Сахарный диабет (CД) является значимой медико-социальной проблемой современного общества. Заболевание затрагивает лиц любого возраста и пола, приводит к длительной утрате здоровья, ранней инвалидизации, преждевременной смерти и, как следствие, к значимым экономическим потерям [1—4]. Поэтому ранняя диагностика, профилактика и лечение СД являются одной из важнейших задач, стоящих перед системами здравоохранения во всем мире.

По данным Международной федерации диабета (IDF), в 2015 г. в мире насчитывалось 415 млн больных СД, и ожидается, что к 2040 г. их число может достигнуть 642 млн [1]. В России за последние 15 лет количество больных СД удвоилось. По данным Государственного регистра больных СД, на 01.01.15 в Российской Федерации было зарегистрировано 4,1 млн больных СД [2]. При этом, согласно результатам ранее проведенных контрольно-эпидемиологических исследований ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) Минздрава России, численность больных CД в России достигает 9—10 млн (что составляет около 7% населения) [4].

Наиболее распространенной формой CД является СД2, развитие которого напрямую связано с издержками современной цивилизации — неправильным питанием и малоподвижным образом жизни. Согласно официальным данным, в России СД2 страдают 90% лиц с диагностированным СД, что составляет около 3,7 млн человек (т.е. 2,5% населения) [2, 4]. В то же время результаты Всероссийского эпидемиологического исследования распространенности СД2 среди взрослого населения РФ NATION (26 620 участников в возрасте 20—79 лет в 63 регионах России), выполненного по инициативе ФГБУ ЭНЦ, показали, что распространенность СД2 в России составляет 5,4%, но более половины пациентов не знают о своем заболевании [5].

СД является тяжелым экономическим бременем как для отдельного человека, так и для всего общества [4, 6, 7]. В 2015 г. на его долю пришлось 673 млрд долл. США, или 12% всех затрат на здравоохранение в мире [1]. Рост заболеваемости СД, увеличение средней продолжительности жизни больных, увеличение затрат на разработку новых медицинских технологий и инновационных препаратов и, как следствие, их высокая стоимость, а также нерациональное использование ресурсов здравоохранения, включая использование препаратов с недоказанной или сомнительной эффективностью, неизбежно приводят к увеличению затрат на С.Д. Эта тенденция является глобальной проблемой большинства стран, независимо от их экономического развития.

Структура прямых медицинских затрат зависит, в том числе, от типа С.Д. Так, при СД 1-го типа (СД1)основная доля затрат (до 69%) связана с лекарственной терапией [7]. При СД2 доля расходов на фармакотерапию либо сопоставима с затратами на госпитализацию (46 и 43% соответственно) [7, 8] (причиной которой в 1/3 случаев являются осложнения СД [7]), либо существенно уступает им [9]. При этом, согласно недавно опубликованным данным эпидемиологического исследования, проведенного в Российской Федерации, на долю сахароснижающих препаратов при СД2 приходится в среднем лишь 35% прямых медицинских затрат, и этот показатель зависит от возраста, наличия осложнений и степени компенсации углеводного обмена [7]. Плохой гликемический контроль, а также использование препаратов инсулина ассоциируются с ростом медицинских затрат при СД [7, 10]. По мнению экспертов, увеличение затрат при инсулинотерапии обусловлено не только затратами на препараты инсулина (а также устройства для их введения и средства самоконтроля), но и расходами на лечение осложнений СД и серьезных нежелательных явлений, связанных с терапией, включая гипогликемии [7].

Таким образом, наличие осложнений при СД2 является ведущим прогностическим фактором роста медицинских затрат на диабет. Следовательно, ключевыми моментами, позволяющими снизить экономическое бремя этого заболевания, являются замедление и предотвращение развития осложнений, что может быть достигнуто путем своевременной диагностики заболевания и ранней и адекватной терапии с поддержанием оптимального гликемического контроля.

Учитывая прогрессирующее течение СД2, со временем у многих (по некоторым данным, около половины) пациентов для оптимальной компенсации СД возникает потребность в инсулинотерапии. В России инсулин получают менее 20% больных СД2 [2], при этом почти у 20% больных с диагностированным СД2 уровень HbA_1c ≥9,0% [5], т. е. имеет место декомпенсация заболевания, несмотря на получаемое лечение. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (7-й выпуск, 2015), данная категория пациентов нуждается в назначении или интенсификации инсулинотерапии [11].

