Доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и считаются наиболее распространенной патологией слизистой тела матки. Это заболевание представляет собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависимых пролифераций желез до моноклональных разрастаний генетически измененной ткани [1]. Актуальность проблемы ГПЭ у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения с позиций как профилактики рака эндометрия, так и восстановления и сохранения репродуктивной функции.

В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 г. [2]. Согласно этой классификации, выделяют простую и сложную гиперплазию в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки, а также учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии. Полипы эндометрия выносятся за рамки данной классификации и рассматриваются как опухолевидные образования слизистой тела матки, не имеющие признаков истинного пролиферативного процесса. Исключение составляет аденоматозный полип, который представляет собой, по сути, очаговую форму сложной гиперплазии с наличием или отсутствием атипии.

В настоящее время существует несколько теорий развития ГПЭ и рака эндометрия. Концепция, выдвинутая А. Ferenczy и М. Gelfand [3], подразумевает наличие «двух путей» для эндометрия: путь гиперплазии или неоплазии. Эта концепция не признает постепенного нарастания гиперпластических изменений, а постулирует, что единственным морфологическим дискретным фактором, отличающим доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, является цитологическая атипия. Другая же теория определяет постадийное развитие злокачественной трансформации эндометрия от простой гиперплазии без атипии до сложной атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия через различные варианты гиперплазии эндометрия. Согласно этой концепции, степень выраженности пролиферации всех структурных компонентов эндометрия, которая развивается в ответ на гормональный дисбаланс, и определяет морфологический тип гиперпластического процесса, а развитие процесса идет по пути «утяжеления» [4].

Вопросы микроскопической диагностики ГПЭ остаются дискуссионными из-за нередких случаев гипер- и гиподиагностики вследствие значительной вариабельности изменений в пределах препарата, частой скудности и фрагментации полученного материала, неполного удаления функционального слоя эндометрия при выскабливании слизистой полости матки «вслепую» [5]. Поэтому многие клиницисты и патоморфологи указывают на необходимость поиска дополнительных (биомолекулярных) критериев каждого морфологического варианта гиперплазии эндометрия [6, 7].

В связи с этим существует необходимость усовершенствования имеющегося «золотого стандарта» исследования пациенток при ГПЭ (трансвагинальная эхография + гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание + морфологическое исследование тотальных соскобов) добавлением маркеров пролиферативной активности эндометрия.

Одним из главных ангиогенных факторов является сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР), который обеспечивает непрерывное ремоделирование эндометрия [8]. По мере нарастания тканевой и клеточной атипии в эндометрии усиливается неоангиогенез с вовлечением в процесс качественно новых механизмов стимуляции образования сосудов [9]. Поэтому, на наш взгляд, важно исследовать активность ангиогенеза при различных вариантах ГПЭ путем изучения роли СЭФР в этом процессе.

Еще одним маркером, отражающим активность пролиферативных процессов, является лиганд, индуцирующий пролиферацию (APRIL). Он способен стимулировать пролиферацию опухолевых клеток in vitro и может принимать участие в регуляции опухолевого роста in vivo [10]. Изучена роль APRIL в патогенезе различных заболеваний [11—15], нам же представляется актуальным изучение его влияния на развитие ГПЭ.

Таким образом, для определения интенсивности пролиферативных процессов эндометрия и усовершенствования тактики ведения больных, а также для прогнозирования течения заболевания показано не только проведение гистологического анализа, но и исследование маркеров ангиогенеза и пролиферации.

Для изучения патогенетических механизмов развития и совершенствования методов диагностики больных с ГПЭ были обследованы 93 женщины в возрасте от 18 до 46 лет в период с 2007 по 2009 г.

После получения гистологического заключения, подтверждающего ГПЭ, пациентки были разделены на четыре группы в зависимости от выявленных морфологических изменений: 1-я группа — 27 женщин с подтвержденными гистологически полипами эндометрия, 2-я группа — 21 с простой гиперплазией эндометрия, подтвержденной гистологически, 3-я группа — 31 со сложной гиперплазией эндометрия, подтвержденной гистологически, группа контроля — 14 без патологии эндометрия (цуг эндометрия проводился при оперативных вмешательствах на шейке матки по поводу фолликулярно-мышечной гипертрофии шейки матки и рубцовой деформации шейки матки).

