Гормональная поддержка ранних сроков беременности после ЭКО

В последнее время растет частота невынашивания беременности (10—25%). Все больше в гинекологическом стационаре мы встречаемся с самопроизвольными выкидышами и неразвивающимися беременностями, до 50% на ранних сроках. Наиболее актуально невынашивание индуцированных беременностей, поскольку велик процент осложнений гестации. Высока частота преждевременных родов по сравнению с популяцией. Роды не всегда физиологичны, осложняются преждевременным излитием вод, слабостью родовой деятельности, высоки перинатальные осложнения.

Причинами невынашивания беременности, по данным метаанализа, могут быть генитальные инфекции, нейроэндокринные нарушения, аномалии строения, иммунологические нарушения, антифосфолипидный синдром (АФС).

Цель исследования — оптимизация варианта гормональной поддержки ранних сроков беременности после ЭКО.

Исследование было проспективное и рандомизированное и включало 225 беременных, обследованных и пролеченных на базе женской консультации и гинекологического отделения МБУ ЦГКБ №24. Основную группу (n=75) составили беременные после ЭКО, которым проводилась гормональная монотерапия. Группу сравнения (n=75) составили беременные после ЭКО, которым проводилась комбинированная гормональная терапия, включавшая пероральные и вагинальные формы прогестерона, в некоторых случаях эстрогены. Контрольную группу (n=75) составили женщины со спонтанными беременностями, гормональная терапия им не назначалась.

Ретроспективное исследование включало 150 беременных после ЭКО, находившихся в стационаре МБУ ЦГКБ №24 с 2005 г.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ MS Excel 7.0 Statistica 6.0; исследование взаимосвязи между параметрами проводили с помощью корреляционного анализа.

Группы беременных после ЭКО были выравнены, в том числе по частоте генитальной и экстрагенитальной патологии. Из всех заболеваний наиболее частыми явились нарушения сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной системах, венозная недостаточность (рис. 1).

Клиническая характеристика невынашивания в I триместре сводилась к жалобам и показателям ультразвукового исследования. Все женщины поступали в стационар на сроке до 13—14 нед беременности с жалобами на кровяные выделения из половых путей и боли внизу живота (табл. 2).

У беременных после ЭКО на УЗИ выявлена частичная отслойка хориона у 16%, и примерно в 30% наблюдалось несоответствие КТР гестационному сроку. В группе сравнения преобладала брадикардия, а в основной группе — тахикардия плода. У 25% беременных в первых двух группах были выявлены двойни (табл. 3).

В настоящее время в Екатеринбурге существуют 3 клиники репродуктивной медицины, которые назначают различные варианты гормональной поддержки. Нами был проведен ретроспективный анализ этих вариантов, и мы констатировали 15 комбинаций.

В рамках проспективного исследования мы титровали дозы гормонов. Женщины основной группы поступали, исходно применяя дидрогестерон (дюфастон). Им одномоментно назначали 40 мг дидрогестерона, затем по 10 мг 4 раза в день. Женщины группы сравнения поступали, изначально используя и пероральный, и вагинальный прогестерон. При появлении у них кровяных выделений отменялся вагинальный прогестерон, назначалось 40 мг дидрогестерона одномоментно, и продолжалась монотерапия, подобно основной группе. Четырехразовый прием дидрогестерона продолжался до полного прекращения кровяных выделений, нормализации КПИ и ультразвуковых показателей, после чего дозировка снижалась до 10 мг 3 раза в день до 16 нед беременности, когда начинает работать плацента, после чего прием продолжался по 10 мг 2 раза в день до 20 нед беременности. Контрольной группе гормональная терапия не назначалась.

Исходы лечения в стационаре оценивались по клиническим параметрам и результатам инструментальных исследований: размерам эмбриона в соответствии с гестационным сроком и наличию и размерам отслоек хориона. Так, при поступлении несоответствие эмбриона сроку гестации в группах после ЭКО наблюдалось в одинаково высоких процентах. После проведенного лечения несоответствие уменьшилось в основной группе — на 18%, в группе сравнения — на 13%, т.е. результаты были хуже примерно в 1,3 раза (рис. 3).

На момент поступления в стационар с помощью ультразвукового исследования были диагностированы частичные отслойки хориона различных размеров. По результатам курса лечения их объем уменьшился в основной группе — у 84,6 % беременных, в группе сравнения — только у 50% (рис.4).

Количество прогрессирующих беременностей после I триместра в основной группе составило 70 (93,33%), в группе сравнения — 62 (82,67%), в контрольной группе — 74 (98,67%).

В дальнейшем мы оценили течение II и III триместров и родов у данных женщин. Так, в группе сравнения достоверно чаще встречалась угроза прерывания на поздних сроках, патология плаценты с гипоксией плода и соответственно задержка его внутриутробного развития (табл. 4,5).

Наибольший клинический интерес представляет анализ исходов беременности и частоты репродуктивных потерь у женщин основной группы и группы сравнения. У 8% беременных основной группы и 30,67% группы сравнения произошли преждевременные роды. Масса новорожденных составила от 1,5 до 2,5 кг. Репродуктивные потери в группе с комбинированной гормональной терапией были в 3,6 раз выше, чем в группе с монотерапией дидрогестероном. Срочные роды были у 64 (85,3%) женщин основной группы и только у 35 (64,67%) — группы сравнения (рис. 5).

Перинатальные исходы

Основная группа — масса тела детей от 2900 до 4120 г; оценка по шкале Апгар 8—9 баллов.

Группа сравнения — масса тела детей от 2770 до 3900 г; оценка по шкале Апгар 6—8 баллов.

Контрольная группа — масса тела детей от 3100 до 4050 г; оценка по шкале Апгар 8—9 баллов.

Гормональная монотерапия дидрогестероном на ранних сроках беременности после ЭКО позволила уменьшить репродуктивные потери в 3,5 раза, а осложнения беременности и родов — на 30—35%, что привело к пролонгированию беременности до доношенной, снижению процента преждевременных родов на 22% и улучшению перинатальных исходов.