Мельниченко Г.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Белая Ж.Е.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Рожинская Л.Я.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Торопцова Н.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

Алексеева Л.И.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

Бирюкова Е.В.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Гребенникова Т.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

Дзеранова Л.К.

Эндокринологический научный центр Минздрава РФ, Москва

Древаль А.В.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Загородний Н.В.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

Ильин А.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Крюкова И.В.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Лесняк О.М.

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Мамедова Е.О.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ, Москва

Никитинская О.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

Пигарова Е.А.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

Родионова С.С.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия

Скрипникова И.А.

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Тарбаева Н.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

Фарба Л.Я.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №13» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Цориев Т.Т.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Чернова Т.О.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ

Юренева С.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Якушевская О.В.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Дедов И.И.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2017;63(6): 392-426

Просмотров : 685

Загрузок : 53

Как цитировать

Мельниченко Г. А., Белая Ж. Е., Рожинская Л. Я., Торопцова Н. В., Алексеева Л. И., Бирюкова Е. В., Гребенникова Т. А., Дзеранова Л. К., Древаль А. В., Загородний Н. В., Ильин А. В., Крюкова И. В., Лесняк О. М., Мамедова Е. О., Никитинская О. А., Пигарова Е. А., Родионова С. С., Скрипникова И. А., Тарбаева Н. В., Фарба Л. Я., Цориев Т. Т., Чернова Т. О., Юренева С. В., Якушевская О. В., Дедов И. И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы эндокринологии. 2017;63(6):392-426. https://doi.org/10.14341/probl2017636392-426

Авторы:

Мельниченко Г.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (25)

a:2:{s:4:"TEXT";s:108825:"

Термины и определения

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме [1].

Минимальная травма — падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма [2, 3].

Низкотравматический (низкоэнергетический) или остеопоротический перелом — перелом кости, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев развившийся вследствие остеопороза. Некоторые эксперты предлагают использовать термин патологический перелом, т. е. перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия, например, перелом у пациентов с метастатическим поражением скелета, перелом вследствие болезни Педжета и т. д. Перелом вследствие остеопороза также можно отнести к патологическому перелому. Однако далее для унификации будет использоваться термин «низкотравматический перелом».

Тяжелый остеопороз — это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе низкотравматическим переломом тела позвонка (-ов), переломом бедра или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным денситометрии.

Переломы фаланг пальцев, костей черепа независимо от характера травмы не относятся к переломам вследствие остеопороза.

Этиология и патогенез

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни [4]. Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20—30 годам. После достижения пика до 35—40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться. У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависят МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, уровней паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов и т. д. В целом все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG). Изменение экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследствие негативного влияния других факторов приводит к снижению прочности кости, что может проявляться снижением костной массы, МПК и/или нарушением внутренней микроархитектоники и, как следствие, переломами при минимальной травме [5].

Эпидемиология и социальное значение остеопороза

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43 и 44% соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [6]. Остеопорозом страдают около 14 млн человек и еще 20 млн людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [7]. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [5, 8].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводящими к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедра, лучевой кости и тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т. д.) [9]. Одномоментное эпидемиологическое исследование среди городского населения России показало, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели по крайней мере один низкотравматический перелом, при этом наиболее распространены переломы тел позвонков [10]. Распространенность низкотравматических переломов тел позвонков составляет около 10% у мужчин и 12,7% у женщин [7]. Частота переломов шейки бедренной кости, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 16 городах России (общая численность населения в возрасте 50 лет и старше составила 1 749 274 человека) в 1992—1997 гг., составила 100,9 на 100 000 населения, при этом достоверно чаще эти переломы зафиксированы среди женщин (115,5/100 000) по сравнению с мужчинами (77,0/100 000; р<0,0001) [6]. Частота переломов была наиболее низкой у лиц обоего пола в возрасте 50—54 года и увеличивалась плавно до возраста 65 лет, а затем был отмечен ее экспоненциальный рост, особенно выраженный у женщин. За 5-летний период регистрации переломов отмечалось увеличение частоты переломов бедра как у женщин, так и мужчин [6]. Аналогичное исследование было проведено через 11 лет (2008—2009 гг.) в 4 городах России. Оно показало, что частота переломов проксимального отдела бедра уже составляет 239 случаев на 100 000 населения (276 и 175 случаев у женщин и мужчин соответственно). При этом у мужчин в возрасте 50—64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной [10].

