В Беларуси, являющейся йоддефицитным регионом, разработана и с 2000 г. внедрена уникальная стратегия ликвидации йодного дефицита, основанная на использовании йодированной соли и фортификации продуктов питания. Отличием Белорусcкой национальной стратегии ликвидации йодного дефицита является развитие от «обратного»: адекватная йодная обеспеченность достигнута в условиях отсутствия закона о всеобщем йодировании соли, что является рекомендованной и общепринятой стратегией и базируется на принятии постановления Главного санитарного врача № 11 от 21.03.2000 «О проведении профилактики йоддефицитных заболеваний» и Постановления Совета Министров № 484 от 6.04.01 «О предупреждении заболеваний, связанных с дефицитом йода». Указанные документы определяли изменение стандарта содержания йода в соли (40±15 мг/кг соли), обязывали производителей использовать йодат калия вместо калия йодида, определяли изменение технических нормативно-правовых актов на производство пищевых продуктов с облигатным использованием йодированной соли и обязательное использование йодированной соли при приготовлении пищи в общественном питании всех типов. В настоящее время йодированная соль используется при производстве большинства пищевых продуктов (за исключением сыров и сырных продуктов, продуктов переработки океанических рыб и морепродуктов). Таким образом, в Беларуси решение поставленной задачи — ликвидация йодного дефицита обеспечена в результате внедрения подзаконных актов и последующего принятия закона о питании, что позволило достичь адекватного уровня потребления йода с продуктами питания.

Анализ индикаторов, определенных Iodine Global Network, включающих медиану экскреции йода с мочой у школьников и беременных женщин более 100 мкг/л; долю хозяйств, использующих адекватно йодированную соль; меры по изменению подходов к йодированию соли; долю йодированной соли, покрывающую потребность страны местной продукцией или за счет импорта; отсутствие различий в цене йодированной и нейодированной соли; наличие национального закона об использовании йодированной соли; тестирование образцов соли на содержание в них достаточного количества йода и др., позволил экспертам рекомендовать Международному совету по контролю за йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD) отнести в 2013 г. Беларусь к странам с адекватной йодной обеспеченностью [1, 2].

В течение всего периода наблюдения в выборочных ограниченных группах населения проводятся исследования по комплексной оценке экскреции йода с мочой; доли обследованных, потребляющих йодированную соль, а также доли пациентов с увеличением размеров щитовидной железы. Все определения экскреции йода с мочой проводились спектрофотометрическим церий-арсенитным методом, принятым ВОЗ в качестве стандартного международного метода в лаборатории, включенной в систему внешнего контроля качества для стран ЦВЕ/СНГ и успешно аттестованной [3]. При выборе группы исследования учитывается наличие исходных данных ВОЗ (1999) [4, 5]. Начиная с 2001 г. полученные результаты свидетельствовали об отсутствии йодного дефицита; медиана йодурии во всех проведенных исследованиях превышала 100 мкг/л. Динамика данных по оценке экскреции йода с мочой (по результатам выборочных исследований) в Беларуси с 2001 по 2016 г. представлена на рис. 1.

Следующая группа критериев эффективности программы борьбы с дефицитом йода в продуктах питания включает оценку показателей, характеризующих производство йодированной соли, долю йодированной соли на рынке, качество йодированной соли и стоимость йодированной и нейодированной соли. В Республике Беларусь соль производят солевые комбинаты в Мозыре и Солигорске, способные полностью покрывать потребность страны в соли. Эти комбинаты производят высококачественную йодированную соль с отсутствием значимых различий в цене йодированной и нейодированной соли. Доля продаж йодированной соли на рынке Беларуси увеличилась с 31,5% в 2001 г. до 74% в 2008 г. и сохраняется на этом уровне с незначительными колебаниями в различных областях (81,5% по итогам 2016 г.).

Качество йодированной соли после модернизации производства, использования йодата калия вместо йодида калия и изменения его концентрации в соли с 25±15 до 40±15 мг/кг сохраняется на уровне стандартов с 2005 г. (рис. 2).