С целью уточнения состояния слизистой полости матки и выявления патологии эндометрия производилась гистероскопия по стандартной методике с использованием гистероскопа и оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). Гистологическое исследование соскобов, полученных при диагностическом выскабливании стенок полости матки, проводилось по общепринятой методике. Гистологические срезы делались серийно, проводилось их гистохимическое окрашивание (гематоксилином и эозином, исследование гликогена по методу Беста и Шабадаш). Полученные препараты изучались микроскопически при 300-кратном увеличении (микроскоп Micros, Австрия).

Эстрадиол, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и половые стероиды связывающий глобулин (ПССГ) определяли методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови пациенток на 3—7-й день менструального цикла, а прогестерон — на 20—22-й день менструального цикла при наличии регулярных менструаций или в любой день при их отсутствии с использованием наборов фирмы DRG (США) для прогестерона и эстрадиола и «Алкор Био» (Россия) для ЛГ, ФСГ и ПССГ. Уровень гормонов выражали в следующих единицах: прогестерон и ПССГ в нмоль/л, эстрадиол в пг/мл, ЛГ и ФСГ— в мМЕ/мл. Уровень СЭФР в сыворотке крови (в пг/мл) определяли наборами фирмы «Cytimmune Sciences INC» (Дания), СЭФР-Р1 (в нг/мл) и APRIL (в нг/мл) «Bender Medsysmems» (Европа) методом иммуноферментного анализа. Учет всех результатов проводили на фотометре Multilabel Counter 1420 (Финляндия). Статистическая обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием лицензионных пакетов AtteStat 7.3, MedCalc, Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0.

Средний возраст больных в 1-й группе составил 26,0±2,64 года, во 2-й группе — 29,0±1,42 года, в 3-й группе — 24,0±0,42 года, в группе контроля — 29,0±1,85 года.

Нарушения менструального цикла по типу меноррагии наблюдались у 25 (92,6%) больных с полипами эндометрия, у 12 (57,1%) с простой гиперплазией эндометрия, у 26 (83,9%) со сложной гиперплазией эндометрия. Нарушения менструального цикла по типу ациклических маточных кровотечений (метроррагии) наблюдались у 2 (7,4%) больных с полипами эндометрия, у 18 (85,7%) с простой гиперплазией эндометрия, у 20 (64,5%) в группе со сложной гиперплазией, в группе контроля нарушения отсутствовали.

При оценке состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы статистически значимых различий уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке крови пациенток исследуемых групп в сравнении с группой контроля не выявлено (р>0,05). Уровень ЛГ в сыворотке крови женщин группы контроля составил 5,25 [3,8; 6,0] мМЕ/мл, у женщин 1-й группы — 6,2 [3,6; 8,9] мМЕ/мл, у женщин 2-й группы — 3,1 [2,7; 5,8] мМЕ/мл, у женщин 3-й группы — 6,2 [4,6; 9,0] мМЕ/мл, уровень ФСГ соответственно 5,85 [4,2; 8,8], 7,6 [4,7; 10,0], 7,60 [5,8; 9,4], 6,4[3,9; 8,9] мМЕ/мл.

Уровень ПССГ в контрольной группе составил 100,5 [55,0; 116,0] нмоль/л, в 1-й — 56,0 [24,0; 100,0] нмоль/л, во 2-й группе — 91,0 [32,0; 121,0] нмоль/л, в 3-й — 38,0 [25,0; 98,0] нмоль/л. При сравнении концентрации ПССГ статистически значимые различия выявлены только между показателями контрольной и 3-й группы (р<0,05), а также между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами (р<0,05).

Уровень эстрадиола в сыворотке женщин контрольной группы составил 78,5 [33,0; 127,0] пг/мл, в 1-й группе — 34,0 [17,0; 102,0] пг/мл, во 2-й группе — 66,0 [23,0; 131,0] пг/мл, в 3-й группе — 51,0 [29,0; 77,0] пг/мл, уровень прогестерона — соответственно 10,2 [4,2; 21,2], 8,4 [2,5; 18,6], 6,0 [3,2; 11,6], 4,8 [2,6; 10,0] нмоль/л. При сравнении концентрации яичниковых гормонов во всех группах женщин ГПЭ была отмечена тенденция к снижению уровня эстрадиола и прогестерона по отношению к показателям контрольной группы, однако статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

Несмотря на то что ведущее значение в патогенезе ГПЭ отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов, существует точка зрения на возможность формирования ГПЭ даже на фоне выраженной гипоэстрогении [16]. Для оценки роли стероидных гормонов был рассчитан коэффициент эстрадиол/прогестерон в каждой исследуемой группе. На основании полученных показателей (1-я группа — 6,73; 2-я группа — 7,19; 3-я группа — 9,21; группа контроля — 5,21) сделан вывод об относительной гиперэстрогении во всех группах с патологией эндометрия по сравнению с контрольной группой (рис. 1).