Все современные инсулины и их аналоги в сочетании с терапевтическим обучением позволяют достигать целевого контроля гликемии [12] и тем самым могут способствовать уменьшению микро- и макрососудистых осложнений, снижению инвалидизации и смертности от СД, а также повышать качество жизни пациентов. Для аналогов инсулина характерна более высокая стоимость, что служит основанием для введения ограничений на возмещение стоимости лечения с их использованием в некоторых странах.

Данные популяционных исследований свидетельствуют о том, что наиболее значимым фактором, препятствующим достижению гликемического контроля, являются гипогликемии. Они служат барьером на пути оптимизации фармакотерапии СД, повышают риск снижения и утраты трудоспособности и, как следствие, увеличивают затраты на лечение и ухудшают качество жизни пациентов [13]. Основными преимуществами аналогов инсулина длительного действия перед нейтральным протамином Хагедорна (инсулин НПХ) являются меньшая вариабельность, большая предсказуемость и длительность действия и снижение риска гипогликемий (особенно ночных) в результате улучшенного фармакологического профиля [12, 14, 15]. Есть данные, свидетельствующие, что использование аналогов инсулина позволяет снизить затраты на госпитализации [16] и сэкономить до 3—5 тыс. долл. США на 1 человека в год [7, 17].

Инсулин деглудек (Тресиба, «Ново Нордиск», Дания) — аналог инсулина сверхдлительного действия. После подкожного введения деглудек образует депо растворимых мультигексамеров, которые постепенно всасываются в кровоток, обеспечивая ровный, стабильный сахароснижающий эффект длительностью более 42 ч и демонстрирует самую низкую интраиндивидуальную вариабельность действия в отличие от привычно используемых базальных аналогов инсулина (гларгина и детемира) [18]. По данным рандомизированных клинических исследований (РКИ) и метаанализов, инсулин деглудек имеет высокую клиническую эффективность: обеспечивает сопоставимый контроль уровня HbA_1c, улучшает контроль гликемии натощак (при использовании на 10—12% меньших доз инсулина) и при этом снижает риск любых подтвержденных гипогликемий в среднем на 17—36% и подтвержденных ночных — на 23—40% независимо от типа, длительности СД и используемой ранее терапевтической стратегии [19, 20], а также значительно снижает риск тяжелых гипогликемий (у всех больных СД — на 34%, у больных СД2, не получавших ранее инсулин, — на 86%) по сравнению с гларгином (100 Ед/мл) [20]. Кроме того, несмотря на сопоставимую с гларгином эффективность по степени снижения уровня HbA_1с, у 30—40% пациентов с СД2 и 60—70% пациентов с СД1, не достигших целей гликемического контроля на предшествующей терапии инсулином гларгин (100 Ед/мл), перевод на деглудек способствовал дополнительному клинически значимому снижению уровня HbA_1c и гликемии натощак при меньшем риске гипогликемий [21].

Решение о внедрении новых терапевтических технологий не вызывает сомнений в том случае, если введение новой стратегии лечения не требует дополнительных затрат или, наоборот, сокращает их. Высокая стоимость инсулина деглудек в условиях недостаточного финансирования здравоохранения ограничивает возможности использования этого инновационного препарата в рутинной клинической практике. Это служит основанием для проведения комплексного клинико-экономического анализа, результаты которого могут помочь при принятии решений в условиях существующей системы финансирования здравоохранения.

Фармакоэкономические исследования представляют интерес не только для государства, но и для других участников фармацевтического рынка (департаментов здравоохранения различного уровня, отдельных медицинских учреждений, страховых, фармацевтических и дистрибьюторских компаний, врачей, самого больного и его родных). Современный фармакоэкономический анализ подразумевает проведение ряда обязательных этапов, позволяющих получить наиболее достоверную и полную оценку, ориентированную на принятие компетентных решений в условиях конкретной системы здравоохранения. Согласно дополнениям в 61 ФЗ от 01 июля 2015, «комплексная оценка нового лекарственного препарата предполагает взаимосвязанную оценку сравнительной клинической эффективности и безопасности лекарственного препарата (результативность) и оценку экономических последствий его применения (затрат) в целях принятия решений о возможности включения лекарственного препарата в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, нормативные правовые акты и иные документы, определяющие порядок оказания медицинской помощи, или исключения его из указанных перечня, актов и документов» [22].