С позиций оценки влияния адекватного потребления йода с продуктами питания (что является особенностью национальной стратегии ликвидации йодного дефицита), представляет интерес динамика некоторых заболеваний щитовидной железы, которые традиционно рассматриваются как «йоддефицитные» [5, 10]. Исходные данные, представленные при анализе динамики ситуации в Беларуси, основываются на существовании йодной недостаточности легкой и средней степени тяжести [11]).

Одним из наиболее достоверно оцениваемых показателей является частота простого нетоксического зоба в общей популяции и у детей до 18 лет. Первичная заболеваемость простым нетоксическим зобом снизилась с 325,0 на 100 000 населения в 2000 г. до 59,9 на 100 000 населения в 2016 г. (рис. 4).

«Жесткой» оценочной точкой адекватности обеспеченности йодом является заболеваемость первичным врожденным гипотиреозом (ПВГ), диагностируемым при скрининге. ПВГ рекомендован как точный индикатор неонатального и материнского статуса йодного пищевого обеспечения [17, 18]. При этом рекомендуется как можно более раннее выявление всех новорожденных детей со всеми формами первичного гипотиреоза (легкая, умеренная, тяжелая) и раннее назначение лечения для достижения приемлемого IQ. Скрининг ПВГ в Беларуси проводится с 1991 г. До 2010 г. результаты первичного скрининга тиреоидных дисфункций уточнялись эндокринологами не облигатно, поэтому на этапе внедрения национальной стратегии результаты первичного скрининга представлены не по доле гипотиреоза, а по выявлению тиреоидных дисфункций. Соответствующие данные в период 1994—1998 гг. и после внедрения национальной стратегии ликвидации йодной недостаточности (табл. 1)

Iodine Global Network в 2016 г. опубликовала карты, характеризующие йодную обеспеченность для двух основных оценочных категорий — детей школьного возраста и беременных женщин, на которых подтверждается статус Республики Беларусь как страны с адекватной йодной обеспеченностью по результатам субнациональных исследований (рис. 7, 8)

На этапе внедрения национальной стратегии возникали проблемы, обусловленные непониманием абсолютной необходимости достижения адекватного потребления йода с продуктами питания. Высказывалась точка зрения о «правах человека» на выбор вида используемой соли, о невозможности использования йодированной соли при домашнем консервировании. Время показало, что информированность населения, достигнутая посредством активной информационной кампании (листовки, баннеры, социальная реклама на телевидении и др.), обеспечила принятие подавляющим большинством населения решения в пользу использования йодированной соли. На рынке Республики Беларусь присутствует нейодированная соль и морская соль, содержание йода в которой не соответствует стандартам, что дает населению возможность альтернативного выбора.

Результаты оценки потребления йода с основными пищевыми продуктами, приведенные в табл. 2, свидетельствуют

Одновременно возникали вопросы о вреде избыточного потребления йода, его потенциально негативном влиянии на здоровье. Известно, что предельно допустимые уровни потребления йода в разных странах колеблются и составляют 600—1100 мкг/сут. Нами были проведены расчеты потребления йода в рационе взрослых с различным уровнем потребления пищевых продуктов (табл. 3).

Несмотря на адекватность методологии (экскреция йода с мочой, УЗИ с определением размеров щитовидной железы, оценка применения йодированной соли), изменение характера питания за последние десять лет и использование выборочных когорт, достаточных для оценки йодной обеспеченности, назрела необходимость проведения общенационального исследования.

Высокий уровень потребления соли ассоциирован с повышением риска кардиоваскулярной патологии, поэтому резолюция ВОЗ 66.10 предусматривает уменьшение потребления соли до менее 5 г/сут к 2025 г. для снижения частоты артериальной гипертензии на 25%. Республика Беларусь относится к странам с высоким потреблением соли, поэтому в стране набирает силу кампания, направленная на снижение использования соли и готовых продуктов, являющихся основным источником соли в рационе. Для потенциального внедрения мер, разработанных Всемирной йодной сетью и предполагающих увеличение содержания йода в соли, необходимо проведение анализа количества потребления соли различными группами населения и разработка дифференцированного подхода к различным возрастным группам и группам риска развития йоддефицитной патологии.

