Медико-социальное и экономическое значение остеопороза определяется высокой частотой и тяжестью остеопоротических переломов, поэтому главной целью профилактики является снижение риска возникновения переломов. Женщины подвержены более высокому риску остеопороза из-за особенностей гормонального статуса, меньших размеров костей и общей меньшей костной массы. В структуре первичного остеопороза постменопаузальный остеопороз составляет 85%. Постменопаузальный остеопороз поражает 25—40% женщин в постменопаузе и примерно в 30% случаев может привести к переломам [2].

У беременных женщин происходит функциональная перестройка нейроэндокринной системы. Характер и интенсивность ремоделирования кости в значительной степени зависят от состояния гормонального баланса организма. Функционирование такого мощного эндокринного органа, как плацента, а также желез внутренней секреции плода приводит к существенным изменениям тонких регуляторных механизмов, лежащих в основе физиологической деятельности всех органов и систем, не связанных с репродуктивными процессами, в том числе и костной ткани. У здоровых беременных женщин резерв компенсаторно-приспособительных реакций организма для поддержания костного обмена достаточно широк. При нарушении этих механизмов, а также при дефиците витамина D постепенно используется кальций скелета для обеспечения стабильности его концентрации в плазме крови. Последнее реализуется за счет усиления процессов резорбции кости и развития остеопении.

При лактации наблюдается снижение содержания половых стероидов, обусловленное высоким уровнем пролактина. Исходя из данных литературы [11, 12], указывающих на существование специфических рецепторов к прогестерону и эстрадиолу на остеобластах и тем самым раскрывающих природу костно-протективного эффекта этих гормонов, можно предположить, что именно с уменьшением их концентрации в крови и связана активация резорбции кости при физиологической гиперпролактинемии.

Поскольку при постменопаузальном остеопорозе в основе наблюдаемых изменений в костях лежит ослабление костно-протективного эффекта половых стероидов на фоне их недостаточности, заместительную гормональную терапию (ЗГТ) препаратами женских половых стероидов вполне обоснованно можно рассматривать как «первую линию» лечебных воздействий, направленных на обеспечение сохранности костной ткани в условиях возникшей гипоэстрогенемии [10, 12—14].

В последние годы встал вопрос о достижении адекватного баланса между высокой эффективностью и безопасностью этого вида терапии. Одним из результатов поиска такого «компромисса» стало создание микродозированных эстроген-гестагенных (ЭГТ) препаратов, которые содержат минимально эффективные дозы эстрогенов и прогестагенов, позволяющие снизить риск осложнений.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности микродозированного монофазного эстроген-гестагенного препарата фемостон ¹/₅ для профилактики и лечения остеопороза у многорожавших женщин в постменопаузе.

Обследованы 140 женщин в период постменопаузы. Возраст обследованных пациенток составил 40—65 лет в период физиологической постменопаузы длительностью более 2 лет. Женщины были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены 80 женщин с высоким паритетом (3 родов и более), 2-ю группу — 60 женщин с нормальным паритетом (1—2 родов). Женщинам обеих групп был назначен препарат ЭГТ фемостон ¹/₅ в непрерывном режиме в течение 12 мес.

Состояние костной ткани определяли путем измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с помощью аппарата Lunar Prodigy в поясничном отделе позвоночника (L_I—L_IV), шейке бедренной кости (Neck), большом вертеле (Troch), треугольнике Варда (Ward). Диагностика остеопороза осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994) по Т-критерию, т.е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Величина SD до 1 расценивалась как норма, от 1 до 2,5 SD — как остеопения, ниже 2,5 SD — как остеопороз.

ДЭРА проводили исходно и через 1 год терапии. Изменения на фоне лечения оценивались в % от возрастной нормы (Z-критерий).

Костный обмен характеризовали по уровню биохимических маркеров костного ремоделирования, которые определяли исходно и каждые 3 мес на фоне терапии. О состоянии костного формирования судили по содержанию в сыворотке крови остеокальцина (ОК), которое определяли иммунорадиометрическим методом с помощью набора Cis Bio International (Франция), и содержанию костной щелочной фосфатазы (КЩФ), которое определяли иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител с помощью коммерческих наборов Alkphase-B (США). Состояние костной резорбции оценивали посредством определения уровня С-концевых телопептидов (СТХ), образующихся при деградации коллагена 1-го типа во второй утренней порции мочи и в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием тест-систем Cross Laps ELISA фирмы «Osteometer Bio Tech». Вычисление результатов определения СТХ в моче производилось с поправкой на концентрацию креатинина.

Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований [3, 9]. Определялись средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применялся Т-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р<0,05.

Результаты денситометрических исследований МПКТ у женщин в постменопаузе с высоким и нормальным паритетом представлены в таблице.

Из приведенных данных можно заключить, что частота встречаемости остеопении и остеопороза достоверно выше среди пациенток с высоким паритетом. Необходимо отметить, что снижение МПКТ в трабекулярных костных структурах у пациенток с высоким паритетом развивается одновременно с поражением кортикальной кости, способствуя тем самым уменьшению толщины кортикального слоя. Последнюю рассматривают как главную детерминанту устойчивости к компрессии всего тела позвонка и наиболее надежный прогностический показатель минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости [5].

Факт, что динамическое определение маркеров костного ремоделирования свидетельствуют о ранней эффективности проводимой терапии, тогда как другие методы исследования (ДЭРА) еще малоинформативны, отмечен во многих исследованиях, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом [1, 6, 7]. Однако аналогичные исследования при костно-метаболических нарушениях в постменопаузе у многорожавших весьма малочисленны и скудны. В связи с этим для определения влияния Фемостона ¹/₅ на костный метаболизм ежеквартально измерялся уровень биохимических маркеров костного ремоделирования (КЩФ, ОК, СТХ в сыворотке крови и моче).

Необходимо отметить, что исходно у пациенток с высоким паритетом и постменопаузальной остеопенией (остеопорозом) выявлен более высокий уровень костной резорбции (р<0,05), чем у женщин с нормальным паритетом. Об этом свидетельствовало увеличение концентрации СТХ в сыворотке крови в 1,4 раза и в моче в 1,5 раза.

На фоне терапии фемостоном ¹/₅ уже через 3 мес от начала лечения в 1-й группе отмечалось достоверное снижение уровня СТХ в сыворотке крови на 33,5% и в моче на 36,3%, тогда как во 2-й группе — соответственно на 36,1 и на 38,5%. К 6-му месяцу снижение уровня маркеров костной резорбции в двух группах продолжалось, перешагнув 36% барьер у пациенток 1-й группы как в сыворотке крови, так и в моче и 41% барьер во 2-й группе. Снижаясь и далее к 9-му месяцу, к 1 году лечения показатели СТХ в сыворотке и моче достигли значений, характерных для здоровых женщин того же возраста.

На основании вышеизложенного, а также согласно данным многочисленных многоцентровых исследований [4, 7, 11], снижение уровня маркеров резорбции на 25% и более в течение 3—6 мес лечения свидетельствует об эффективности проводимой ЗГТ.

Также к 3-му месяцу от начала терапии было отмечено снижение показателя костного формирования — КЩФ (р<0,05) и ОК (р<0,05) в 1-й и во 2-й группах.

В дальнейшем показатели КЩФ и ОК, повышаясь в 1-й и во 2-й группах к 6-му месяцу лечения, затем опять снижались к 9-му месяцу, стабилизируясь к 12-му месяцу на цифрах, достоверно более низких (в 1,4 раза) относительно снижения в 3-м месяце. Такой параллелизм в показателях КЩФ и ОК на фоне терапии вполне закономерен и уже был отмечен в более ранних исследованиях [8]. Особенностью же динамики уровня этих маркеров является то, что степень деградации ОК была более выраженной, чем КЩФ, свидетельствуя о более высокой информативности этого маркера в оценке эффективности проводимой терапии у многорожавших женщин в постменопаузе.

При изучении зависимости исходного уровня маркеров и динамики МПКТ на фоне ЭГТ была выявлена прямая корреляционная зависимость между маркерами резорбции и степенью прироста МПКТ на фоне лечения в обеих группах (r=0,69), тогда как между маркерами формирования и увеличением МПКТ — лишь во 2-й группе (r=0,44), где они были исходно повышены. Эти наблюдения не противоречат данным литературы, где имеются указания на то, что чем выше исходный уровень маркеров ремоделирования, тем эффективнее прирост кости на фоне ЭГТ.

Таким образом, многорожавшие женщины в постменопаузе подвержены выраженным остеопеническим нарушениям как в трабекулярных, так и в кортикальных костных структурах. Поэтому данная группа больных при отсутствии противопоказаний нуждается в ЭГТ. Гормонотерапия фемостоном ¹/₅ оказывает выраженное блокирующее действие на костный метаболизм у женщин с постменопаузальной остеопенией, проживающих в регионе высокой рождаемости. Об этом свидетельствуют снижение уровня маркеров костной резорбции в процессе лечения к 3-му месяцу терапии на 34,5—41,3% и маркеров костного формирования на 26,5—32,9%, а также прирост МПКТ (р<0,05) по данным ДЭРА через 1 год в области L_I—L_IV в среднем на 9—11% и в проксимальном отделе бедра на 3,6—5,5%.

Биохимические маркеры костного ремоделирования у женщин с высоким и нормальным паритетом являются чувствительными тестами для ранней (3—6 мес) оценки эффективности терапии, когда денситометрия еще не информативна.