Большинство опубликованных фармакоэкономических исследований базируются на данных РКИ и метаанализов [6, 23—25], основными недостатками и ограничениями которых являются: наличие жестких критериев включения и невключения в исследование, использование рандомизации, недостаточная продолжительность исследования, а также лечение до достижения предварительно определенной терапевтической цели при использовании альтернативных стратегий, что делает проблематичным сравнение их эффективности с использованием суррогатных критериев (например, уровня HbA_1c). Поэтому настоящий анализ сосредоточен на оценке затрат по данным опубликованных пока немногочисленных наблюдательных исследований инсулина деглудек в реальной практике с учетом таких традиционно используемых параметров эффективности и безопасности сахароснижающей терапии как динамика уровня HbA_1c и частота гипогликемий.

Поиск научных публикаций, посвященных прямым сравнительным исследованиям инсулинов деглудек и гларгин в терапии CД2 проведен в системах PubMed, Medline, ScienceDirect, Scopus, Embase за период 2010—2015 гг.

Цель настоящего исследования — проведение сравнительного клинико-экономического анализа исходов СД2 при лечении инсулинами гларгин (100 Ед/мл) или деглудек (100 Ед/мл) в составе базис-болюсной инсулинотерапии с учетом реальной клинической практики.

При проведении клинико-экономического анализа применяли общепринятые подходы и методики, перечисленные в отраслевых стандартах «Клинико-экономические исследования» (Общее положение ОСТ 91500.14.0001−2002), а также международных и российских рекомендациях: анализ эффективности затрат, моделирование эффективности затрат, анализ чувствительности, анализ фармакоэкономической целесообразности [26—30].

Учитывая реально сложившуюся практику финансирования лечения СД, анализ проводился с позиции Министерства здравоохранения, поэтому учитывали только прямые медицинские затраты.

В качестве основной методики фармакоэкономического анализа было выбрано математическое моделирование. Применялся метод дискретного моделирования событий с использованием разработанной ранее симуляционной модели исходов СД2 с учетом соотношения базовых рисков развития осложнений, связанных с основным заболеванием [31, 32]. Использование дискретной модели позволяет оценивать долгосрочное влияние различных терапевтических режимов на исходы СД2 и представить процесс течения заболевания как хронологическую последовательность состояний, в которых мог находиться пациент. В процессе симуляции пациент с определенным набором факторов риска переходил из одного состояния в другое, при этом считалось, что после перехода в одно из состояний модель не должна была далее учитывать условия перехода в это состояние. Вероятность перехода между отдельными состояниями модели зависела от наличия, выраженности и сочетания различных факторов риска. При включении в анализ в качестве переменной применение лекарственного средства (ЛС) модель учитывала показатели его эффективности, а также влияние применения данного ЛС на изменение характеристик пациента и вероятность возникновения тех или иных рисков в рассматриваемые периоды времени. Дополнительно для каждого из состояний модели допускалась возможность расчета затрат на оказание медицинской помощи.

Поскольку в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [11, 33, 34] к инсулинотерапии прибегают при отсутствии достижения индивидуальной цели на предыдущих этапах лечения, влияние пероральных сахароснижающих препаратов на уровень HbA_1c в модели не учитывали. Данная модель рассматривала пациентов, ранее получавших базис-болюсную инсулинотерапию, но не достигших компенсации (HbA_1c>8%). В исследовании были рассмотрены две стратегии базис-болюсной терапии: инсулин деглудек + инсулин аспарт и инсулин гларгин + инсулин аспарт. Горизонт моделирования составил 5 лет.

Также применялся один из наиболее широко используемых методов фармакоэкономического анализа — анализ эффективности затрат (cost effectiveness analysis, CEA) с расчетом коэффициента эффективности затрат (CER), представляющего собой удельную стоимость единицы эффективности новой технологии, и инкрементального (дополнительного) коэффициента эффективности затрат [CER = (Cost1–Cost2)/(Eff1–Eff2), где CER — коэффициент «затраты—эффективность» технологии, Cost — затраты, ассоциированные с применением технологии; Eff — клиническая эффективность технологии, выраженная в одних и тех же единицах, 1 и 2 — сравниваемые технологии), представляющего стоимость дополнительной единицы эффективности при использовании двух стратегий, эффективность которых различается, а результаты измеряются в одних и тех же единицах.

