В 2008 г. в России выявлено 52 469 новых случаев рака молочной железы (РМЖ), из них примерно 500 случаев у мужчин [1, 2]. Поэтому определение рецепторного статуса опухоли молочной железы и других факторов, влияющих на клиническое течение и прогноз заболевания (онкопротеины С-erbB-2 и p53, пролиферативная активность, Bcl, Bax, катепсин D и т.д.) порой бывает просто необходимым, поскольку позволяет понять, почему при одной клинической стадии заболевания и одинаковых методах лечения результаты могут быть разными [3-5]. Вместе с тем рак редко возникает de novo, как правило, ему предшествует выраженная пролиферация эпителия долек и протоков молочной железы вплоть до развития тяжелой дисплазии эпителия на фоне различных гормонально-диспластических и доброкачественных образований: фиброзно-кистозной болезни (ФКБ), фиброаденомы (ФА), склерозирующего и пролиферирующего аденоза. По мнению ряда авторов [6], малигнизация при не пролиферативных формах фиброзно-кистозных мастопатий составляет 0,9%, при умеренно выраженной пролиферации - 2%, при резко выраженной - 31%. Ежегодно в США регистрируется 500 тыс. доброкачественных заболеваний молочной железы. По мере развития в них тяжелых диспластических изменений эпителия риск возникновения рака составляет 20-25% в течение третьего и четвертого десятилетий жизни, 18% - пятого, 15% - шестого и 10% - седьмого десятилетия жизни [6-10].

Гормоны, особенно эстрогены, способствуют процессам усиленного клеточного размножения. Выраженная гормониндуцированная пролиферация создает условия для возникновения большого количества нерепарируемых и закрепляемых в последующих клеточных поколениях повреждений ДНК или мутаций. Проникая в клетку посредством диффузии, эстрогены связываются с соответствующими рецепторами, локализующимися в ядре, в связи с чем их относят к семейству ядерных рецепторов, обладающих свойствами активаторов транскрипции эстрогензависимых генов [3, 11-14].

В нормальной ткани молочной железы женщины, находящейся в пременопаузе, 6-11% клеток экспрессируют рецепторы эстрогенов (РЭ). С возрастом количество рецепторположительных клеток возрастает: после 55 лет у 34% женщин экспрессируются РЭ с преобладанием α-фракции [11-13]. При атипической гиперплазии и внутриэпителиальном раке экспрессия РЭ наблюдается в 78-100% случаев [14]. Коэкспрессия РЭ и маркера пролиферативной активности Ki-67 связывают с риском развития РМЖ [15].

Развитие РМЖ на фоне гинекомастии (ГМ) у мужчин выявляют в 30-70% наблюдений. Частота возникновения рака на фоне пролиферативных форм ГМ зависит от длительности заболевания и периода наблюдения за больным, риск перехода узловой формы ГМ в рак колеблется от 9,3 до 12,2%. Необходимо отметить, что в большинстве исследований указывается на более высокий уровень РЭ у мужчин, чем у женщин. Клинически значимые уровни РЭ в опухоли отмечают приблизительно в 75% наблюдений, а рецепторов прогестерона (РП) - в 43% [16].

Гиперэкспрессия протоонкогена C-erbB-2 (HER2/neu), являющегося рецептором эпидермального фактора роста 2-го типа, придающего клеткам свойство неограниченного деления, служит фактором риска развития рецидива заболевания для ряда опухолей: РМЖ, рака толстой кишки, рака легкого и др. [17, 18]. Выявление онкопротеина C-erbB-2 ассоциируется с высокой степенью злокачественности опухоли, отсутствием РЭ и РП, резистентностью к гормонотерапии. Амплификация C-erbB-2 гена в доброкачественных образованиях увеличивает риск развития РМЖ в 7 раз. По данным литературы [17-19], в нормальной ткани молочной железы экспрессия онкопротеина C-erbB-2 отсутствует, при высокодифференцированном внутрипротоковом раке составляет 10%, при низкодифференцированном угревидном внутрипротоковом раке достигает 70% и, возможно, отражает способность опухоли к развитию инвазии.

Цель настоящей работы - изучить рецепторный статус и экспрессию онкопротеина C-erbB-2 в доброкачественных образованиях молочной железы (ДОМЖ) с применением иммуноцитохимического (ИЦХ) метода исследования.

Проведено 268 ИЦХ-исследований у 100 больных с гормонально-диспластическими и ДОМЖ: у 63 - с ФКБ, у 32 - с ФА, у 5 - с ГМ. Материал для исследования забирался интраоперационно с поверхности патологического образования в виде соскобов.