Показатели смертности в течение 1-го года после перелома бедра составляют от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин [9]. Особенно высока летальность в течение первых 6 мес после перелома, которая на 5—20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз превышала общегородские показатели смертности у лиц того же возраста [11]. У больных, перенесших низкотравматические переломы, достоверно снижается качество жизни, которое лишь частично восстанавливается в среднем через 12—24 мес в зависимости от локализации перелома [11]. Так, среди лиц, выживших после перелома бедра, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе. Восстановление качества жизни у выживших пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра, происходит в среднем через 2 года и зависит от того, было ли проведено оперативное лечение.

Перелом дистального отдела предплечья — один из наиболее распространенных видов переломов при падении с высоты собственного роста. По данным эпидемиологического исследования, в России частота его составляла 426 на 100 000 населения, превышая частоту перелома бедра в 3—7 раз у мужчин и 4—8 раз у женщин и достоверно превалируя у женщин.

При этом за 5-летний период отмечалось достоверное увеличение частоты переломов любой локализации, особенно у пациентов, которые уже перенесли перелом [6].

Усредненная стоимость 1 года лечения остеопороза, осложненного переломом, составляла 61 151 рубль, при этом наиболее дорогостоящим является лечение больных с переломом проксимального отдела бедра, а наименее затратным — при переломе дистального отдела предплечья [12]. С учетом эпидемиологических данных о частоте низкотравматических переломов пересчет на население России в возрасте 50 лет и старше показал, что только прямые медицинские затраты на лечение низкотравматических переломов пяти основных локализаций за один год могут достигать около 25 млрд руб., при этом затраты на лечение больных с переломами тел позвонков, которые в популяции встречаются примерно у 10% населения в возрасте 50 лет и старше, почти в 2 раза превышают стоимость лечения больных с переломом бедра в масштабах страны [12].

Сравнительное исследование социальных и экономических последствий перелома шейки бедра и инфаркта миокарда [13] показало, что при одинаковых затратах на лечение этих двух заболеваний пациенты с переломом имеют существенно более низкое качество жизни, обусловленное в первую очередь отсутствием оперативного лечения или плохой реабилитацией, и, как следствие, хроническим болевым синдромом и двигательными нарушениями.

С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни в России в ближайшие годы будет наблюдаться рост случаев низкотравматических переломов. Так, например, к 2035 г. у мужчин число случаев перелома проксимального отдела бедренной кости вырастет на 36%, у женщин — на 43% [14].

Таким образом, высокая и постоянно растущая распространенность остеопороза, значительная стоимость лечения как самого заболевания, так и его прямых осложнений — переломов, развитие болевого синдрома, деформаций и потери трудоспособности и способности к самообслуживанию, определяют важность данной проблемы для здравоохранения Российской Федерации.

Кодирование по МКБ-10

M80.0 — Постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом:

M80.1 — остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников;

M80.2 — остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью;

M80.3 — постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;

M80.4 — лекарственный остеопороз с патологическим переломом;

M80.5 — идиопатический остеопороз с патологическим переломом;

M80.8 — другой остеопороз с патологическим переломом;

M80.9 — остеопороз с патологическим переломом неуточненный;

M82.1* — остеопороз при эндокринных нарушениях (E00-E34+).

M81.0 — Постменопаузальный остеопороз:

M81.1 — остеопороз после удаления яичников;

M81.2 — остеопороз, вызванный обездвиженностью;

M81.3 — постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания;

M81.4 — лекарственный остеопороз;

M81.5 — идиопатический остеопороз;

M81.8 — другие остеопорозы;

M81.9 — остеопороз неуточненный.

Для идентификации лекарственного средства используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Классификация

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявления другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет [4, 5, 8, 15]. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет, и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, т. е. имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу (табл. 1).

Таблица 1. Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза [15] Примечание. *Несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, гипофосфатазия относятся к метаболическим заболеваниям с преимущественным поражением скелета и поэтому могут рассматриваться как самостоятельные заболевания.
Таблица 1. Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза [15] Примечание. *Несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, гипофосфатазия относятся к метаболическим заболеваниям с преимущественным поражением скелета и поэтому могут рассматриваться как самостоятельные заболевания.
В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин [15].

Возможно развитие смешанного характера остеопороза. Например, при приеме глюкокортикоидов, у женщин в постменопаузе вследствие серьезного соматического заболевания, которое само по себе может приводить к развитию вторичного остеопороза.

Диагностика

Жалобы и анамнез

До развития низкотравматического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений.