Для решения проблем, связанных с формальным ограничением фармакоэкономического анализа, был выполнен анализ фармакоэкономической целесообразности с оценкой затрат относительно такого показателя, как «порог готовности общества платить» за улучшение клинических исходов (ПГП, wtP — willingness to pay ratio) или так называемого порога фармакоэкономической целесообразности (cost-effectiveness threshold), который рассчитывается как трехкратный внутренний валовой продукт (ВВП) на душу населения.

По данным Росстата, численность населения Российской Федерации (на январь 2015 г.) составила 146 270 млн человек, а объем ВВП на начало 2015 г. — 70975,8 млрд руб. (данные Федеральной службы государственной статистики http://www.gks.ru/), что в пересчете на душу населения равнялось 485 238 руб. Соответственно ПГП в 2015 г. составил 1 455 714 руб. Затраты и результаты рассматривались с позиции государства (Министерства здравоохранения). Поэтому в настоящем анализе величина ПГП отражала ту сумму, которую государство готово потратить на достижение терапевтического эффекта от применения фармакотерапевтических режимов лечения СД, т. е. экономически приемлемую в рамках действующей в РФ системы лекарственного возмещения.

При формулировке выводов использовали общепринятый подход, состоящий в том, что если инкрементальные затраты (ICERs) превышают ПГП, новая технология считается нерентабельной и неприемлемой для внедрения. Если же инкрементальные затраты не превышают ПГП, то новую медицинскую технологию можно считать рентабельной, а если эти затраты оказываются меньше 1 ВВП, то технология считается экономически выгодной, и препарат может быть включен в перечни обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (ОНЛС), жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и программу «7 нозологий» [35, 36].

Все расчеты выполнены в рублевом эквиваленте.

Математическое моделирование является составной частью фармакоэкономических исследований и широко используется при экономической оценке фармакотерапевтических и других технологий здравоохранения. Целью моделирования является структурирование доказательной базы клинических эффектов и экономических последствий сравниваемых медицинских технологий (терапевтических подходов) для обоснования принятия решений о целесообразности использования новой технологии в клинической практике и распределении ресурсов здравоохранения.

При анализе эффективности инсулинотерапии использовали данные клинической эффективности (efficacy), оцениваемой по результатам рандомизированных клинических исследований [19, 20], а также данные результативности (effectiveness) — клинических эффектов исследуемых стратегий в условиях реальной практики по результатам наблюдательных исследований [13, 21]. Последние более объективно отражают реальную эффективность технологии с учетом влияния различных факторов (например, особенностей исследуемой популяции и др.). В качестве критериев клинической эффективности лечения были выбраны следующие показатели: динамика уровня HbA_1с (%), частота тяжелых гипогликемий и число пациенто-лет без осложнений. Первый показатель является так называемой промежуточной («суррогатной») точкой, изменяющейся во времени. Второй показатель можно охарактеризовать как конечный («жесткий») критерий, дающий более комплексное представление об изменении состояния здоровья при применении сравниваемой стратегии. Число пациенто-лет без осложнений рассчитывали исходя из значений базовых рисков развития каждого из осложнений (вероятности его развития за 1 год), времени с момента постановки диагноза и сопутствующих факторов риска (влияние уровня HbA_1c, пола, возраста, анамнеза курения) [37].

СД является ресурсозатратным заболеванием, сопряженным с прямыми и непрямыми затратами.

В большинстве случаев при сравнительном анализе различных медицинских технологий с использованием только прямых затрат (ПЗ) можно получить убедительные доказательства преимуществ той или иной технологии. В связи с этим в данной работе учитывались только ПЗ: затраты на инсулинотерапию и затраты на лечение осложнений СД, развившихся в течение 5 лет (табл. 1).

Суточная стоимость терапии, рассчитанная на основании данных о ценах на используемые препараты инсулина [38] и среднесуточных дозах гларгина и деглудека [19—21], представлена в табл. 2.

С учетом эффективности терапии по данным РКИ за 5 лет суммарные ПЗ на лечение СД2 с использованием изучаемых стратегий в расчете на одного пациента составили 730 805 и 783 789 руб. при лечении инсулинами гларгин и деглудек соответственно (рис. 1).

