В настоящее время вопросы, касающиеся репродуктивного здоровья ВИЧ-инфицированных женщин, являются предметом постоянного обсуждения. Это обусловлено как медицинской, так и социально-экономической значимостью проблемы [6, 8, 13].
Актуальность проблемы связана с увеличением числа людей, инфицированных вирусом иммунодефицита (ВИЧ), в Российской Федерации (по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, число зарегистрированных лиц, инфицированных ВИЧ, в РФ на 01.11.11 составило 636 979). Так, по данным статистики Красноярского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом, число ВИЧ-инфицированных граждан в крае составило 497,1 на 100 000 населения (на 01.01.12), что позволяет отнести регион к наиболее пораженным субъектам Российской Федерации. За период с 2007 по 2011 г. число вновь выявленных ВИЧ-инфицированных в Красноярском крае увеличилось в 1,6 раза (с 1132 до 1798 человек в год соответственно).
Анализ показал, что если в 2001 г. половой путь передачи ВИЧ-инфекции составлял лишь 5% (на другие пути передачи приходилось 95%), то в 2011 г. — уже 33%. Доля женщин среди вновь выявленных серопозитивных к ВИЧ лиц в 2007 г. составила 40,4%, в 2009 г. — 39,9%, а в 2011 г. — 41%. Причем на момент выявления ВИЧ-инфекции 83% женщин находились в репродуктивном возрасте — 20—35 лет.
Вопреки сложившемуся мнению, что наличие ВИЧ-инфекции автоматически подразумевает ограничение сексуальной жизни, за последние годы отмечено возрастание количества детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей. Это, по-видимому, обусловлено высоким удельным весом (более 80%) молодых людей в возрасте 15—35 лет, как женщин, так и мужчин, находящихся в активном репродуктивном возрасте, что приводит к постоянному увеличению числа ВИЧ-инфицированных беременных, донашивающих до срока родов лишь в 60% случаев. В Красноярском крае у ВИЧ-инфицированных женщин в 2007 г. роды составили 54%, в 2009 г. — 59%, в 2011 г. — 69% от всех беременностей. Таким образом, более чем в 30% случаев беременность являлась незапланированной и закончилась абортом. С другой стороны, немаловажной проблемой является растущее «социальное сиротство» среди детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей.
Все вышеуказанное диктует необходимость обращения внимания специалистов акушеров-гинекологов на вопросы профилактики нежелательной беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией как одной из составляющих комплекса мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья данной категории женщин и профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку [8, 13]. Наилучшие исходы беременности в данной группе пациенток могут быть у женщин, сознательно планирующих беременность, которым оказывается полноценная медицинская помощь по вопросам репродуктивного здоровья. Консультирование по поводу планирования семьи должно быть предоставлено ВИЧ-позитивной женщине при обращении в любое медицинское учреждение. В процессе беседы важно помнить, что ВИЧ-позитивные женщины свободны в осуществлении своих репродуктивных планов: они вправе планировать беременность, обеспечить интервал между родами, ограничить количество родов или совсем отказаться от беременностей. При этом необходимо осветить все существующие методы контрацепции.
Безусловно, презервативы остаются самым надежным средством профилактики ВИЧ, при условии их регулярного и правильного использования. Они недороги, широко доступны, их можно применять без консультации врача и они не вызывают никаких побочных эффектов, за исключением случаев аллергии на латекс (категория приемлемости I). Использование презервативов со спермицидом у ВИЧ-инфицированных противопоказано [5, 10, 11, 15].
Однако надо помнить, что использование презервативов как метода контрацепции имеет недостаточную надежность. Процент незапланированных беременностей при этом составляет 15—20 (при обычной практике применения) [8]. Кроме того, следует отметить низкую приверженность к использованию презервативов. По данным ВОЗ, процент пар, продолжающих применение данного метода с целью контрацепции на протяжении 1 года, составляет всего 53% [8]. Согласно данным статистики, о постоянном использовании презервативов сообщает лишь часть ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих постоянного полового партнера, или чей партнер не инфицирован ВИЧ. Отмечено, чем длительнее отношения с постоянным партнером, тем реже используется презерватив.