В связи с этим на этапе сбора жалоб и анамнеза в первую очередь необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность низкотравматического перелома с использованием алгоритма FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). FRAX одобрен ВОЗ и доступен в качестве бесплатного ресурса в Интернете (https://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=rs). Практическому врачу удобно выяснить наиболее важные детали анамнеза, сразу включив их в анализ вероятности перелома FRAX, в модель, разработанную для России: https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13.

Рекомендация 1. Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет (А1).

Комментарии. Ввиду высокой распространенности остеопороза и низкотравматических переломов в старших возрастных группах [4, 5, 8], тяжелых инвалидизирующих последствий низкотравматических переломов, высоких затрат на лечение перелома и последующую реабилитацию [7, 9—12] оправданно проводить скрининг для выявления пациентов с высоким риском переломов с целью их предупреждения. Факторы риска для основных остеопоротических переломов и для перелома бедра, включенные в алгоритм FRAX, были выявлены по результатам 12 проспективных когортных исследований во многих географических регионах с использованием первичных баз данных [1, 16], что определяет высокую степень доказательности применения алгоритма. Наблюдение составило 250 тыс. пациентов-лет среди 60 тыс. мужчин и женщин, в ходе которых было зарегистрировано более 5000 переломов [16]. Каждый включенный в алгоритм FRAX фактор риска повышает вероятность переломов независимо от МПК, но может быть совмещен с измерением МПК у индивидуального пациента [1, 8, 16]. Ключевые факторы риска низкотравматических переломов, доказавшие свой независимый вклад, сведены в табл. 2.

Таблица 2. Факторы риска, включенные в модель расчета вероятности переломов ВОЗ (FRAX) [8] Примечание: Из Технического доклада ВОЗ [1].

В ходе опроса с использованием алгоритма FRAX наряду с другими факторами риска врач уточняет наличие перелома в анамнезе. При положительном ответе на этот вопрос необходимо уточнить локализацию перелома и характер травмы [1].

Рекомендация 2. При наличии низкотравматических переломов крупных костей скелета (бедра, тел (а) позвонков (-а), множественных переломов) рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов денситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета) (А1).

Комментарии. Низкотравматический перелом является ключевым осложнением остеопороза, который объединяет снижение костной массы и нарушение микроархитектоники, в то время как рентгеновская денситометрия отражает только снижение минеральной плотности кости и является одним из факторов риска переломов. Независимо от МПК, возраста и других клинических факторов риска, рентгенологически подтвержденные переломы тел позвонков (даже если они совершенно бессимптомны), переломы бедра и других крупных костей скелета являются признаком изменения структуры и снижения прочности кости и значимым предиктором новых переломов тел позвонков и других костей скелета [8, 9], поэтому наличия перелома при минимальной травме достаточно для установления диагноза остеопороза и назначения лечения [1, 5, 8]. Однако необходимым условием установки диагноза «остеопороз» является исключение других метаболических заболеваний скелета [5].

В отличие от остеопороза, низкотравматический перелом в остром периоде, как правило, имеет яркую клиническую картину. Перелом сопряжен с болью, нарушением функции и диагностируется рентгенологически врачом-травматологом, который в зависимости от характера предшествующей травмы может заподозрить остеопороз.

Отдельного внимания заслуживают клинические проявления низкотравматических переломов тел позвонков, которые длительно могут оставаться недиагностированными. Компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются болью или чувством усталости в спине, снижением роста, а также, в случае развития множественных компрессионных деформаций, рядом клинических проявлений, представленных на рис. 1.

Рис. 1. Клинические проявления множественных компрессионных деформаций тел позвонков.

Физикальное обследование пациента

Измерение роста и массы тела пациента с расчетом индекса массы тела. При фиксации результатов роста необходимо уточнить максимальный рост в молодом возрасте (25 лет) и/или при последнем предыдущем измерении роста. При снижении роста на 2 см и более за 1—3 года или на 4 см и более за всю жизнь необходимо заподозрить компрессионный (-ые) перелом (ы) тела позвонка.

Наличие складок кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев являются физикальными признаками компрессионных переломов тел позвонков.

При измерении роста следует обратить внимание на невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка, что является симптомом компрессионных переломов тел позвонков.

Характерная кифотическая деформация грудной клетки, относительное увеличение живота в объеме («выпячивание» передней брюшной стенки), относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки см. рис. 1 и являются симптомами множественных компрессионных деформаций тел позвонков.

Кроме того, при физикальном обследовании следует обращать внимание на наличие симптомов заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу (см. табл. 1), которые достаточно специфичны для каждой патологии.