Следует также отметить статистически достоверное снижение уровня ПССГ в группе женщин со сложной гиперплазией эндометрия, а также статистически достоверную разницу в уровне ПССГ у женщин 1-й и 3-й, 2-й и 3-й групп. Полученные данные свидетельствуют о влиянии уровня ПССГ на активность эстрадиола у женщин исследуемых групп. Можно полагать, что, несмотря на низкие абсолютные цифры эстрадиола, достоверное снижение уровня ПССГ в 3-й группе приводит к тому, что концентрация активного, не связанного с ПССГ эстрадиола в сыворотке крови у этих женщин достаточно высока для активизации пролиферативных процессов в эндометрии. Отсутствие адекватного антиэстрогенного влияния прогестерона ввиду низкого его содержания в сыворотке крови лишь усугубляет процесс и приводит к развитию гиперплазии эндометрия.

В группе контроля уровень СЭФР был 424,3 [332,8; 536,4] пг/мл, в 1-й группе — 822,4 [720,8; 1395,6] пг/мл, во 2-й группе — 1499,6 [1310,4; 1903,6] пг/мл, в 3-й группе — 2460,0 [1773,2; 3210,0] пг/мл, уровень СЭФР-Р1 — соответственно 1,705 [1,03; 3,65], 1,48 [0,67; 2,65], 0,69 [0,28; 1,3], 1,36 [0,31; 2,31] нг/мл.

Статистически значимые различия в показателях уровня СЭФР в сыворотке крови определялись между всеми группами (р<0,01 и р<0,05). В то же время при сравнении значений СЭФР-Р1 между группами статистически значимые различия не были выявлены (р>0,05).

По данным И.В. Станоевича и соавт. [9], неоангиогенез усиливается при переходе от нормального эндометрия к раку эндометрия с вовлечением в процесс качественно новых механизмов стимуляции образования сосудов по мере нарастания тканевой и клеточной атипии. В нашем исследовании в 1-й группе женщин с полипами эндометрия концентрация СЭФР увеличилась практически в 2 раза. В группе женщин с простой гиперплазией эндометрия данный показатель увеличивается уже в 3,5 раза по сравнению с группой контроля, у женщин со сложной гиперплазией — в 5,7 раза. Эти данные можно рассматривать как подтверждение активности ангиогенеза при развитии эндометриальных гиперплазий без атипии и нарастание его активности по мере «утяжеления» патологии эндометрия.

СЭФР осуществляет свои эффекты через рецепторы эндотелиальных клеток, такие как СЭФР-Р1, СЭФР-Р2. СЭФР-Р1 имеет наибольшее сродство к СЭФР и функционирует таким образом, чтобы ограничить СЭФР-Р2 регулируемый ангиогенез, инактивируя СЭФР-Р2 [16]. При оценке концентрации СЭФР-Р1 в нашем исследовании отмечено снижение абсолютных показателей изучаемого рецептора во всех группах, но статистически достоверно это не было подтверждено. Однако даже на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в организме не срабатывают защитные механизмы в ответ на пролиферацию, и в условиях низких концентраций СЭФР-Р1 как антагониста СЭФР развиваются ГПЭ. Безусловно, степень снижения СЭФР-Р1 в зависимости от варианта ГПЭ представляет интерес для дальнейшего изучения и анализа.

В настоящее время гиперплазия эндометрия трактуется как нефизиологическая пролиферация эндометрия [17], в этой связи в работе изучен новый маркер пролиферации — лиганд, индуцирующий пролиферацию, APRIL. В группе контроля значение APRIL составило 3,54 [3,0; 4,18] нг/мл, в 1-й группе — 4,26 [2,58; 5,13] нг/мл, во 2-й группе — 13,95 [12,45; 15,29] нг/мл, в 3-й группе — 32,06 [24,5; 35,34] нг/мл. Отмечено статистически достоверное повышение уровня APRIL во 2-й и 3-й группах по сравнению с группой контроля, а также статистически значимые различия между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами (р<0,01). Исходя из полученных в ходе наших исследований данных, можно сделать вывод о важности APRIL как маркера активности пролиферации в эндометрии.

