Проблема патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии (АГ) является предметом дискуссии на протяжении многих десятилетий. Общепризнанной является центральная роль симпатической нервной системы (СНС) в повышении артериального давления (АД) как на начальных этапах формирования эссенциальной АГ [1], так и при АГ в рамках метаболического синдрома (МС) [2].

По данным статистики, МС является часто встречающимся состоянием у представителей обоих полов. Имеются гендерные различия распространенности МС. У мужчин она увеличивается с возрастом постепенно, в то время как у женщин скачкообразно и зависит от гормонального статуса, что дало основание для появления термина «гормональный континуум женского здоровья» [3]. Так, наибольшая распространенность МС у женщин наблюдается в постменопаузе [4]. Это позволило сформулировать концепцию постменопаузального МС [5]. Именно в этом периоде жизни женщины отмечена активация СНС, что патогенетически связано с развитием климактерического синдрома, гипертонической болезни и МС [6].

Особым состоянием, нередко сопровождающимся МС, является постгистерэктомический синдром, возникающий у женщин позднего репродуктивного возраста, которым была проведена гистерэктомия (ГЭ) с сохранением или частичным удалением ткани яичников [7]. Однако в литературе практически отсутствуют данные о состоянии СНС у женщин с постгистерэктомическим синдромом.

Цель исследования — оценить роль биогенных аминов в развитии полиметаболических нарушений у женщин с постгистерэктомическим синдромом.

Основную группу составили 268 женщин в возрасте от 39 до 48 лет, которым выполнена субтотальная ГЭ по поводу миомы матки или сочетания ее с аденомиозом. У всех пациенток, включенных в исследование, был выявлен синдром хирургической менопаузы. В зависимости от объема оперативного лечения пациентки были разделены на две группы. 1-ю группу составили 126 женщин, перенесших ГЭ без удаления придатков; 2-ю группу — 142, перенесшие ГЭ с односторонней аднексэктомией. Женщины обеих групп были сопоставимы по возрасту (44,0±2,1 и 44,6±1,0 года соответственно). Контрольную группу составили 25 пациенток в возрасте 44,0±1,6 года, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу интерстициальной миомы матки небольших размеров.

Критериями включения в основные группы были: женский пол, возраст 35—45 лет, ГЭ в анамнезе, давность оперативного вмешательства 1—5 лет, наличие синдрома хирургической менопаузы, отсутствие систематической антигипертензивной терапии в течение 4 нед до начала исследования, отсутствие в анамнезе заместительной гормональной терапии.

В качестве критериев исключения рассматривались симптоматическая АГ, клинические проявления ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни, сердечной недостаточности, сахарный диабет (СД) 1-го типа, заболевания щитовидной железы, протекающие с ее дисфункцией, печеночная и почечная недостаточность, бронхиальная астма, тяжелые заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, мигрень с аурой, эпилепсия.

Проведен ретроспективный анализ архивного материала для оценки дооперационного состояния: уровня артериального давления (АД) и индекса массы тела (ИМТ) с последующим активным вызовом пациенток для клинического обследования, в ходе которого проводилось измерение офисного АД, массы тела, расчета ИМТ. Тонус вегетативной нервной системы оценивался с помощью опросника А.М. Вейна и соавт., (1991). Проведено лабораторное обследование, включившее исследование липидного спектра крови, иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида в плазме крови натощак и через 2 ч после перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ). Исследование гормольного статуса включало определение гормонов гипофиза (лютеинизирующий гормон — ЛГ, фолликулостимулирующий гормон — ФСГ, пролактин), яичников и надпочечников (тестостерон, эстрадиол, прогестерон, дегидроэпиандростерон-сульфат — (ДГЭАС), кортизол, альдостерон, адреналин, норадреналин. Помимо этого определяли концентрацию в крови гистамина, серотонина, 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного пакета SPSS-11.0. Данные представлены в виде средних величин±стандартное отклонение. Для сравнения средних показателей между двумя независимыми выборками применяли тест Манна—Уитни, при проведении множественных сравнений критерий Ньюмена—Кейлса. Достоверность различий между качественными показателями оценивали с помощью критерия χ². Различия и корреляционные взаимосвязи считали достоверными при р<0,05.