Инструментальная диагностика остеопороза

Рекомендация 3. Пациентам с болевым синдромом в спине, снижением роста на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, больным с длительно некомпенсированным СД2 или на инсулинотерапии, а также c диагностированными переломами другой локализации рекомендовано проведение стандартного рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4—L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков (В1).

Комментарии. Компрессионные переломы тел позвонков могут протекать без выраженного болевого синдрома. Кроме того, клинические проявления перелома неспецифичны и могут быть расценены как обострение корешкового синдрома. Вместе с тем до 20% пациентов, испытавших низкотравматический перелом тела позвонка, перенесут второй перелом уже в течение следующего года [17, 18]. Поэтому необходимо активное выявление компрессионных переломов тел позвонков с направлением на исследование пациентов, у которых вероятность наличия перелома высока. Применение глюкокортикоидов и СД2 являются наиболее значимыми факторами риска развития компрессионных переломов тел позвонков [15, 19—21], поэтому эти пациенты должны быть активно обследованы. После проведения первого исследования динамический контроль необходимо проводить лишь в случаях документально подтвержденного проспективного снижения роста или при возникновении/возобновлении боли в спине или изменении осанки [21, 22]. Повторное рентгенологическое исследование позвоночника также рекомендовано у пациентов при принятии решения об отмене медикаментозного лечения остеопороза, так как у пациентов со свежими переломами тел позвонков прекращение приема препаратов нежелательно.

Применение рентгенологических методов визуализации позвоночника

Оценка состояния позвонков проводится с использованием рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции или с применением рентгеновской морфометрии в рамках рутинной денситометрии (VFA — vertebral fracture assessment) [23]. Для выполнения рентгенографии применяется стандартное рентгенологическое оборудование. Получение боковых рентгенограмм грудного (Th4—Th12) и поясничного (L1—L4) отделов позвоночника требует соблюдения ряда правил [24, 25]:

— положение больного на левом боку;

— обязательное выпрямление сколиотического искривления позвоночника специальными поролоновыми валиками так, чтобы линия, проведенная по остистым отросткам, шла параллельно столу;

— использование при рентгенографии грудного отдела позвоночника специального режима дыхания; снимок поясничного отдела делается при задержке дыхания;

— желательно использование рентгеновских кассет со специальными выравнивающими экранами для рентгенографии позвоночника.

Методы оценки переломов тел позвонков

Компрессионный перелом тела позвонка — это снижение высоты тела позвонка (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделах на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка [22].

Классификация переломов 0, 1, 2 и 3 степени схематически показаны в табл. 3.

Таблица 3. Метод оценки компрессионных деформаций тел позвонков [22, 24]

Рекомендация 3.1. Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании косвенных признаков повышенной прозрачности костей скелета на стандартных рентгенограммах у пациентов без компрессионных переломов тел позвонков (В1).

Комментарии. В заключении рентгенолога могут быть указаны признаки остеопороза при рентгенографии различных участков скелета. Основной рентгенологический симптом остеопороза – повышение рентгенопрозрачности костной ткани — неспецифичен и в значительной степени зависит от технических условий съемки и качества проявления рентгенограмм [4]. При отсутствии характерных компрессионных деформаций тел позвонков (компрессионных переломов) установление диагноза остеопороза на основании данных рентгенографии неправомочно [4].

Мультиспиральная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия скелета могут рассматриваться в качестве дополнительных методов дифференциальной диагностики [26—29].

FRAX как инструмент выбора пациентов, нуждающихся в терапии остеопороза

В результате расчета FRAX врач получает индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедра (%) и основных низкотравматических переломов (%). Термин «основные низкотравматические переломы» в данном случае объединяет клинически значимые переломы тел позвонков (т.е. переломы, которые сопровождаются болью), переломы бедра, плеча и лучевой кости [1, 8, 15].

Рекомендация 4. Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение пациентам c высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных низкотравматических переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства (рис. 2)

Рисунок 2. Точка вмешательства FRAX, предложенная для Российской популяции по данным исследований в Ярославле и Первоуральске (ИМТ 24 кг/м2), без данных по МПК.
независимо от показателя денситометрии (С2).

Комментарии. При расчете индивидуальной 10-летней вероятности перелома алгоритм FRAX учитывает вероятность летального исхода от других причин [1]. Вероятность низкотравматического перелома и смертность заметно различаются в разных регионах мира [30], поэтому алгоритм FRAX откалиброван для тех стран, где эпидемиология низкотравматических переломов бедра и уровень смертности известны [31].