У женщин 1-й группы изменения в эндометрии характеризовались наличием железисто-фиброзных полипов на фоне фазы секреции эндометрия. Поскольку полипы являются локальным «поражением» эндометрия, следовательно, степень активности пролиферации при данном процессе находится на низком уровне. Тем более не приходится ожидать появления каких-либо маркеров пролиферации в сыворотке крови. А мнение о том, что полипы являются «доброкачественными образованиями» и крайне редко подвергаются озлокачествлению, напрямую коррелирует с полученными нами данными, так как уровень APRIL в 1-й группе максимально приближен к показателям этого маркера пролиферации у женщин группы контроля. Во 2-й группе, гистологической характеристикой которой является развитие простой гиперплазии эндометрия, ситуация меняется. Уровень APRIL у этих женщин увеличивается по сравнению с группой контроля практически в 4 раза. Эти данные можно расценить как активность пролиферативных процессов, развивающихся в эндометрии под действием эстрогенов и на фоне отсутствия уравновешивающего влияния прогестерона. В 3-й группе женщин со сложной гиперплазией эндометрия уровень APRIL превышает таковой в контрольной группе уже в 9 раз, что отражает «тяжесть» исследуемого процесса.

На гормональный дисбаланс эндометрий отвечает диффузной пролиферацией всех структурных компонентов, степень выраженности которой может быть весьма различной. Согласно одной из теорий канцерогенеза, различные формы эндометриальной гиперплазии рассматриваются как стадии одного процесса: простая гиперплазия без атипии → сложная гиперплазия без атипии → простая атипическая гиперплазия → сложная атипическая гиперплазия → эндометриальная карцинома [4]. Полученные нами данные подтверждают эту теорию, поскольку отмечено статистически достоверное постепенное увеличение уровня APRIL и СЭФР в 3-й группе по сравнению со 2-й группой, что позволяет нам действительно рассматривать эти виды гиперплазий как стадии развития ГПЭ.

На основании изучения различных вариантов гиперплазии эндометрия мы вправе сделать вывод об участии СЭФР и APRIL в развитии патологии эндометрия. Увеличение концентрации СЭФР и APRIL в группах женщин с простой и сложной гиперплазией эндометрия подтверждает последовательность развития стадий гиперплазии без атипии. Тем не менее, чтобы сделать окончательные выводы в этом направлении, необходимо исследование указанных параметров у больных с атипическими вариантами гиперплазии эндометрия, а также раком эндометрия.

Полученные нами данные подтверждают стадийность развития доброкачественных эндометриальных гиперплазий. Безусловно, в этом процессе участвует множество факторов, как уже хорошо изученных, так и совершенно неизвестных. В нашу задачу не входило исследование всего многообразия канцерогенных влияний и углубленное изучение патогенеза перехода гиперплазии без атипии в атипическую гиперплазию и карциному эндометрия. Наша цель заключалась в разработке критериев тяжести эндометриальных гиперплазий без атипии, что послужило бы дополнением к уже существующим методам диагностики, в частности, морфологическому исследованию. В настоящее время не существует единых рекомендаций по ведению больных с ГПЭ. Гистологический метод исследования до сих пор используется как основной для диагностики патологических процессов в эндометрии, выбора метода лечения и определения дальнейшего прогноза. Однако гистологическое заключение зависит от очень многих факторов, начиная от качества забора материала при выскабливании полости матки и заканчивая квалификацией и опытом патоморфолога. А расхождение мнений морфологов в оценке различной патологии эндометрия составляет от 11 до 25% случаев. В связи с этим в ходе нашего исследования мы попытались разработать новые критерии прогнозирования течения гиперпластических процессов эндометрия на основании изучения маркеров пролиферации и ангиогенеза. При выявлении на этапе гистологического исследования у женщин железисто-фиброзных полипов эндометрия (на фоне эндометрия в фазе секреции) можно рекомендовать только динамическое наблюдение за данной категорией больных. Эти рекомендации основываются на анализе активности процессов пролиферации и ангиогенеза, которые характеризуются незначительным увеличением уровня СЭФР и нормальными значениями APRIL. Следует также отметить выявленное нами снижение абсолютных показателей эстрадиола и прогестерона в этой группе женщин, что позволяет рекомендовать назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью восстановления нормальной работы яичников.

Женщины с гистологически подтвержденным диагнозом «простая гиперплазия» эндометрия должны пройти курс гормональной терапии с учетом этиологического фактора, вызвавшего гиперпластический процесс. Наряду с определением роли эндокринных факторов в индукции ГПЭ, неменьшее значение имеют исследования состояния его рецепторного аппарата. Изучение роли рецепторов эндометрия к яичниковым гормонам показало, что в эндометрии здоровых женщин содержание рецепторов эстрадиола достоверно ниже, чем при железисто-кистозной гиперплазии. Доля рецепторов прогестерона в эндометрии при прогрессировании гиперпластических процессов уменьшается. При лечении ГПЭ с применением гестагенов отмечается прогрессивное снижение уровня рецепторов эстрогенов и прогестерона [18]. Препаратом, который может служить терапией выбора, является дидрогестерон, который не оказывает влияния на метаболический синдром и гиперандрогению, часто имеющие место при ГПЭ [19].

В ходе нашего исследования мы получили данные, свидетельствующие о повышении пролиферативной активности у женщин с простой гиперплазией эндометрия. Это диктует необходимость повторного диагностического выскабливания и исследования СЭФР и APRIL после курса гормональной терапии с целью контроля эффективности лечения. Особое внимание следует уделять пациенткам со сложной гиперплазией в связи с высокой активностью пролиферации и ангиогенеза, подтвержденной проведенным исследованием СЭФР и APRIL. Эти женщины должны находиться под динамическим наблюдением. Полученные результаты делают понятной настороженность онкогинекологов в отношении сложной гиперплазии, трактующих ее как переходный этап к простой атипической гиперплазии эндометрия. «Идеальным» маркером в выявлении активности пролиферации при сложной гиперплазии эндометрия следует признать уровень APRIL >18,9 нг/мл. Обладая 100% специфичностью и чувствительностью 96,77%, он также имеет высокую прогностическую ценность положительного и отрицательного тестов. Указанный уровень APRIL выше 3-го квартиля 2-й группы (15,29 нг/мл) и ниже 1-го квартиля 3-й группы (24,5 нг/мл). Уровень СЭФР >2226 пг/мл, соответствующий гистологической картине сложной гиперплазии эндометрия, также обладает высокой специфичностью (95,24%), но низкой чувствительностью (54,84%), в связи с чем прогностическая ценность положительного и отрицательного тестов заметно ниже (94,4 и 58,8% соответственно), но тоже достаточно высокая. При этом точка отсечения больше 3-го квартиля (1903,6 пг/мл) 2-й группы и меньше медианы 3-й группы (2460,0 пг/мл).

Для исследования трехсторонней взаимосвязи анализируемых параметров и принадлежности к группе с определенным вариантом ГПЭ мы использовали графический метод анализа данных — карты линий уровня (Spline-распределение). Выявлено, что баланс APRIL/СЭФР четко определял принадлежность к группе (рис. 2).

Причем если для 3-й группы определяющим фактором являлся в большей степени уровень APRIL, чем СЭФР, то для 1-й и 2-й групп — именно определенное соотношение указанных параметров.

Данный график может эффективно использоваться в практическом здравоохранении для выявления пациенток со сложной гиперплазией эндометрия. Высокий уровень СЭФР и APRIL требует повышенного внимания врача и активной тактики ведения пациентки. В том случае, когда заключение морфолога говорит о наличии у больной простой гиперплазии эндометрия, а концентрация СЭФР и APRIL свидетельствует о высокой активности пролиферативных процессов и ангиогенеза, характерной для сложной гиперплазии эндометрия, необходимо расценивать этот процесс как сложную гиперплазию, требующую соответствующего лечения. Снижение концентрации маркеров пролиферации и ангиогенеза, а также отсутствие гиперпластической трансформации эндометрия после лечения может трактоваться как положительная динамика. Сохраняющиеся стабильно высокие концентрации маркеров пролиферации и ангиогенеза, несмотря на проводимое лечение, дают возможность расценивать данную ситуацию как прогностически неблагоприятную и даже рекомендовать оперативное лечение. Однако для определения конкретных величин уровня СЭФР и APRIL, характеризующих положительную динамику лечения или, напротив, сохраняющуюся настороженность в отношении пролиферации и активного ангиогенеза, необходимо дополнительное исследование с сопоставлением динамики исследуемых маркеров и контрольного гистологического заключения после лечения. Кроме того, подобное наблюдение при различных вариантах терапии позволит оценить эффективность применяемых схем лечения и выбрать наиболее оптимальные для разных типов ГПЭ. Тем не менее задачей настоящего исследования явился только поиск маркеров пролиферации и ангиогенеза, что было осуществлено в ходе работы.