ИЦХ-анализ проводился на цитологических монослойных мазках, полученных методом жидкостной цитологии: накопление материала в специальной питательной среде с последующим центрифугированием на системе Cytospin-3 («Shandon», Великобритания) в режиме 1000 об/мин в течение 5 мин. Для визуализации иммунной реакции использовали систему LSAB+Detection System («DAKO», Дания), выявление пероксидазной активности проводили с помощью 3,3-диаминобензидина, цитопрепараты докрашивали гематоксилином Майера. В работе использованы моноклональные кроличьи и мышиные антитела (фирма «DAKO», Дания): к РЭ (α) - клон 1D5, разведение 1:35, к РП - клон 636, разведение 1:50, к онкопротеину C-erbB-2 - разведение 1:250-1:350.

Подсчет иммунопозитивных клеток проводили в областях с максимальным проявлением диаминобензидина при анализе 300 клеток на микроскопе Axioskop («OPTON», Западная Германия).

Для оценки результатов ИЦХ-исследования экспрессии РЭ и РП использовалась балльная шкала оценки Dako Cytomation, где учитывается как процент окрашенных клеток, так и степень выраженности экспрессии антигена:

Интенсивность окрашивания - баллы IS:

Отсутствие окрашивания 0

Окрашивание слабой интенсивности 1

Окрашивание умеренной интенсивности 2

Окрашивание сильной интенсивности 3

Количество окрашенных ядер опухолевых клеток - баллы PS:

Отсутствие окрашивания 0

От 0 до 1% 1

От 1 до 10% 2

От 10 до 33% 3

От 33 до 66% 4

От 66 до 100% 5

Определение общего балла TS: TS= IS + PS.

Интерпретация результатов: 0-2 балла - негативный результат, 3 балла и более - позитивный результат.

Для оценки экспрессии HER2 используют следующие критерии: отсутствие окрашивания или окрашивание менее 30% опухолевых клеток с любой интенсивностью - 0; слабое неполное мембранное окрашивание более 30% опухолевых клеток - 1+; от слабого до умеренного окрашивания всей цитоплазматической мембраны более 30% опухолевых клеток - 2+; сильное окрашивание всей цитоплазматической мембраны более 30% опухолевых клеток - 3+.

ИЦХ-исследование экспрессии РЭ и РП проводилось у 100 больных в возрасте от 18 и до 77 лет (средний возраст 43 года). Результаты исследований показали, что положительная реакция обоих рецепторов или одного из них в ДОМЖ выявлялась в 51% наблюдений. Коэкспрессия РЭ+ и РП+ наблюдалась у 35% больных: практически в половине исследований (47%) при ФА, в ⅓ (27%) - при ФКБ и в 60% - при ГМ. Экспрессия РЭ α отмечалась у 41 пациента из 100, РП - у 61 (табл. 1).

Эстрогенпозитивный фенотип (РЭ+ РП-) наблюдался в небольшом проценте - 3% при ФКБ и ФА (возраст пациентов 54, 41 и 77 лет); только прогестеронпозитивный фенотип (РЭ- РП+) при ФА и ФКБ отмечался чаще - в 13%, т.е. в 9 наблюдениях при ФКБ и 4 - при ФА (возраст пациенток от 35 до 65 лет, средний 47,5 года (см. табл. 1).

Наличие или отсутствие рецепторов гормонов существенно не зависело от возраста пациентов: у больных с гормонопозитивным фенотипом (РЭ+ РП+) возраст колебался от 18 лет до 71 года (медиана 46 лет), отсутствие экспрессии наблюдалось у женщин в возрасте от 22 до 66 лет (медиана 44 года).

Степень выраженности экспрессии РЭ распределилась следующим образом: выраженная (7-8 баллов) экспрессия РЭ+ выявлена в 8% исследований, умеренная (5-6 баллов) - в 31,5%, слабая (3-4 балла) - в 60,5% (рис. 1).

Экспрессия РП имела такую же тенденцию, что и экспрессия РЭ: выраженная (7-8 баллов) реакция отмечалась только у 4 (8,3%) пациенток, умеренная (5-6 баллов) - в 33,4% наблюдений и наиболее часто выявлялась слабая экспрессия (3-4 балла) - 58,3% (рис. 2).

Из 95 пациентов (только 5 мужчин с ГМ) с ДОМЖ - 65 (68,5%) женщин были с сохраненным менструальным циклом, 30 (31,5%) - в менопаузе. Отмечено, что у менструирующих пациенток положительная экспрессия РЭ+ (40%) и РП+ (54%) выявлялась незначительно чаще, чем у женщин в менопаузе - 30% (РЭ+) и 33,3% (РП+).

Анализ полученных данных показал, что морфологические изменения по типу пролиферации, дисплазии клеток эпителия разной степени выраженности, вплоть до появления микроочагов карциномы in situ (CIS) в ДОМЖ c гормонопозитивным фенотипом (РЭ+, РП+) выявлялись в 67% наблюдений, при патологии с отсутствием экспрессии рецепторов - в 57%. При ФКБ чаще всего наблюдался РЭ+ и РП+ статус: 78,5% против 57,4% с РЭ-, РП-статусом.

Чаще всего патологические изменения с РЭ+ и РП+ статусом наблюдались при ФКБ в 78,5% наблюдений (против 57,4% наблюдений с РЭ-, РП-статусом). Пролиферация и дисплазия клеток эпителия протоков разной степени выраженности с гормонопозитивным фенотипом была отмечена в 28,5 и 50% наблюдений, тогда как при той же патологии с отсутствием экспрессии рецепторов гормонов - в 23,1 и 34,3% соответственно (табл. 2).

Средний возраст пациенток при ФКБ с рецепторопозитивным фенотипом и рецепторонегативным практически не различался: 43,5 и 46,7 года соответственно (см. табл. 2).

При анализе характера морфологической патологии в зависимости от рецепторного статуса при ФА получены несколько иные данные: прогностически рецепторонегативные ФА «выглядели» несколько хуже: пролиферация клеток эпителия и/или очаги дисплазии в образованиях с отрицательным гормональным статусом (РЭ-, РП-) выявлялись несколько чаще - 58%, чем при рецепторопозитивном (РЭ+, РП+) фенотипе ФА - 45% наблюдений. Средний возраст пациенток при наличии или отсутствии экспрессии рецепторов в ФА практически совпал: 40,1 и 40,4 года соответственно (табл. 3).

При ГМ у мужчин в 3 из 5 наблюдений ИЦХ-исследование выявило коэкспрессию РЭ+ и РП+: в 2 вариантах слабую и одном - умеренную. Гистологически в них была отмечена пролиферация клеток эпителия. Средний возраст пациентов с ГМ при экспрессии рецепторов гормонов был немного старше - медиана 48,7 года, чем при ГМ с отсутствием рецепторов - медиана 42 года.

ИЦХ-исследование экспрессии онкопротеина C-erbB-2 в ДОМЖ проведено 68 пациенткам в возрасте от 22 до 66 лет (средний возраст 41 год). Экспрессия онкопротеина C-erbB-2 отмечена в 15 (22%) наблюдениях: 10 из них при ФКБ и 5 при ФА. Во всех «положительных» наблюдениях иммуноферментная реакция имела слабое неполное мембранное окрашивание более чем в 30% клеток и оценивалось как (1+). При плановом гистологическом исследовании диагностированы выраженная пролиферация эпителия протоков, в 2 наблюдениях при ФКБ - признаки умеренной и тяжелой дисплазии железистого эпителия и в 2 - карцинома in situ ductale (DCIS) (рис. 3).

В заключение отметим.

1. Экспрессия РЭ α и/или РП в ДОМЖ с применением ИЦХ-анализа выявлялась в 51% исследований.

2. Коэкспрессия РЭ+ и РП+ наблюдалась у 35% больных: практически в половине исследований при ФА - 47%, в ⅓ при ФКБ - 27% и у 3 пациентов из 5 - при ГМ.

3. У пациенток с сохраненной менструальной функцией положительная экспрессия РЭ (40%) и РП (54%) в ДОМЖ выявлялась несколько чаще, чем у женщин в менопаузе, - 30% (РЭ+) и 33,3% (РП+).

4. ИЦХ-определение степени выраженности экспрессии РЭ и РП в ДОМЖ показало следующее:

3-4 балла - в 58-66,7% наблюдений;

5-6 баллов - в 31-35%;

7-8 баллов - в 6,5-10,5% наблюдений.

5. Достоверной зависимости наличия или отсутствия экспрессии рецепторных белков, степени их выраженности в ДОМЖ от возраста пациентов не выявлено.

6. Изменения по типу пролиферации, дисплазии клеток эпителия разной степени выраженности вплоть до появления микроочагов карциномы in situ (CIS) в ДОМЖ c гормонопозитивным фенотипом (РЭ+, РП+) выявлялись несколько чаще - в 67%, чем при патологии с отсутствием рецепторов, - 57%. При ФКБ чаще всего наблюдался РЭ+ и РП+ статус: 78,5% против 57,4% с РЭ-, РП-статусом.

7. Экспрессия онкопротеина C-erbB-2 отмечена в 22% наблюдений ДОМЖ и оценена как (1+) , что не имеет прогностического и предиктивного значения.

Таким образом, наше исследование показало, что в большинстве наблюдений гормонально-диспластических и ДОМЖ выявляется экспрессия РЭ и РП, а также онкопротеина C-erbB-2. Кроме того, прослеживается связь этой экспрессии с пролиферативными и диспластическими изменениями в эпителии долек и протоков молочной железы, что позволит клиницистам рассмотреть новые подходы к лечению ДОМЖ, а также к профилактике рака.