Все это, безусловно, повышает риск нежелательной беременности и, как следствие, ведет к росту числа абортов и рождению нежеланных детей. Поэтому женщины, страдающие ВИЧ/СПИД, для которых беременность может быть связана с недопустимым риском для их здоровья и здоровья рожденных ими детей, должны быть проконсультированы относительно того, что применение только барьерных методов контрацепции является не самым подходящим для них вариантом ввиду относительно высокого уровня неудачных исходов в случае нерегулярного или неправильного их использования. Работа в данном направлении должна вестись с учетом социальных, культурных и поведенческих характеристик пациента в каждом конкретном случае [8].
Принимая во внимание одинаково высокую значимость таких вопросов, как предупреждение беременности и профилактика инфицирования, рекомендуется прибегать к двойной защите — посредством использования презерватива в комбинации с другим методом контрацепции (двойной метод контрацепции).
Однако выбор метода контрацепции у ВИЧ-позитивных пациенток обусловлен еще и рядом особенностей: наличием сопутствующих заболеваний (вирусных гепатитов и инфекций, передаваемым половым путем, ВИЧ-ассоциированных заболеваний), наркотической и алкогольной зависимости, наличием потребности в антиретровирусной (АРВ) терапии, характером менструального цикла. Иммунный статус менее 500 клеток/мл при ВИЧ-инфекции характеризуется очень короткими или очень длинными (гиперполименорея) менструальными циклами. ВИЧ-инфицированные женщины с нормальным иммунным профилем также имеют нарушения менструального цикла. Из эффективных средств защиты от незапланированной беременности у ВИЧ-положительных женщин, кроме барьерных методов, можно отметить комбинированные контрацептивы (КК), чисто прогестиновые контрацептивы (ПК) и внутриматочные средства (ВМС). Однако приемлемость, безопасность, комфортность и переносимость их неодинакова [5, 8, 10, 11, 13].
Гормональные контрацептивы содержат эстрогены и/или прогестины. Женщины с ВИЧ, не получающие АРВ-терапию и не имеющие сопутствующих заболеваний, могут применять гормональные контрацептивы без ограничений (категория приемлемости I). К недостаткам КК относится необходимость ежедневного приема таблеток, ограничения по возрасту и при курении [4]. Но основной их минус для женщин, получающих АРВ-терапию, — это возможное лекарственное взаимодействие. Важно отметить, что АРВ-препараты могут вызвать изменение концентрации гормональных препаратов в крови. У таких АРВ-препаратов, как ритонавир, нелфиновир, лопинавир, невирапин, у некоторых противосудорожных и противотуберкулезных лекарств, антибиотиков выявлено индуцирующее влияние на ферменты печени, ускоряющие метаболизм гормональных контрацептивов, что может снизить содержание эстрогенов в крови, привести к снижению эффективности гормональной контрацепции и повысить риск наступления беременности. В то же время в присутствии некоторых АРВ-препаратов (индинавир, эфавиренц и др.) ингибируется метаболизм половых стероидов, что может спровоцировать возникновение побочных эффектов от использования гормональной контрацепции [8]. Имеются и другие ограничения к использованию КК при АРВ-терапии. Некоторые АРВ-препараты вызывают нарушение обмена веществ, прежде всего липидного обмена, что повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [12, 14]. На фоне АРВ-терапии могут отмечаться гепатиты и панкреатиты, ограничивающие использование гормональной контрацепции. Нередко прием АРВ-препаратов сопровождается тошнотой и рвотой, что затрудняет приверженность к приему оральных форм контрацептивов [8].
Те же недостатки относятся и к ПК: возможное взаимодействие с антибиотиками и АРВ-препаратами, необходимость приема каждый день и т.д. [2, 8]. При приеме АРВ-терапии приемлемость гормональных контрацептивов соответствует категории II.