Существуют сложности с верификацией диагноза «простой нетоксический зоб» и «эндемический зоб». До настоящего времени дискутабельным остается вопрос о том, как поступать с пациентами, у которых диагноз был установлен ранее, в период йодного дефицита? Ответ на этот вопрос находится в компетенции врача.

При оценке функционального состояния щитовидной железы допускаются ошибки, связанные с погрешностями множества лабораторий и установлением диагноза по одному показателю — уровню тиреотропного гормона (ТТГ). Это приводит к значимому увеличению пациентов с манифестным и субклиническим гипотиреозом, которые классифицируются в отчете эндокринологической службы как «Гипотиреоз». Определенный вклад в увеличение заболеваемости гипотиреозом вносит использование в различных учреждениях здравоохранения диагностикумов разной степени точности (как правило, не используются наборы 3-го поколения, обеспечивающие высокую точность результата).

Не поддается объяснению впервые установленный диагноз врожденного гипотиреоза у взрослых с адекватным психическим и физическим развитием, не лечившихся до зрелого возраста. Анализ нескольких случаев свидетельствует о том, что причиной гипотиреоза у пациентов с повышенным уровнем ТТГ считается дефицит йода только в силу недостаточности анамнестических сведений.

Известно, что пальпаторное определение размеров щитовидной железы часто завышает результат. Ошибка измерения при этом может превышать 40%. На результаты пальпаторного исследования оказывают влияние особенности строения шеи, толщина мышц и подкожного жирового слоя, возможное полное или частичное загрудинное расположение щитовидной железы, сопоставление размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца и, наконец, возраст исследуемых.

Показанием для УЗИ является наличие очаговых образований в щитовидной железе, т. е. дифференциальная диагностика узлового и диффузного зоба, а также эпидемиологические исследования [21—23]. Однако использование УЗИ не решает всех проблем. Считается, что средний объем щитовидной железы не отличается у представителей различных этнических групп при достаточном питании и потреблении йода. УЗИ позволяет с большей точностью определять размеры щитовидной железы и рассчитать ее объем, но, к сожалению, при этом используются различные нормативы. Согласно международным нормативам, зоб у взрослых лиц диагностируется при объеме железы у женщин более 18 мл, у мужчин — более 25 мл. У детей этот показатель варьируется более значительно. Доказана зависимость размеров щитовидной железы от возраста (и у детей, и у взрослых), роста, массы тела, поверхности тела. Трудно согласиться с тем, что размеры щитовидной железы при оценке отклонения от нормативного показателя должны быть одинаковыми у пациентов одного возраста и роста с ИМТ 17 и 45 кг/м² ! Рост распространенности ожирения вносит «вклад» в изменения размеров щитовидной железы. Поэтому в протоколе УЗИ должны указываться рост и масса тела пациента.

Существующие региональные нормативы были разработаны при йодном дефиците и нуждаются в пересмотре с учетом достижения адекватной йодной обеспеченности. Исследования в странах, где было достигнуто адекватное потребление йода с продуктами питания, доказывают, что нормативы ВОЗ по размерам щитовидной железы не согласуются с медианой экскреции йода с мочой. Региональные нормативы демонстрируют меньшие объемы щитовидной железы у детей.

Еще одна проблема УЗИ щитовидной железы связана с диагностикой узлового зоба. Возможности современного сонографического исследования позволяют выявлять минимальные изменения в структуре щитовидной железы. Выполнение УЗИ не в рамках эпидемиологического исследования, а для динамического контроля или по желанию пациента (обусловленному онкологической настороженностью) не уменьшает выявляемость микроузловых образований, включая микрокисты. Согласно последнему обновлению рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американского колледжа по диагностике и лечению тиреоидных узлов [24], ситуация будет развиваться «по нарастающей». В этих рекомендациях отмечено, что риск развития рака несколько выше в узлах >4 см, однако размер узла не указывает на его доброкачественность или злокачественность и в настоящее время примерно 50% злокачественных новообразований ЩЖ представлено микроузлами ≤10 мм в диаметре [25, 26].

Аутоиммунный тиреоидит

Заболеваемость аутоиммунным тиреодитом (АИТ) превышает все мыслимые пределы. Несмотря на строгие критерии диагностики — первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический), наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии, часто имеет место гипердиагностика АИТ. Это связано с отсутствием понимания носительства атитиреоидных антител и диагностических уровней повышения их уровня. Любые аномалии структуры щитовидной железы, выявляемые при УЗИ, часто рассматриваются врачами как АИТ «без нарушения функции». Проблемой является и маскировка под АИТ болезни Грейвса: встречаются пациенты, у которых дифференциальная диагностика проводится только при выборе метода радикального лечения.

Наконец, заключение специалиста по сонографической диагностике не должно содержать диагноза, так как диагноз любой патологии, в том числе и патологии щитовидной железы, является результатом анализа совокупности данных анамнеза, осмотра и объективного обследования. Если врач, проводящий УЗИ, готов устанавливать диагноз и давать рекомендации по лечению, он обязан полностью обследовать пациента, собрать анамнез и отразить это в медицинской документации.

Период внедрения национальной стратегии ликвидации йодной недостаточности совпал с широким внедрением в клиническую практику УЗИ и тестирования уровня гормонов и антитиреоидных антител, что привело к несопоставимости результатов по оценке заболеваемости.

Несмотря на признание Республики Беларусь государством с адекватной йодной обеспеченностью, можно констатировать, что назрела необходимость:

— проведения эпидемиологического исследования по оценке размеров щитовидной железы в Беларуси после устранения йодного дефицита;

— стандартизации протоколов УЗИ (по определению размеров щитовидной железы и ее структурных изменений) во всех лечебно-профилактических учреждениях Республики Беларусь;

— включения в национальные протоколы диагностики и лечения заболеваний эндокринной системы четких критериев верификации субклинического гипотиреоза и АИТ.

Можно обсуждать и негативный вклад дефицита селена в формирование патологии щитовидной железы; недостаточность этого элемента в Республике Беларусь не вызывает сомнений [27, 28].

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых необходимо сообщить.

Участие авторов: анализ и обработка полученных данных, руководство подготовкой статьи, редакция текста рукописи на всех этапах — Мохорт Т.В., анализ пищевых рационов, анализ полученных данных — Коломиец Н.Д., определение и оценка уровня экскреции йода с мочой в обследованных группах — Петренко С.В., расчет и оценка содержания йода в пищевых рационах — Федоренко Е.В., сбор материалов исследования, обработка полученных данных, написание статьи — Мохорт А.Г.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи перед публикацией.

Сведения об авторах

Коломиец Наталья Дмитриевна, д.м.н., проф. [Natalia D. Kolomiets, MD, PhD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4837-5181; eLibrary SPIN: 4602-0628; e-mail: ndkolomiets@mail.ru

Петренко Сергей Владимирович, к.м.н. [Sergei V. Petrenko, MD, PhD]; ORCID:http://orcid.org/0000-0001-6248-4619;

e-mail: petrenko51@yahoo.com

Федоренко Екатерина Валерьевна, к.м.н. [Ekaterina V. Fedorenko, MD, PhD, Associated Professor];

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1240-1234; e-mail: afedorenko71@mail.ru

Мохорт Алена Геннадьевна, к.м.н. [Alena G. Mokhort, PhD, MD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6748-9598;

eLibrary SPIN: 2762-1342; e-mail: elenmokhort@yandex.ru