Основную долю ПЗ в случае применения инсулина деглудек составили расходы на инсулинотерапию (68%). Хотя суммарные затраты на терапию одного пациента с использованием инсулина гларгин были на 7,2% меньше, доля расходов на терапию осложнений составила 32% и была на 6% больше, чем при использовании стратегии с использованием инсулина деглудек. При сравнительной оценке частоты возникновения нежелательных явлений (гипогликемия) в группах сравнения на протяжении периода наблюдения было показано, что у пациентов с СД2 при переходе с инсулина гларгин на инсулин деглудек частота тяжелых гипогликемий снижалась с 2,3 до 0,3 событий/пациенто-лет (11,5 и 1,5 события на одного пациента за 5 лет в группе применения инсулинов гларгин и деглудек соответственно).

Данные об эффективности (влияние на уровень HbA_1c и число пациенто-лет без осложнений) сравниваемых стратегий терапии представлены на рис. 2. Инсулин деглудек более эффективно, чем гларгин, снижает уровень HbA_1с: дополнительное снижение этого показателя составило 0,52% [21]. И при использовании в качестве критерия эффективности количества пациенто-лет без осложнений (на горизонте моделирования 5 лет) стратегия применения инсулина деглудек также имеет преимущество (на 5% больше) по сравнению с использованием инсулина гларгин.

С учетом более высокой эффективности инсулина деглудек при несколько больших затратах был выполнен расчет инкрементальных затрат ICER (табл. 3).

При использовании в качестве критерия эффективности снижение уровня HbA_1c величина ICER составила 101 236 руб. на одного пациента, что в 14,3 раза ниже порога готовности общества платить и в 4,8 раза ниже ВВП на душу населения (см. табл. 3). А расчетное значение ICER, с точки зрения числа пациенто-лет без осложнений, составило 353 224 руб. на одного пациента, что в 1,4 раза ниже ВВП и в 4,1 раза ниже порога готовности общества платить.

Для оценки устойчивости модели был выполнен многофакторный анализ чувствительности, позволяющий оценить, насколько устойчивы полученные результаты к колебаниям входных параметров (например, стоимость ЛС), а также вероятность того, что технология сохранит фармакоэкономическую выгодность при изменении влияющих на ее фармакоэкономические свойства факторов.

Вероятностный анализ чувствительности, выполненный путем многократного одновременного изменения показателей эффективности и стоимости ЛС, показал, что разница в суммарных затратах между двумя сравниваемыми стратегиями не влияет на результаты, полученные при использовании основного сценария (терапия инсулином деглудек).

Тяжелые гипогликемии представляют серьезную проблему, с точки зрения лечения, исходов, а также ассоциируются с существенным увеличением затрат. Важно отметить, что данные по частоте тяжелой гипогликемии в разных исследованиях существенно различаются. Так, по данным метаанализа РКИ, частота развития любой гипогликемии у пациентов с СД2, принимающих различные инсулины, колеблется от 28,5 до 82,1% [19]. Более того, результаты оценки частоты эпизодов гипогликемии в РКИ и обсервационных исследованиях также различаются. В реальной клинической практике частота гипогликемии заведомо выше, чем в РКИ, в которых частые и тяжелые гипогликемии нередко служат одним из критериев невключения пациента в исследование. Например, в исследовании K. Khunti и соавт. [13] частота эпизодов гипогликемии составила 51,5 и 16,5 случаев на одного пациента в год для СД1 и СД2 соответственно. В связи с этим нами был выполнен дополнительный анализ затрат, где в качестве критерия оценки использовали результативность, оцениваемую по данным наблюдательных исследований, в реальной практике и крупных эпидемиологических исследований [13, 21].

Дополнительный анализ затрат предусматривал оценку сравниваемых стратегий инсулинотерапии у пациентов с разной частотой тяжелой гипогликемии: 1-я подгруппа: 1—2 эпизода в год; 2-я подгруппа: 3—4 эпизода в год; 3-я подгруппа: более 5 эпизодов в год. Для каждой подгруппы были рассчитаны суммарные П.З. Для 1-й подгруппы суммарные ПЗ при применении инсулина деглудек были на 19% выше, чем при использовании инсулина гларгин. В то же время как для 2-й, так и для 3-й подгрупп суммарные ПЗ при использовании инсулина деглудек были соответственно на 5 и 23% ниже, чем при лечении инсулином гларгин.

Понятно, что увеличение числа тяжелых гипогликемических состояний ведет к неизбежному росту затрат. Однако более интенсивный прирост этих затрат происходит в группе с использованием стратегии с инсулином гларгин, чем с инсулином деглудек. Это позволяет рассчитать частоту тяжелых гипогликемий в год, при которой суммарные среднегодовые затраты при использовании инсулина деглудек и инсулина гларгин будут, как минимум, одинаковыми. Графическое представление результатов анализа приведено на рис. 3.

У пациентов с предполагаемой частотой тяжелых гипогликемий 15 эпизодов за 5 лет (что соответствует в среднем 3 эпизодам тяжелой гипогликемии в год) суммарные ПЗ при применении инсулина деглудек и инсулина гларгин сопоставимы. При увеличении частоты тяжелой гипогликемии до более 3 случаев на одного пациента в год инсулин деглудек демонстрирует преимущество в виде большей эффективности при меньших затратах.

Основная часть расходов на СД (59—76%) связана с лечением хронических осложнений и только 7—35% — с фармакотерапией самого заболевания [7, 9].

Большинство популяционных исследований указывает на тесную связь повышенного уровня HbA_1c с частотой микро- и макрососудистых осложнений [39—43]. В свою очередь поддержание строгого гликемического контроля позволяет предупредить и уменьшить частоту сосудистых осложнений и, следовательно, является ранней и основной задачей при лечении С.Д. Согласно данным исследования UKPDS с участием пациентов с СД2 и исследования DCCT с участием лиц с СД1, снижение уровня HbA_1c на каждый 1% уменьшает риск микрососудистых осложнений на 37% и более [39, 40], а также ассоциируется с более благоприятным отдаленным прогнозом (через 10 лет риск микрососудистых осложнений у пациентов с уровнем HbA_1c <7,0 на 25% ниже, чем у лиц с уровне HbA_1c ≥7,9%) [44].

Базальные аналоги инсулина являются неотъемлемой частью лечения СД2. Они предназначены для имитации физиологической суточной секреции инсулина. Согласно данным РКИ, метаанализов и систематических обзоров, все они, в том числе деглудек и гларгин, при использовании как в однокомпонентном режиме инсулинотерапии (в комбинации с ПССП или без них), так и в составе базис-болюсного режима являются эффективными в отношении снижения уровня HbA_1c [12, 14, 20, 21].

В условиях роста затрат на здравоохранение при ограничении финансирования выбор медицинской стратегии, с точки зрения системы здравоохранения, должен основываться на предоставлении наиболее эффективной и наименее затратной медицинской помощи или, как минимум, на оптимальном соотношении клинической эффективности и экономической доступности. В этой ситуации при выборе оптимальной медицинской технологии среди доступных альтернатив важнейшим критерием является стоимость единицы достигаемого эффекта. При этом основным условием использования данного метода анализа является наличие различий в эффективности сравниваемых вмешательств.

Использование при предрегистрационном исследовании новых препаратов стратегии лечения до достижения заранее определенной цели гликемического контроля (non-inferiority) ограничивает возможность полной оценки клинических преимуществ одной из сравниваемых терапевтических стратегий. Это вносит существенные ограничения в использование данных РКИ при экономической оценке с использованием анализа эффективности затрат.

В подобной ситуации преимущество в отношении клинической эффективности и затрат на лечение будет иметь стратегия, реже приводящая к развитию неблагоприятных исходов. Поэтому большинство опубликованных фармакоэкономических исследований в первую очередь ориентированы на анализ затрат на лечение гипогликемий (особенно тяжелых), а также анализ полезности с использованием оценки качества жизни. Если же одна из терапевтических стратегий имеет более высокое соотношение «затраты—эффективность», но при этом является и более эффективной, как в настоящем исследовании инсулин деглудек, то при принятии решения об обоснованности дополнительных затрат для получения дополнительного эффекта целесообразно рассчитать дополнительные (инкрементальные) затраты, связанные с повышением эффективности на одну единицу.

Стратегия использования инсулина деглудек, имеющего более высокую стоимость по сравнению с инсулином гларгин, будет иметь клинико-экономические преимущества только в том случае, если прямые затраты на препарат окажутся компенсированы снижением затрат на лечение краткосрочных (гипогликемии) и долгосрочных осложнений СД.

СД представляет собой сложное многофакторное постоянно прогрессирующее заболевание. Поэтому при анализе целесообразности применения новых стратегий большое значение имеет прогнозирование течения заболевания на фоне использования альтернативных технологий. Как правило, РКИ являются краткосрочными и, следовательно, не позволяют сделать выводы о долгосрочных эффектах и последствиях терапии. Моделирование позволяет максимально близко описать течение заболевания, оценить долгосрочный прогноз (через 5, 10, 20 лет и более) эффективности терапии и финансовых затрат при ее использовании, а также влияние неопределенности исходных данных и результатов на эти показатели, прогнозировать риски развития неблагоприятных исходов (включая осложнения и смерть), а также установить связь между промежуточными (суррогатными) и конечными точками эффективности. В связи с этим моделирование исходов CД является наиболее комплексным и ценным методом фармакоэкономической оценки при принятии решений о необходимости государственного возмещения затрат на новые технологии и стратегии, применяемые в медицине, так как позволяет учитывать местные особенности эпидемиологии заболевания, подходы к организации здравоохранения и терапии заболевания и др.

В данном анализе учитывали только прямые затраты с позиции системы здравоохранения; горизонт моделирования 5 лет.

Сильными сторонами настоящего исследования являются использование популяционных данных и данных обсервационных исследований с ориентацией на рутинную практику ведения больных с СД2, концентрация внимания на расходах, связанных с реализацией стратегии улучшения гликемического контроля (в краткосрочной и долгосрочной перспективе), учет затрат на лечение острых осложнений (таких как гипогликемия), а также долгосрочный подход при моделировании, простота и прозрачность модели, используемой для оценки затраты—эффективность, согласующиеся с прогрессирующим течением СД и его осложнений, которые влияют на величину медицинских расходов.

Результаты выполненного анализа предоставили дополнительные данные о клинических и финансовых преимуществах применения инсулина деглудек при лечении СД2.

Было показано, что терапия инсулином деглудек имеет бóльшую эффективность в сравнении с инсулином гларгин, как с точки зрения достижения лучшего гликемического контроля (HbA_1c), так и в отношении увеличения количества пациенто-лет без осложнений. Улучшение контроля гликемии (дополнительное снижение уровня HbA_1c даже на 0,5%) при использовании стратегии с инсулином деглудек в сравнении с инсулином гларгин позволяет уменьшить частоту осложнений и сократить расходы, связанные с их лечением. Это преимущество можно увидеть уже в первые 5 лет после внедрения данной стратегии и, очевидно, оно будет увеличиваться с течением времени. С учетом заболеваемости СД в РФ и постоянного роста количества больных экономия затрат на лечение СД2 с использованием инсулина деглудек может быть еще более существенной. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности более активного использования инсулина деглудек при лечении СД2 в клинической практике в целях оптимизации лечения для достижения наилучшего контроля гликемии в сочетании с наименьшими неблагоприятными последствиями.

Проведенный анализ чувствительности показал, что в зависимости от изменений исходных параметров эффективности и стоимости ЛС при использовании сравниваемых терапевтических стратегий прямые затраты могут значительно варьировать. Диапазоны этих колебаний в существенной степени перекрываются. Полученные данные свидетельствует о том, что рассчитанная в основном сценарии разница прямых затрат при использовании сравниваемых стратегий инсулинотерапии при изменении значений входных параметров носит случайный характер. Иными словами, полученный результат является устойчивым к колебаниям различных составляющих.

Инкрементальные (дополнительные) затраты на дополнительную эффективность (расчет ICER) для стратегии терапии инсулином деглудек независимо от используемого показателя эффективности были ниже порога готовности общества платить, что также подтверждает выводы об экономической целесообразности применения этого препарата.

Анализ эффективности с оценкой частоты тяжелых гипогликемий в подгруппах показал, что с увеличением частоты тяжелых гипогликемий разница прямых затрат между стратегиями с использованием деглудека и гларгина уменьшается. У пациентов с высоким риском гипогликемий (при частоте тяжелых гипогликемии более 3 случаев на одного пациента в год) терапия инсулином деглудек становится экономически более приемлемой (менее затратной) уже в первый год лечения.

Настоящее исследование потенциально имеет ряд ограничений. Используемые данные о частоте гипогликемий при лечении различными базальными аналогами инсулина соответствуют частоте гипогликемий у пациентов, ранее не получавших инсулинотерапию.

При планировании специализированной помощи больным СД2 и принятии решений в отношении лекарственного обеспечения использование фармакоэкономического анализа имеет