По данным ретроспективного анализа историй болезней (до проведения оперативного лечения), основные демографические показатели, состояние менструальной и репродуктивной функций, особенности гинекологической заболеваемости в обеих основных группах и контрольной группе достоверно не различались. Тем не менее в группе женщин, которым проведена ГЭ без удаления придатков матки (1-я группа), был зафиксирован достоверно более высокий уровень систолического АД (САД) по сравнению со 2-й группой и контрольной. Во 2-й группе выявлялось достоверно более высокое диастолическое АД (ДАД) по сравнению с 1-й группой и контрольной. Распространенность АГ в 1-й и 2-й группах до оперативного вмешательства составляла 3,9 и 9,8% соответственно (р>0,05). Во 2-й группе ИМТ был достоверно выше, чем в 1-й и контрольной группах (табл. 1).

При повторном обследовании показатели САД, ДАД и ИМТ в группе контроля достоверно не изменились (р<0,05) (см. табл. 1). После ГЭ нарастание массы тела отметили 54 (42,8%) пациентки из 1-й группы и 60 (42,2%) — из 2-й группы (p>0,05). Показатель ИМТ достоверно увеличился как в 1-й, так и во 2-й группах. При этом в обеих группах ИМТ оказался достоверно выше, чем в группе контроля (см. табл. 1). Повышение АД было зарегистрировано у 76 (60,3%) пациенток в 1-й группе и у 124 (87,3%) — во 2-й группе (р<0,05). Уровень САД и ДАД во 2-й группе оказался достоверно выше, чем в 1-й и контрольной группах (см. табл. 1). При этом степень нарастания этих показателей в группах женщин, перенесших ГЭ, была достоверно выше, чем в контрольной группе (см. рисунок).

Результаты обследования по вопроснику А.М. Вейна свидетельствовали о формировании синдрома вегетативной дистонии (СВД) у 84 (66,7%) женщин в 1-й группе и у 101 (71,8%) — во 2-й группе (р>0,05).

При обследовании после ГЭ дислипидемия была выявлена у 19 (15,1%) пациенток в 1-й группе, у 38 (26,8%) — во 2-й группе и у 2 (8%) — в контрольной группе (р<0,05). Показатели липидного обмена свидетельствовали о достоверно более высоком уровне проатерогенных фракций липидов у пациенток после ГЭ по сравнению с группой контроля (табл. 2).

Оценка ретроспективных данных и результатов обследования свидетельствовала о тенденции к увеличению распространенности СД 2-го типа в обеих группах после операции. До операции СД 2-го типа выявлялся у 2 (1,6%) пациенток 1-й группы и у 4 (2,8%) — во 2-й группе, после операции — у 9 (7,1%) и 14 (9,9%) пациенток соответственно (р>0,05). В контрольной группе больные СД 2-го типа отсутствовали.

Результаты исследования углеводного обмена свидетельствовали о более высокой концентрации как тощаковой глюкозы, так и измеренной через 2 ч после ПТТГ в основных группах (табл. 3).

Исследование гормональных параметров позволило выявить более низкий уровень эстрадиола во 2-й группе по сравнению с 1-й группой и контрольной, а также прогестерона в обеих основных группах по сравнению с контролем (табл. 4).

При исследовании концентрации биогенных аминов у женщин после ГЭ были выявлены достоверно более высокие показатели гистамина, серотонина и 5-ОИУК по сравнению с группой контроля. Помимо этого выявлены достоверные межгрупповые различия этих показателей с их преобладанием у женщин, перенесших ГЭ с односторонней аднексэктомией (табл. 5).

Результаты исследования свидетельствуют о развитии метаболических нарушений у женщин позднего репродуктивного периода в течение первых 5 лет после ГЭ. Появление и нарастание тяжести АГ, нарушений липидного и углеводного обмена, являющихся компонентами МС, сопровождаются формированием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, которые лежат в основе патогенеза МС. При этом нами ранее было показано постепенное нарастание всех перечисленных нарушений по мере увеличения срока после ГЭ [7].

Наиболее выраженные сдвиги были выявлены у женщин, которым была проведена ГЭ с односторонней аднексэктомией. Хорошо известны неблагоприятные последствия двусторонней аднексэктомии, которая при проведении ее в репродуктивном и перименопаузальном периодах приводит к возникновению посткастрационного синдрома с тяжелыми нейровегетативными и обменными проявлениями [8—10]. Аналогичные, но клинически менее выраженные нарушения развиваются после тотальной ГЭ без удаления придатков матки. Патогенетически это связано с пересечением собственной связки яичника и нарушением анастомоза между яичниковой и маточной артерией, в результате чего нарушается кровоснабжение гонад [11]. Весте с тем результаты исследований по сравнению функции яичников у женщин после ГЭ с сохранением придатков и после аблации эндометрия показали сопоставимое снижение кровотока и уровня эстрадиола, что, вероятно, свидетельствует о роли функционирующего эндометрия как рецепторного органа, участвующего в сложных нейроэндокринных взаимодействиях в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—кора надпочечников—щитовидная железа [12]. В нашей работе выявлен достоверно более высокий уровень ЛГ и ФСГ в основных группах по сравнению с группой контроля. Более того, у пациенток, перенесших ГЭ с односторонней аднексэктомией, эти показатели превысили нормальные значения, что предположительно может быть связано с синдромом недостаточности функции яичников. Эти данные подтверждают формирование после обеих операции (с односторонней аднексэктомией и без нее) сдвигов, сходных с климактерическими.