Достаточно востребованным и эффективным методом контрацепции является внутриматочная спираль. Наиболее популярны два вида ВМС — содержащие медь (ТCu-380А) и содержащая гормоны (Левоноргестрел-рилизинг внутриматочная система LNG-ВМС «Мирена»). Риск побочных эффектов после введения ВМС достоверно не различается у инфицированных и не инфицированных ВИЧ женщин. Возникающие осложнения связаны преимущественно с качеством оказания медицинской помощи [13]. В 4-м издании «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции» использование ВМС, включая гормонсодержащие ВМС, при ВИЧ/СПИД отнесено к категории II, т.е. в большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода, а ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски [5, 10, 15].
Медьсодержащие ВМС высвобождают свободную медь. Медь дает много специфических эффектов, включая увеличение продукции простагландина, в результате чего возрастает частота болевого синдрома. К минусам медьсодержащих спиралей традиционно относят и появление обильных длительных менструаций. После введения современного медьсодержащего ВМС объем менструальной кровопотери увеличивается на 55% и сохраняется на этом уровне в течение всего периода использования ВМС. Учитывая, что ВМС нередко вызывают кровотечения, по данным ряда авторов, имеются некоторые опасения, связанные с увеличением риска передачи ВИЧ-инфекции половому партнеру и развитием суперинфекции ВИЧ. В то же время существует мнение, основанное на результатах исследований, что использование ВМС не приводит к увеличению содержания ВИЧ во влагалищном отделяемом [6, 8].
Устройства с левоноргестрелом (LNG-ВМС) эффективнее, чем медьсодержащие ВМС. Левоноргестрел рилизинг-система объединила преимущества гормональной и внутриматочной контрацепции, при этом она лишена недостатков, присущих медьсодержащим средствам. По причине того, что прогестеронсодержащие ВМС вызывают децидуализацию и атрофию эндометрия во время их использования, в 20—25% случаев развивается аменорея, что способствует повышению уровня гемоглобина в крови [3, 7]. Это особенно актуально для ВИЧ-позитивных женщин с ВИЧ-ассоциированной анемией.
При длительном использовании LNG-ВМС эффективность ее остается высокой, причем побочные эффекты со стороны характера кровотечений, как правило, нивелируются. На фоне применения препарата риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза ниже, чем на фоне применения медьсодержащих ВМC. LNG-ВМС значительно (в 10 раз по сравнению с Cu-ВМС и в 300 раз без контрацепции) снижает риск развития внематочной беременности [9].
В связи с тем что левоноргестрел выделяется в микродозах непосредственно в полость матки, гормональнозависимые побочные эффекты встречаются очень редко. Применение ВМС рилизинг-системы у женщин с висцеральным ожирением и симптомами метаболического синдрома не оказывает существенного влияния на показатели липидного спектра крови и углеводного обмена. Результаты ряда исследований [1, 3] свидетельствуют, что показатели липидного спектра крови (общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды) и содержание глюкозы колеблются в пределах нормативных значений при использовании LNG-ВМС в течение 1 года.
Следует отметить также лечебно-профилактические преимущества LNG-рилизинг-системы в отношении таких гинекологических заболеваний, как меноррагии, гиперпластические заболевания эндометрия, генитальный эндометриоз, аденомиоз [7, 9], что, возможно, позволит в будущем избежать оперативных вмешательств у ВИЧ-инфицированных женщин. Наконец, LNG-ВМС экономически выгодна, а также удобна в применении (отсутствует необходимость в ежедневном контроле, надежно защищает от беременности в течение 5 лет).
Подводя итог вышеизложенному, мы считаем, что наиболее приемлемым методом контрацепции для ВИЧ-инфицированных женщин является двойной метод защиты посредством использования презерватива в комбинации с внутриматочной гормональной системой. Метод рекомендуется рожавшим женщинам, имеющим 1—2 детей и не планирующим беременность в ближайшее время. Возможность применения LNG-ВМС должна решаться индивидуально, после стандартного обследования. При отсутствии противопоказаний акушеры-гинекологи могут рекомендовать данный метод ВИЧ-инфицированным женщинам, объясняя все его преимущества.