Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями - переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и соответственно большие материальные затраты в области здравоохранения. Постменопаузальный остеопороз (ПМОП) составляет 85% всех видов остеопороза. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), остеопороз в России среди женщин старше 50 лет выявлен у 30,5-33,1%. Среди городского населения России у 24% женщин в возрасте 50 лет и старше отмечается по крайней мере один клинически выраженный перелом [1]. Большая распространенность инсулинонезависимого сахарного диабета (ИНСД), а также развитие тяжелых необратимых осложнений придают этому заболеванию огромное медико-социальное значение. Выдвигаются разные гипотезы относительно влияния ИНСД на костную ткань, однако ясная картина не сформирована. Инсулин оказывает анаболическое действие на метаболизм костной ткани, обладая как прямым стимулирующим действием на остео­бласты (активизируя выработку коллагена и гиалуроната), так и опосредованным, стимулируя дифференцировку и рост остеобластов [2, 3].

Цель настоящего исследования - изучение состояния костного метаболизма у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия или отсутствия ИНСД.

Обследованы 150 женщин в период постменопаузы. Возраст пациенток составил 40-65 лет в период физиологической постменопаузы длительностью более 2 лет. Женщины были разделены на две группы: в 1-ю группу были включены 80 женщин с ИНСД, во 2-ю группу - 70 женщин без ИНСД.

Состояние костной ткани определяли путем измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с помощью аппарата Lunar Prodigy в поясничном отделе позвоночника (LI-LIV), шейке бедренной кости (Neck), большом вертеле (Troch), треугольнике Варда (Ward). Диагностика остеопороза осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994) по T-критерию, т.е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Величина SD до 1 расценивалась как норма, от 1 до 2,5 SD - как остеопения, ниже 2,5 SD - как остеопороз.

Состояние кальций-фосфорного обмена определяли с помощью ионселективного электрода на анализаторе электролитов Микролит 3+2 фирмы «Kone» (Финляндия). Уровень экскреции кальция (метод Arsenazo III), фосфора (метод Molybdate), креатинина (метод Jaffe) определяли с помощью коммерческих наборов фирмы «Kone» (Финляндия) на биохимическом анализаторе Konelab-30.

Костный обмен характеризовали по уровню биохимических маркеров костного ремоделирования. О состоянии костного формирования судили по содержанию в сыворотке крови остеокальцина (ОК), которое определяли иммунорадиометрическим методом с помощью набора Cis Bio International (Франция), и содержанию костной щелочной фосфатазы (КЩФ), которое определяли иммуноферментным методом с использованием моноканальных антител с помощью коммерческих наборов Alkphase-B (США). Состояние костной резорбции оценивали посредством определения уровня С-концевых телопептидов (СТХ), образующихся при деградации коллагена I типа во второй утренней порции мочи и в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием тест-систем Cross Laps ELISA фирмы «Osteometer Bio Tech». Вычисление результатов СТХ в моче производилось с поправкой на концентрацию креатинина. Активность костной резорбции также определяли колориметрическим методом по экскреции оксипролина - ОПР с мочой натощак по отношению к экскреции креатинина (ОПР/Кр, мкг/мкмоль/Кр).

Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований [3]. Определялись средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью выявления значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применялся t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Разница средних величин считалась достоверной при р<0,05. Для определения характера связи между изучаемыми параметрами применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r и последующим установлением его значимости по критерию t Стьюдента [4, 5].

Все участники проведенного исследования подписали информированное согласие. Протокол исследования №55 одобрен этическим комитетом Дагестанской государственной медицинской академии от 18.02.13.

Результаты денситометрических исследований МПКТ у женщин в постменопаузе с ИНСД и без него представлены в табл. 1.

Из приведенных данных можно заключить, что частота встречаемости остеопении и остеопороза достоверно выше среди пациенток с ИНСД. Необходимо отметить, что снижение МПКТ в трабекулярных костных структурах у пациенток с ИНСД развивается одновременно с поражением кортикальной кости, способствуя тем самым уменьшению толщины кортикального слоя. Последнюю рассматривают как главную детерминанту устойчивости к компрессии всего тела позвонка и наиболее надежный прогностический показатель минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости [6, 7].

Динамическое определение маркеров костного ремоделирования свидетельствует о ранних нарушениях костного метаболизма и эффективности проводимой терапии, тогда как другие методы исследования (ДЭРА) еще малоинформативны. Это отмечено во многих исследованиях, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом [8, 9]. Однако аналогичные исследования при костно-метаболических нарушениях в постменопаузе у женщин с ИНСД весьма малочисленны и скудны. В табл. 2 представлены результаты биохимического исследования показателей кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма в постменопаузе в зависимости от наличия или отсутствия ИНСД.

Как видно из табл. 2, у пациенток с ИНСД показатели кальций-фосфорного обмена были в пределах нормы, за исключением гипофосфатемии и незначительной гипокальциемии.

При определении показателей костного ремоделирования у пациенток с ИНСД установлено увеличение уровня маркеров костеобразования - КЩФ и ОК. Согласно данным литературы, уровень ОК помимо того, что увеличивается при ПМОП [10], хорошо коррелирует с гистоморфологическими характеристиками скорости формирования кости, следовательно, может являться одним из наиболее достоверных маркеров скорости костного обмена.

У пациенток с ИНСД также был повышен такой маркер костной резорбции, как экскреция ОПР с мочой. Тогда как показатели Са/Кр, Р/Кр достоверно не различались по группам.

Все вышеперечисленное говорит об усилении скорости костного метаболизма у женщин как с ИНСД, так и без него, что характерно для ПМОП. При этом более высокие темпы костных потерь встречаются все же у пациенток с ИНСД.

Уровень паратиреоидного гормона и кальцитонина в сыворотке крови у всех обследованных был в пределах нормы, однако наиболее низкие значения кальцитонина отмечались на фоне ИНСД. Необходимо отметить, что низкий уровень кальцитонина способствует выраженности резорбтивных процессов и предрасполагает к резорбтивному действию паратиреоидного гормона [11].

В качестве информативного маркера костной резорбции у пациенток с ИНСД и без него в постменопаузе нами был исследован С-терминальный телопептид коллагена I типа (СТХ, β-CrossLaps) (табл. 3).

Данные табл. 3 свидетельствуют о достоверном повышении у пациенток с ИНСД уровня маркера костной резорбции - СТх как в сыворотке крови, так и в моче (р<0,05), что говорит о высокой чувствительности показателя СТх в ранней диагностике костных потерь у женщин с ИНСД в постменопаузе.

Между маркерами костной резорбции СТх в сыворотке крови и СТх в моче установлена тесная положительная корреляция (r=0,80; р<0,05), что свидетельствует об их одинаковой информативности в оценке процессов резорбции у пациенток как с ИНСД в постменопаузе, так и без него. Умеренная корреляционная зависимость (r=0,36; р<0,05) установлена также между маркерами костеобразования - КЩФ и ОК.

Таким образом, мы полагаем, что ИНСД, не являясь решающим фактором в нарушении костного метаболизма в менопаузе, в сочетании с постменопаузальной гипоэстрогенемией способствует усугублению дисметаболических нарушений и прогрессированию остеопороза [12].

Следовательно, пациенток с ИНСД в постменопаузе следует относить к группе повышенного риска развития остеопоротических нарушений и назначать заместительную гормональную терапию данному контингенту женщин не только для купирования ранних проявлений патологического климактерия, но и с целью коррекции и профилактики поздних климактерических расстройств.

Источник финансирования: ГОУ ФПО ДГМА.