Проведенные нами гормональные исследования действительно выявили достоверно более низкий уровень эстрадиола и прогестерона в основных группах по сравнению с группой контроля. Тем не менее в обеих основных группах уровень половых гормонов не выходил за пределы его нормальных значений для ранней фазы пролиферации, что не позволяет объяснить происходящие метаболические сдвиги и развитие АГ единственно гипоэстрогенией.

В литературе [12] имеются данные о том, что помимо возникающей при подобных вмешательствах дисфункции яичников, сходной с процессами при естественной менопаузе, матка имеет собственную эндокринную активность, которая оказывает влияние на содержание различных биологически активных веществ. Так, высказывается предположение о секреции маткой простагландинов, которые оказывают вазопротективное и антиатерогенное действие [11]. В этой связи большой интерес представляет соотношение нейрогормонов и биогенных аминов и их роль в развитии постгистерэктомического синдрома.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о достоверном повышении в обеих основных группах концентрации биогенных аминов (серотонина и гистамина) по сравнению как с группой контроля, так и с нормальными значениями. Помимо этого, в обеих основных группах было выявлено достоверное повышение уровня пролактина по сравнению с контролем. Сходные нарушения обмена серотинина и гистамина, а также гиперпролактинемия описаны рядом авторов: у пациентов с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу [13], у мужчин на начальных этапах формирования гипертонической болезни [14], у женщин с гипертонической болезнью [15].

Подобные нарушения могут свидетельствовать о дисфункции гипоталамуса и ростральной вентролатеральной области продолговатого мозга (RVLM), отвечающих за автономную регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы. Туберомамиллярное ядро (TMN) заднего гипоталамуса является средоточием всех тел гистаминсодержащих нейронов центральной нервной системы [16], а сама гистаминергическая система напрямую воздействует на СНС, повышает концентрацию норадреналина, вазопрессина и ангиотензина II в плазме и влияет на частоту сердечных сокращений [17]. Центральные рецепторы серотонина преимущественно локализуются в RVLM, обладая суммарно прессорной активностью, реализуют двоякий эффект на уровень АД и активность СНС. При активации рецепторов 2А типа серотонин повышает АД и тонус СНС, а при активации рецепторов 1А типа — снижает их [18]. Немаловажным эффектом серотонина является его участие в регуляции секреции пролактина наряду с эстрогенами и дофамином. Существуют данные о стимулирующем действии серотонина на выделение пролактина как у животных, так и у человека [19]. Полученные нами результаты согласуются с этими фактами, поскольку выявленные нами высокие концентрации серотонина и его метаболита 5-ОИУК сочетаются с повышением уровня пролактина и клиническими проявлениями СВД.

С другой стороны, известно, что гиперпролактинемия является маркером снижения центральной дофаминергической активности [20]. Дефицит дофамина выявляется как на начальных этапах формирования гипертонической болезни у мужчин [14], так и у женщин с АГ, развивающейся в перименопаузе [21]. Дофамин ингибирует секрецию не только пролактина, но и норадреналина и альдостерона [20], в связи с чем дефицит дофаминергической активности сопровождается гиперальдостеронизмом, развитием отечного синдрома и повышением АД [22]. Высказывается предположение о том, что женские половые гормоны также могут оказывать влияние на секрецию альдостерона путем изменения дофаминергической передачи или обмена дофамина [23].

Описаны и другие эффекты дофамина, связанные с формированием МС. Так, мезолимбическая дофаминергическая система, локализующаяся в паравентрикулярном ядре гипоталамуса, является важнейшей морфофункциональной основой системы регуляции пищевого поведения и тесно связана с каннабиноидной системой, в качестве субстрата которой также рассматривается гипоталамус [24]. Нарушения в сфере пищевого поведения тесно связаны с развитием абдоминального ожирения и МС.

Исходя из современных представлений о роли биогенных аминов, можно предположить, что повышение концентрации серотонина, гистамина и пролактина может свидетельствовать о комплексной дисфункции гипоталамических структур и продолговатого мозга, проявляющейся нарушениями центральной регуляции пищевого поведения и вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, которые лежат в основе развития СВД, АГ и МС.