Порог терапевтического вмешательства, т. е. та индивидуальная вероятность перелома, при которой оправданно начинать лечение, остается предметом дискуссий и разночтений во многих странах. Этот вопрос зависит в том числе от материальных возможностей страны и доли валового внутреннего продукта, которые расходуются на здравоохранение, а также на лечение и предупреждение переломов.

Например, в США 10-летняя вероятность 3% для переломов бедра и 20% для основных остеопоротических переломов считается экономически оправданной для начала терапии остеопороза [5].

До появления FRAX многие клинические рекомендации в Европе, Северной Америке, а также в других странах рекомендовали начинать лечение при отсутствии информации о МПК у пациентов с низкотравматическим переломом, особенно если это перелом тела позвонка или перелом бедра [8, 16, 32]. По этой причине порог вмешательства у женщин без перелома может быть установлен эквивалентным вероятности перелома у женщин с предшествующим низкотравматическим переломом [31—34]. Такой же порог вмешательства рекомендуется для мужчин, так как клиническая и экономическая эффективность вмешательства у мужчин аналогична таковой у женщин при эквивалентном риске перелома [1, 8].

В Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе совокупный порог вмешательства был построен на основании популяционных данных о переломах и средней продолжительности жизни в пяти странах (Испания, Франция, Германия, Италия, Великобритания) [8]. Средняя вероятность основных низкотравматических переломов была взвешена по размеру популяции в каждом возрастном интервале в каждой стране. Вероятность переломов увеличивается с возрастом, что было принято в качестве порогового значения вмешательства [8]. Выбор порога вмешательства также зависит от доступности денситометрии. Для тех стран, где количество денситометров меньше, чем 1 на 1 000 000 населения, можно говорить о недостаточном количестве денситометров. В этом случае целесообразно выделить группу пациентов со средним риском, которую оптимально направлять на денситометрию, в то время как лиц с низким или заведомо высоким риском переломов направлять на денситометрию не нужно. Таким образом, появляется понятие точки вмешательства и нижнего и верхнего порога вмешательства. Пациенты, которые попадают в категорию с вероятностью перелома выше верхнего порога вмешательства, должны быть направлены на лечение, а те лица, у которых вероятность перелома ниже нижнего порога вмешательства, в лечении не нуждаются. Те пациенты, у которых вероятность переломов находится между нижним и верхним порогами вмешательства, направляются на рентгеновскую остеоденситометрию, и их вероятность перелома переоценивается в зависимости от результата денситометрии в шейке бедра. Усредненная по 5 странам с различной вероятностью переломов европейская точка вмешательства, нижний порог вмешательства и верхний порог вмешательства сведены в табл. 4.

Таблица 4. Точка вмешательства FRAX по 10-летней вероятности (в %) основных остеопоротических переломов, эквивалентной вероятности переломов у женщин с низкотравматическим переломом в анамнезе без других факторов риска (ИМТ = 24 кг/м2), без данных по МПК [8] Примечание. 1Точка терапевтического вмешательства — значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматических переломов, при котором пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска показано начинать терапию остеопороза (рентгеновская денситометрия может быть проведена только для динамической оценки эффективности лечения). 2Низкая вероятность переломов — значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматических переломов, при котором (и при более низких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеновской денситометрии и пациент не нуждается в лечении остеопороза. 3Высокая вероятность переломов — значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматических переломов, при котором (и при более высоких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеновской денситометрии и пациент однозначно нуждается в лечении остеопороза.

Точка вмешательства для Российской популяции была предложена Российской ассоциацией по остеопорозу (РАОП) на основании статистических данных, полученных из травматологических клиник Ярославля и Первоуральска [14, 35], и затем доработана с предложением нижней и верхней границ точки вмешательства (см. рис. 2).

При сопоставлении возраста пациента (по оси Х) и индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматических переломов, полученных при введении индивидуальных данных пациента в алгоритм FRAX (по оси Y) в зоне пересечения врач получает информацию о том, что пациент не нуждается в лечении (зеленая зона), пациента необходимо направить на денситометрию (оранжевая зона) или рекомендовать лечение (точка вмешательства и выше, красная зона).

Вместе с тем, по данным независимого Российского когортного исследования [36], чувствительность Российской точки вмешательства (FRAX) не превышает 30%. Кроме того, при введении в алгоритм T-критерия МПК в шейке бедра не рекомендуется, согласно Российской точке вмешательства, лечение остеопороза пациентам без других факторов риска всех возрастных категорий с Т-критерием –2,5 SD в шейке бедра, в том числе при перерасчете FRAX после получения данных денситометрии. Таким образом, выбранная точка вмешательства FRAX для российской популяции значительно уступает в чувствительности рентгеновской денситометрии.

Необходимо отметить, что как эпидемиологические исследования, положенные в основу разработки FRAX, так и данные проспективной когорты, на которой оценивалась Российская точка вмешательства, не обладают достаточной статистической мощностью, соответствующей таковой в Великобритании или в Европейском союзе с эпидемиологическими исследованиями на уровне страны [8]. В связи с этим применение усредненной европейской точки вмешательства может быть оправданным до получения более достоверных данных в российской популяции. Кроме того, лицам, у которых было рекомендовано исследование денситометрии по результатам FRAX (оранжевая зона) и был выявлен остеопороз по критериям ВОЗ (Т-критерий ≤–2,5 SD), должно быть рекомендовано лечение остеопороза без переоценки FRAX.

Ограничения FRAX

FRAX не разработан для использования у молодых людей (до 40 лет) и детей. Инструмент FRAX не был валидизирован у пациентов, ранее получавших или получающих на момент обращения фармакотерапию по поводу остеопороза. Однако пациенты, прекратившие прием препаратов 2 года назад и более, могут считаться нелеченными [37]. FRAX может быть рассчитан с включением МПК (Т-критерия) в шейке бедра и не учитывает МПК поясничного отдела позвоночника. ВОЗ определила, что для многих вторичных причин остеопороза риск переломов был обусловлен, прежде всего, влиянием основного заболевания на МПК [16]. По этой причине при включении МПК в шейке бедра в онлайн-расчет FRAX отмеченные значения «вторичные причины остеопороза» автоматически инактивируются. Алгоритм оценки 10-летней вероятности переломов имеет ограничения, требующие клинического суждения врача. Так, при наличии у пациента множественных переломов риск последующих переломов будет занижен инструментом FRAX. Таким пациентам лечение остеопороза назначается независимо от показателя FRAX. FRAX не учитывает дозу глюкокортикоидов, количество сигарет и количество алкоголя. Перерасчет индивидуальной 10-летней вероятности переломов в зависимости от дозы глюкокортикоидов сведен в табл. 5 [8].

Таблица 5. Средний перерасчет 10-летней вероятности перелома бедра и основных остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе и у мужчин в зависимости от дозы глюкокортикоидов [8]

FRAX не включает некоторые вторичные причины остеопороза, например, СД2, а также риск падений.

Измерение МПК методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA)

Рекомендация 5. Проведение двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA) рекомендовано лицам с индивидуальной 10-летней вероятностью переломов (FRAX) в интервале между низкой и высокой вероятностью переломов (см. рис. 2, оранжевая зона, «измерить DXA»), т. е. когда назначение терапии остеопороза сомнительно; для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у лиц без терапии с интервалом не менее 12 мес от первого исследования (В1).

Комментарии. Скрининг всех женщин, находящихся в периоде постменопаузы, с использованием рентгеновской денситометрии экономически нецелесообразен, поскольку в 2—10 раз превышает стоимость лечения всех низкотравматических переломов, поэтому единственной разумной стратегией является селективный скрининг в группах риска [38]. Ранее существовал широкий спектр показаний для проведения рентгеновской денситометрии аксиального скелета. Однако в настоящее время ключевые факторы риска переломов сведены в алгоритм FRAX и могут быть оценены через ресурс, доступный в сети Интернет. Рентгеновскую денситометрию рекомендуется проводить лицам со средней индивидуальной вероятностью перелома (оранжевая/средняя зона FRAX) (см. рис. 2), т. е. когда назначение лечения сомнительно.

Согласно всем проведенным исследованиям, рентгеновская денситометрия является наиболее точным методом мониторинга терапии, доказавшим связь изменений на фоне терапии при применении зарегистрированных препаратов для лечения остеопороза со снижением риска переломов, поэтому этот метод используется для динамического контроля, но не чаще 1 раза в 12 мес [38].

Рекомендация 5.1. Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать терапию при снижении МПК, измеренной двухэнергетической рентгеновской денситометрией (DXA), на 2,5 и более стандартных отклонения (SD) по Т-критерию в шейке бедра, и/или в целом в бедре, и/или в поясничных позвонках (L1—L4/L2—L4) у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет (А1).

Комментарии. Основными показателями минерализации костной ткани при обследовании методом DXA являются [39]:

— костный минеральный компонент (bone mi

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail