозирующее воздействие на сосуды маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока [1, 4, 9, 10, 12]. Cостояние ГГЦ c тромбированием сосудов плаценты может привести к преждевременной отслойке плаценты во II—III триместрах беременности или в начале родов [7].

В многочисленных исследованиях [2, 11], проведенных за последние 20 лет, доказано, что повышенный уровень ГЦ в крови снижается при назначении пациентам фолиевой кислоты и витаминов группы В. Также ряд авторов [15] говорят о том, что фолиевая кислота в лечебной дозировке уменьшает экспрессию фактора некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкина (IL)-1β, IL-6 в плацентах, сыворотке крови матери и околоплодных водах, что приводит к уменьшению выраженности системного воспалительного ответа, лежащего в основе большинства акушерских осложнений.

В последние годы частота использования методов вспомогательных репродуктивных технологий неуклонно растет. У женщин, включаемых в программу ЭКО, риск тромботических осложнений гораздо выше, чем в общей популяции. Это связано с возрастом (пациентки в данной группе, как правило, старше), с высокой распространенностью метаболического синдрома, с сопутствующей патологией. Нельзя не учитывать взаимосвязь бесплодия и тромбофилических состояний как генетически обусловленных, так и приобретенных, а также следует помнить, что применение методов ЭКО у пациенток с ГГЦ без адекватной профилактической терапии грозит не только неудачами ЭКО и репродуктивными потерями, но и тяжелыми тромбоэмболическими осложнениями с высоким процентом летальности. Из вышесказанного можно сделать вывод, что назначение хорошей, патогенетически обоснованной предгравидарной подготовки данным пациентам — задача, заслуживающая особо пристального изучения.

Цель настоящего исследования — определить эффективность применения предгравидарной подготовки у пациенток с верифицированной формой ГГЦ перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Критерием включения в исследование явилось наличие ГГЦ у пациенток, планирующих беременность методом ЭКО.

Критерием исключения служило сочетание нескольких генетических полиморфизмов, поэтому до исследования всем пациенткам проводилось исследование генетических полиморфизмов в системе генов F5 (мутация FV Leiden, ген кодирует фактор V); F2 (G20210A, протромбин); SERPINE1 (4G/5G, ингибитор активатора плазминогена-1), THBS4 (G1186C, тромбоспондин-4), F7 (G10976A, фактор VII), ITGA2 (C807T, гликопротеин GpIa), ITGB3 (T1565C, аллоантиген PI (A2), гликопротеин GpIIIa). При выявлении данных мутаций пациентки исключались из обследуемой группы для независимой оценки ГГЦ как фактора риска гемостазиологических нарушений во время беременности.

Уровень ГЦ в плазме крови определяли методикой жидкостной хроматографии под высоким давлением с последующей электрохимической детекцией по методике L. Smolin, J. Shneider (1988) в модификации проф. В.С. Ефимова [5]. Обследованные образцы крови подвергали химической обработке, в процессе которой происходило отделение ГЦ от белка. Полученный раствор, содержащий ГЦ, подвергали хроматографии. Концентрацию Г.Ц. определяли с помощью компьютерной программы по величине площади пика с использованием калибровочного графика. Нормальным считали уровень ГЦ 8—10 мкг/л.

При наличии повышенной концентрации ГЦ проводили обследование на наличие мутации в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (C677T), для чего вначале выделяли ДНК из периферической крови (методом B. Lindblom, G. Holmlund, 1988). Концентрацию ДНК определяли спектрофотометрически, после чего проводили полимеразную цепную реакцию (ПЦР), продукты которой анализировали электрофорезом в 3% агарозном геле с использованием стандартного трис-ацетатного буфера [5].

Обследованы 72 пациентки с диагнозом бесплодия, планирующие лечение методом ЭКО. В 1-ю группу были включены 20 женщин с ГГЦ на фоне мутации МТГФР, во 2-ю группу — 22 с ГГЦ без наличия данной мутации. Также в исследование были включены 30 женщин с нормальным уровнем ГЦ в плазме крови (контрольная группа). Помимо исследования на наличие генетических полиморфизмов, всем пациенткам было проведено всестороннее клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Причины бесплодия у пациенток исследуемых групп представлены в табл. 2.

Всем пациенткам назначали корригирующую терапию: фолиевая кислота по 3 мг в сутки и комплексный лекарственный препарат Медивитан, содержащий витамины В6, В12 и фолиевую кислоту. Препарат вводился внутримышечно по 1 инъекции 2 раза в неделю, в течение 4 нед (8 инъекций). Медивитан содержит пиридоксина гидрохлорид (5 мг), цианокобаламин (1 мг), фолиевую кислоту (1,05 мг). Доза фолиевой кислоты подобрана, учитывая многочисленные исследования, проведенные в данной области [1—4, 11, 13].

При обследовании женщин были выявлены следующие факторы риска развития ГГЦ: анемия, прием противосудорожных препаратов, прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), недостаток в пище фолатов, высокое потребление кофе (более 2 чашек в день), курение.

Более половины пациенток имели сочетанный характер ГГЦ (сочетание двух факторов и более, сочетание генетического полиморфизма и приобретенных факторов риска).

При беседе пациенткам было рекомендовано отказаться от курения, ограничить прием кофе, обогатить свой рацион продуктами, содержащими фолаты, прекратить прием оральных контрацептивов, обследоваться и лечиться по поводу анемии и заболеваний ЖКТ. Кроме того, с целью коррекции уровня ГЦ в крови планирующим беременность женщинам назначали фолиевую кислоту в дозе 3 мг/сут и комплексный лекарственный препарат Медивитан, содержащий пиридоксина гидрохлорид (5 мг), цианокобаламин (1 мг), фолиевую кислоту (1,05 мг). Препарат вводился внутримышечно по 1 инъекции 2 раза в неделю в течение 4 нед (8 инъекций).

Одновременно, при выявлении в процессе обследования изменений в гемостазиограмме, обусловленных активацией системы гемостаза, проводилась и коррекция данных нарушений. Так, при обнаружении гиперкоагуляции пациенткам назначали низкомолекулярный гепарин фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раз в день курсом на 10 дней с последующим исследованием состояния системы гемостаза. При наличии признаков изменений в стенках вен (варикозной болезни) — флеботонизирующий препарат флебодиа 600 (содержащий диосмин) по 1 таблетке утром в течение 1 мес.

Контроль за проводимой терапией проводили ежемесячно. Заслуживает внимания тот факт, что уровень ГЦ на фоне лечения лекарственным препаратом Медивитан прогрессивно снижался в процессе лечения, а также улучшалось состояние системы гемостаза.

Как показали наши исследования, значительное уменьшение средней концентрации ГЦ в плазме крови отмечалось уже через 3 нед от начала лечения. Так, если до лечения 55% наших пациенток имели легкую ГГЦ, а 45% — умеренную ГГЦ, то уже через 3 нед умеренная ГГЦ имела место всего у 10% женщин, легкая ГГ.— у 35%, а у 55% — уровень ГЦ в крови стал нормальным. Снижение уровня ГЦ в плазме крови более быстро происходило у пациенток без мутации фермента МТГФР, чем у пациенток с данной мутацией, что неоднократно подтверждается исследованиями, проводимыми нами ранее, — от среднего уровня 17,0±2,1 до 8,2±1,1 мкг/л (до нормальных значений), тогда как у пациенток, имеющих мутацию фермента МТГФР, средний уровень ГЦ снизился от 30,3±1,7 мкг/л только до 22,1±1,9 мкг/л, что соответствует легкой ГГЦ. Учитывая более медленное снижение уровня ГЦ в плазме крови у пациенток с врожденной ГГЦ, курс предгравидарной подготовки у них должен быть более длительным — не менее 3 мес, с контролем уровня ГЦ и состояния системы гемостаза в динамике.

К моменту проведения ЭКО (в среднем через 3—4 мес) 87% пациенток имели нормальный уровень ГЦ, что является благоприятным фактором для проведения данного вида лечения, а при его успехе и для течения самой беременности.

Таким образом, предгравидарная подготовка при ГГЦ должна обязательно включать определение исходного уровня ГЦ в плазме крови с последующей его коррекцией. Доза фолиевой кислоты в сутки для снижения повышенной концентрации ГЦ составляет 3—5 мг. При выявлении гиперкоагуляции или активации внутрисосудистого свертывания пациенткам также назначают коррекцию гемостаза (низкомолекулярные гепарины, дезагреганты, флеботоники). Следует отметить, что помимо традиционно применяющихся монопрепаратов фолиевой кислоты, для комплексной профилактики ГГЦ хорошо себя зарекомендовал комплексный лекарственный препарат Медивитан, содержащий пиридоксина гидрохлорид (5 мг), цианокобаламин (1 мг), фолиевую кислоту (1,05 мг). Преимуществом данного препарата является его возможность внутримышечного или внутривенного введения ввиду плохой всасываемости витаминов группы В при пероральном приеме, что особенно важно в процессе подготовки пациенток к лечению методами вспомогательных репродуктивных технологий, поскольку в данном случае ГГЦ без адекватной профилактической терапии грозит не только неудачами ЭКО и репродуктивными потерями, но и тяжелыми тромбоэмболическими осложнениями с высоким процентом летальности. Таким образом, мы рекомендуем включать лекарственный препарат Медивитан в протокол предгравидарной подготовки у пациенток с верифицированной ГГЦ перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий.