Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мамедова Е.О.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ, Москва

Мокрышева Н.Г.

Эндокринологический научный центр, Москва

Пигарова Е.А.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

Воронкова И.А.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Кузнецов С.Н.

ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздравсоцразвития России, Москва

Васильев Е.В.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва

Петров В.М.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Кузнецов Н.С.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Рожинская Л.Я.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Тюльпаков А.Н.

Эндокринологический научный центр, Москва

Молекулярно-генетические особенности первичного гиперпаратиреоза у пациентов молодого возраста

Авторы:

Мамедова Е.О., Мокрышева Н.Г., Пигарова Е.А., Воронкова И.А., Кузнецов С.Н., Васильев Е.В., Петров В.М., Кузнецов Н.С., Рожинская Л.Я., Тюльпаков А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2016;62(2): 4‑11

Просмотров: 435

Загрузок: 6

Как цитировать:

Мамедова Е.О., Мокрышева Н.Г., Пигарова Е.А., Воронкова И.А., Кузнецов С.Н., Васильев Е.В., Петров В.М., Кузнецов Н.С., Рожинская Л.Я., Тюльпаков А.Н. Молекулярно-генетические особенности первичного гиперпаратиреоза у пациентов молодого возраста. Проблемы эндокринологии. 2016;62(2):4‑11.
Mamedova EO, Mokrysheva NG, Pigarova EA, Voronkova IA, Kuznetsov SN, Vasil’eva EV, Petrov VM, Kuznetsov NS, Rozhinskaia LIa, Tiul'pakov AN. Molecular and genetic features of primary hyperparathyroidism in young patients. Problemy Endokrinologii. 2016;62(2):4‑11. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl20166224-11

?>

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — эндокринное заболевание, обусловленное формированием очага хронической гиперпродукции паратиреоидного гормона (ПТГ) (в 85% случаев — вследствие аденомы одной околощитовидной железы (ОЩЖ), в 15% случаев — аденомы/гиперплазии нескольких ОЩЖ, менее 1% случаев — карциномы ОЩЖ) [1]. В зарубежной литературе выделяют манифестные и мягкие формы ПГПТ [1]. Отечественная классификация далее подразделяет формы ПГПТ в зависимости от поражения конкретных органов-мишеней. Манифестная форма включает висцеральную (клинически проявляющийся нефролитиаз (НЛ), нефрокальциноз), костную (фиброзно-кистозная остеодистрофия, низкоэнергетические переломы, остеопороз) и костно-висцеральную. Мягкая форма включает бессимптомную (отсутствие патологических изменений в органах-мишенях) и малосимптомную (микролиты, случайно выявленные при УЗИ почек, незначительное снижение МПК) [2].

В 90—95% случаев ПГПТ является спорадическим и чаще встречается у женщин в постменопаузе [3]. Гораздо реже он бывает наследственным и проявляется в виде изолированной эндокринопатии или в сочетании с другими клиническими симптомами [4]. Генетические синдромы, ассоциированные с ПГПТ, включают синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1), 2А типа (МЭН-2А), 4 типа (МЭН-4), синдром гиперпаратиреоза с опухолью челюсти (hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome — HPT-JT), семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (familiar hypocalciuric hypercalcemia — FHH) и семейный изолированный гиперпаратиреоз (familiar isolated hyperparathyroidism — FIHP). К развитию указанных синдромов, соответственно, приводят мутации в генах MEN1, RET, CDKN1B, CDC73, CASR; мутации, обусловливающие развитие FIHP, до сих пор неизвестны, однако в некоторых случаях FIHP обнаруживаются мутации в генах MEN1, CASR или CDC73. Следует отметить, что ПГПТ никогда не является первым проявлением синдрома МЭН-2А, а диагностируется либо одновременно с медуллярным раком щитовидной железы, либо спустя некоторое время после тиреоидэктомии по поводу медуллярного рака [4].

ПГПТ у молодых пациентов может быть как спорадическим, так и первым проявлением одного из наследственных синдромов [5]. Учитывая различия в частоте и времени манифестации других компонентов вышеперечисленных синдромов (аденомы гипофиза, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы в рамках синдромов МЭН-1 и МЭН-4; опухоли почек, матки, верхней/нижней челюсти и пр. при HPT-JT; практически бессимптомное течение FHH), диагностика спорадической или наследственной формы ПГПТ может быть затруднена, однако она определяет тактику лечения. В случае спорадического ПГПТ выполняется удаление солитарного образования/нескольких образований ОЩЖ. В случае МЭН-1 и МЭН-4 предпочтительны субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия (ПТЭ). В большинстве случаев FHH лечение не требуется. Выбор тактики лечения при HPT-JT индивидуален, поскольку при этом синдроме чаще, чем при других, развиваются злокачественные новообразования ОЩЖ. Кроме того, верификация одного из вышеперечисленных наследственных синдромов определяет необходимость регулярного скрининга пациентов с целью раннего выявления других компонентов конкретного синдрома, а также обследования родственников первой линии [6].

Цель исследования — определить молекулярно-генетические характеристики как спорадического ПГПТ, так и ПГПТ в рамках FIHP у пациентов с манифестацией патологии в молодом возрасте (менее 40 лет)

Материалы и методы

В исследование были включены 40 пациентов обоего пола с подтвержденным диагнозом ПГПТ [3, 7]. Критерием включения являлся возраст на момент манифестации ПГПТ менее 40 лет. Манифестацией ПГПТ считалось: возникновение НЛ или низкоэнергетических переломов вследствие фиброзно-кистозной остеодистрофии или остеопороза при манифестных формах; случайно выявленное повышение уровней кальция и ПТГ в крови при мягких формах. Критериями исключения были: вторичный и третичный гиперпаратиреоз, клинические и/или лабораторно-инструментальные данные о наличии аденомы гипофиза, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы или иных локализаций, медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы. У 4 пациентов был диагностирован FIHP (диагноз ПГПТ был подтвержден у одного или нескольких родственников первой линии в отсутствие других эндокринных опухолей). Еще у 4 пациентов имелось подозрение на отягощенный семейный анамнез (у 2 — НЛ, у 1 —поликистоз почек, у 1 — гастрит, тяжело поддающийся терапевтическому лечению, у родственников первой линии родства). У остальных пациентов (n=32) был диагностирован спорадический ПГПТ. С учетом молодого возраста пациентов в соответствии с международными клиническими рекомендациями всем им было проведено хирургическое лечение ПГПТ [7]. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ (протокол № 11 от 23.10.13).

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 8.0 для Microsoft Windows XP. При анализе данных использовались следующие параметры: для описания количественных признаков — медиана (25-й и 75-й процентили), в ряде случаев — минимальные и максимальные значения [Q25—Q75, min—max], стандартные отклонения (SD); для описания качественных признаков — доли.

Молекулярно-генетическое исследование

Геномную ДНК выделяли из цельной крови с использованием набора MagNA Pure LC DNA Isolation Kit I («Roche Diagnostics», Швейцария) с помощью MagNA Pure LC 2.0 Instrument («Roche Diagnostics», Швейцария).

Некоторым пациентам (n=11) была выполнена амплификация с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим прямым секвенированием по Сэнгеру 2—10 экзонов и прилежащих участков интронов гена MEN1. Очистка ПЦР-продукта производилась при помощи наборов Wizard PCR Preps DNA Purification System («Promega», США), согласно инструкции производителя. Реакцию секвенирования выполняли с использованием реагентов BigDye Terminator v.3.1. Cycle Sequencing Kit («Applied Biosystems», США). При проведении ПЦР и последующего секвенирования использовались следующие праймеры: 2 °F, 5’-GGGGCGGGTGGAACCTTAG-3’; 2R, 5’-GGGCAGAGGTGAGGTTGATG-3’; 3 °F, 5’-GGTTGGGTCACAGGCTTGGA-3’; 5 °F, 5’-GGTGGGTGGTCCCTGTTG-3’; 7R, 5’-CCTAGGGACTGGATGGAAAG-3’; 8 °F, 5’-CAGTGAGGACCCCACCTACT-3’; 9 °F, 5’-CTGGAGCCAGGGGTCTTTG-3’; 10R, 5’-CAGAACATGGGCTCAGAGTTG-3’. Синтезированные фрагменты разделяли методом автоматического капиллярного электрофореза на анализаторе ABI 3130 Genetic Analyser («Applied Biosystems», США). Полученные результаты обрабатывали с помощью программного обеспечения Sequencing Analysis 5.1. В качестве референсной последовательности использовалась ссылка Genbank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/) под номером NM_130799.

Пациентам, у которых секвенирование по Сэнгеру не выявило мутации в гене MEN1, а также тем, которым секвенирование по Сэнгеру не проводилось (n=37), было проведено высокопроизводительное параллельное секвенирование (next-generation sequencing — NGS) панели генов-кандидатов. Панель включала гены, герминальные мутации в которых приводят или предположительно могут приводить к развитию ПГПТ (MEN1, CASR, CDC73, CDKN1A, CDKN1B, CDKN1C, CDKN2A, CDKN2C, CDKN2D). С помощью программы Ion AmpliSeq Designer (https://www.ampliseq.com) были созданы праймеры для мультиплексной амплификации вышеперечисленных генов. Этапы подготовки проб и собственно NGS проводили на секвенаторе Ion Torrent PGM («Thermo Fisher Scientific — Life Technologies», США) в соответствии со стандартными протоколами (https://ioncommunity.thermofisher.com/community/protocols-home). Анализ данных NGS проводился с помощью программного обеспечения Torrent Suite («Thermo Fisher Scientific — Life Technologies», США). Для аннотирования выявленных изменений использовали программу ANNOVAR (http://annovar.openbioinformatics.org) [8]. В качестве референсной последовательности вышеперечисленных генов использовались ссылки Genbank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/) под номерами NM_130799, NM_000388, NM_024529, NM_078467, NM_004064, NM_000076, NM_000077, NM_001262, NM_001800 соответственно.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов

В исследование были включены 27 женщин (67,5%) и 13 мужчин (32,5%). Медиана возраста на момент манифестации ПГПТ составила 23,5 года [20—28; 10—38], SD 6,47; медиана возраста на момент хирургического лечения — 26,0 года [21,5—31,5; 14—39], SD 6,46. У 22 (55%) пациентов диагностирована манифестная форма ПГПТ: у 7 — висцеральная у 2 — костная, у 13 — костно-висцеральная, у 18 (45%) — мягкая форма ПГПТ: у 8 — малосимптомная, у 10 — бессимптомная. Медиана уровня общего кальция в крови составила 2,94 ммоль/л (2,76—3,32, 2,48—4,19), SD 0,42; уровень ионизированного кальция — 1,4 ммоль/л (1,29—1,56, 1,16—2,16), SD 0,24; уровень ПТГ — 351,6 пг/мл (125,7—1075,0, 41,8—3148), SD 779,7. По данным гистологического заключения, после оперативного вмешательства у 28 (70%) пациентов диагностирована солитарная аденома ОЩЖ, у 1 (2,5%) — 2 аденомы ОЩЖ, у 1 (2,5%) — 1 аденома и 1 — гиперплазированная ОЩЖ, у 5 (12,5%) — гиперплазия одной ОЩЖ, у 1 (2,5%) — атипичная аденома ОЩЖ, у 4 (10%) — рак ОЩЖ. У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде была достигнута ремиссия ПГПТ (нормокальциемия и нормализация уровня ПТГ или гипокальциемия со вторичным повышением уровня ПТГ). У 2 пациентов с впоследствии генетически подтвержденным МЭН-1 развился рецидив ПГПТ через год после удаления солитарных аденом ОЩЖ. Из сопутствующих заболеваний у 3 пациенток был диагностирован полип эндометрия, у 1 пациента — полип уретры, у 1 пациентки — Т3-тиреотоксикоз, у 1 пациентки — множественные рецидивирующие эпулиды верхней и нижней челюсти, у 1 пациентки — образование верхней челюсти (без заключения гистолога), у 1 пациента — идиопатическая мономорфная желудочковая экстрасистолия (градация II по Лауну), у 1 пациентки с FIHP — генуинная эпилепсия (синдром Леннокса—Гасто), у 1 пациента — олигофрения, у 1 пациента — неспецифический язвенный колит, у 4 — артериальная гипертензия.

Молекулярно-генетическое исследование

У 2 (5%) из 39 пациентов при проведении прямого секвенирования гена MEN1 по Сэнгеру были выявлены гетерозиготные мутации: в экзоне 9 — с.1252G>A (p.D418N), в экзоне 3 — с.512G>A (p.R176Q), в интроне 3 — с.654+1G>A. Миссенс-мутация p. D418N была выявлена у пациента с висцеральной формой ПГПТ с дебютом заболевания в 27 лет, аденомой одной ОЩЖ на момент диагностики ПГПТ. В связи с длительно протекавшим НЛ у его отца у последнего также был активно выявлен ПГПТ и та же мутация в гене MEN1. Патология в данной семье рассматривалась нами как более мягкий вариант синдрома МЭН-1 – FIHP, подробно описанный ранее [9]. Спустя год после операции у пробанда был выявлен рецидив ПГПТ. Гетерозиготная замена p. R176Q, являющаяся редким полиморфизмом и встречающаяся в общей популяции с частотой 1,6%, была выявлена у пациентки с висцеральной формой ПГПТ с дебютом в 22 года, гиперплазией 1 удаленной ОЩЖ и описана нами ранее [10]. В семейном анамнезе пациентки обращало на себя внимание также наличие НЛ у отца, однако дальнейшее обследование семьи не проводилось в связи с отказом пациентов. Сплайсинговая мутация с.654+1G>A была выявлена у пациентки с бессимптомной формой ПГПТ, диагностированной в 14 лет при обследовании по поводу тахикардии. В семейном анамнезе обращало внимание наличие у отца гастрита, тяжело поддающегося терапевтическому лечению. Через год после удаления солитарной аденомы ОЩЖ развился рецидив ПГПТ.

Из 37 пациентов, которым было проведено NGS, у 4 были выявлены гетерозиготные мутации в гене CDC73: 3 нонсенс-мутации [в экзоне 3 — c.271C>T (p.R91X), в экзоне 6 — c.496C>T (p.Q166X), в экзоне 7 — c.685A>T (p.R229X)] и 1 миссенс-мутация в экзоне 8 — c.787C>T (p.R263C). Мутации p. R91X p. R229X и p. R263C ранее в литературе описаны не были. Все 3 нонсенс-мутации были диагностированы у молодых пациентов с раком ОЩЖ. Пациентка с тяжелой костно-висцеральной формой ПГПТ (гиперпаратиреоидная остеодистрофия и микролиты обеих почек) с дебютом в 20 лет, метастазами рака ОЩЖ в легкие, полипом эндометрия и мутацией p. R91X, и пациентка с тяжелой костно-висцеральной формой ПГПТ (также гиперпаратиреоидная остеодистрофия и микролиты обеих почек) с дебютом в возрасте 24 лет, мутацией p. Q166X и отягощенным семейным анамнезом (у матери поликистоз почек с исходом в терминальную стадию почечной недостаточности, требующей проведения программного гемодиализа) были описаны нами ранее [11].

У пациента с мутацией p. R229X костная форма ПГПТ (тяжелая гиперпаратиреоидная остеодистрофия) манифестировала в 22 года. При обследовании были выявлены значительно повышенный уровень ПТГ — 1441,5 пг/мл (15—68,3), общего кальция — 3,90 ммоль/л (2,15—2,55) и ионизированного кальция — 1,84 ммоль/л (1,03—1,29). При мультиспиральной компьютерной томографии на срезах органов шеи превертебрально, справа от пищевода и трахеи, а также кзади от нижнего полюса правой доли щитовидной железы была выявлена эктопированная аденома ОЩЖ с кистозной трансформацией, размером 1,73×1,9×2,5 см. В течение 5 лет после паратиреоидэктомии у пациента сохраняется ремиссия ПГПТ. Гистологическое заключение — рак ОЩЖ (рис. 1, а, б). Из сопутствующих заболеваний у пациента выявлена идиопатическая мономорфная желудочковая экстрасистолия (градации II по Лауну).

Рис. 1. Морфологическое строение рака ОЩЖ у пациента с мутацией в гене CDC73 p. R229X. а — рак ОЩЖ из главных (базофильных) клеток с формированием розеткоподобных структур (гематоксилин-эозин, ×400); б — инвазия рака ОЩЖ в сосуды капсулы, подтвержденная с помощью антител к СD31 (эндотелиальный сосудистый маркер) (×50);

У пациентки с миссенс-мутацией p. R263C гиперкальцимемия была выявлена в 30 лет при обследовании по поводу артериальной гипертензии (уровень общего кальция — 2,94 ммоль/л (2,15—2,55), ионизированного кальция — 1,24 ммоль/л (1,03—1,29), ПТГ — 125,1 пг/мл (15—65)). При УЗИ обнаружена аденома правой нижней ОЩЖ 1,2×0,6×0,6 см, диагностирована мягкая форма ПГПТ. Одновременно с ПГПТ был диагностирован Т3-тиреотоксикоз (уровень ТТГ — 0,018 мМЕ/л (0,25—3,5), Т4 св. — 19,1 пмоль/л (9—20), Т3 св. — 6,3 пмоль/л (2,5—5,5), щитовидная железа неоднородной структуры, умеренно пониженной эхогенности, васкуляризация умеренно усилена, объем 10,1 мл), по поводу чего перед операцией назначались тиреостатики. Интраоперационно было заподозрено множественное поражение ОЩЖ: у нижнего полюса правой доли — образование размером около 1,0 см, за средней третью правой доли — образование аденоматозного вида размером 1,0×0,5 см, за гортанью слева — образование размером около 1,0×0,6 см, в проекции нижнего полюса левой доли — образование размером 1,0×0,5 см. Выполнена тиреоидэктомия, тотальная паратирепоидэктомия, аутотрансплантация двух фрагментов левой верхней ОЩЖ в мышцу правого предплечья. Однако, по данным гистологического заключения, в ходе операции была удалена только 1 гиперплазированная ОЩЖ: среди присланных фрагментов – ОЩЖ с признаками гиперплазии за счет главных светлых клеток (рис. 2); в жировой клетчатке лимфоузел с признаками реактивной гиперплазии; 2 лимфоузла с признаками реактивной гиперплазии; зрелая жировая ткань; диффузный пролиферирующий коллоидный зоб.

Рис. 2. Гиперплазия ОЩЖ (гематоксилин-эозин, ×100).

Среди пациентов, которым было проведено NGS, ни у одного не были выявлены мутации в гене MEN1, а также в гене CASR и генах 6 ингибиторов циклин-зависимых киназ (CDKIs).

Из 4 семей с FIHP только в одном случае (25%) была обнаружена герминальная мутация в гене MEN1 (p.D418N) (см. выше). В 3 (75%) других семьях с FIHP (2 — с наличием ПГПТ у 2 членов семьи, 1 — с наличием ПГПТ у 4 членов семьи, у всех 3 пробандов — мягкие формы ПГПТ) герминальные мутации в исследованных генах выявлены не были.

Обсуждение

Вопрос о необходимости молекулярно-генетического скрининга у молодых пациентов с ПГПТ на наличие наследственных форм ПГПТ остается открытым. Не определен и пороговый возраст (30, 35, 40, 45 лет), при котором, возможно, подобный скрининг будет целесообразен. В исследовании A. Skandarajah и соавт. [12] при проведении прямого секвенирования гена MEN1 по Сэнгеру у 21 пациента в возрасте до 40 лет с клинически спорадическим ПГПТ мутация была выявлена только у 1 (4,7%) 32-летнего мужчины с НЛ и двойной аденомой ОЩЖ. Авторы делают вывод о нецелесообразности подобного скрининга у всех пациентов с ПГПТ моложе 40 лет. В исследовании P. Langer и соавт. [13] у 2 (13,3%) из 15 пациентов в возрасте менее 40 лет со спорадическим ПГПТ (без отягощенного семейного анамнеза) были выявлены мутации в гене MEN1. У обоих пациентов было мультигландулярное поражение ОЩЖ, тогда как у 13 пациентов с солитарной аденомой ОЩЖ мутации выявлены не были. Авторы делают вывод, что спорадический ПГПТ у пациентов моложе 40 лет с мультигландулярным поражением ОЩЖ может представлять собой первое проявление синдрома МЭН-1, несмотря на отсутствие отягощенного семейного анамнеза. Таким образом, в обоих исследованиях у всех 3 пациентов с мутациями в гене MEN1 имело место мультигландулярное поражение ОЩЖ, тогда как у большинства пациентов без мутаций в этом гене были солитарные аденомы ОЩЖ [12, 13]. В работе L. Starker и соавт. [14] при обследовании 86 молодых (≤45 лет) пациентов с клинически спорадическим ПГПТ у 8 (9,3%) были выявлены герминальные мутации (4 в MEN1, 3 в CASR и 1 в CDC73). В международных клинических рекомендациях [15] по синдрому МЭН-1 предлагается исследовать наличие герминальных мутаций в гене MEN1 у всех пациентов моложе 30 лет с клинически спорадическим ПГПТ, а также при множественном поражении ОЩЖ независимо от возраста.

В нашей работе у 7 (17,5%) пациентов с дебютом ПГПТ в возрасте менее 40 лет были выявлены герминальные мутации (3 в гене MEN1, 4 в гене CDC73), приводящие к наследственным синдромам, в рамках которых возникает ПГПТ. При этом у 4 (66,7%) пациентов был отягощен семейный анамнез (1 — FIHP, 1 — НЛ у отца, 1 — поликистоз почек у матери, 1 — рецидивирующий гастрит у отца). Бо́льший процент выявления мутаций в гене CDC73 по сравнению с найденным L. Starker и соавт. обусловлен включением в исследование молодых пациентов с раком ОЩЖ.

ПГПТ выявляется в 90—100% случаев синдрома МЭН-1, часто бывает первым проявлением этого синдрома, протекает мягче, чем спорадический ПГПТ, и чаще обусловлен множественным поражением ОЩЖ (в основном, их гиперплазией) [5]. В нашей когорте пациентов отмечена относительно низкая частота выявления ПГПТ как первого проявления синдрома МЭН-1 (7,5%), что можно объяснить исключением из исследования пациентов с генетически подтвержденным МЭН-1 у родственников первой линии, а также пациентов с аденомами гипофиза и нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы. Примечательно, что 2 пациента с выявленными мутациями в гене MEN1 имели манифестную (висцеральную) форму ПГПТ, 1 пациентка — бессимптомную форму. Кроме того, у всех 3 пациентов имелось подозрение на отягощенный семейный анамнез (наличие НЛ или рецидивирующего гастрита у одного из родителей), что изначально указывало на возможную наследственную природу заболевания. Выявление мутаций в гене MEN1 определяет необходимость пожизненного регулярного скрининга для раннего выявления и лечения оставшихся компонентов синдрома, а также обследования родственников первой линии [14]. Ни у одного из пациентов с мягкой формой клинически спорадического ПГПТ герминальные мутации в гене MEN1, а также в других исследованных генах, выявлены не были. Герминальные мутации не были выявлены у 2 пациентов с исходным поражением нескольких ОЩЖ и у 4 из 5 пациентов с гиперплазией одной ОЩЖ.

Мутации в гене CDC73 приводят к развитию синдрома HPT-JT, который проявляется ПГПТ (в 15% случаев — рак ОЩЖ), оссифицирующими фибромами верхней и/или нижней челюсти, поликистозом почек, опухолями мочеполовой системы. Для этого синдрома характерно также развитие атипичных и кистозных аденом ОЩЖ [16]. Примечательно, что у 3 из 4 пациентов с раком ОЩЖ были выявлены нонсенс-мутации в гене CDC73. Миссенс-мутация в гене CDC73 была выявлена у пациентки с гиперплазией ОЩЖ и мягкой формой ПГПТ, что может свидетельствовать о корреляции генотип—фенотип при синдроме HPT-JT. Возможно, отсутствие выявленных мутаций в гене CDC73 у некоторых пациентов (у пациента с раком ОЩЖ и полипом уретры, у пациентки с множественными рецидивирующими эпулидами верхней челюсти, у пациентки с атипичной аденомой ОЩЖ) объясняется наличием крупных делеций экзонов гена CDC73, что не определяется методом NGS и требует использования дополнительных методов.

Всем пациентам с выявленными мутациями в гене CDC73 необходимо регулярное пожизненное наблюдение с целью своевременной диагностики рецидива ПГПТ и исключения других компонентов синдрома. У пациентов с раком ОЩЖ мутации в гене CDC73 встречаются примерно в 30% случаев [16]. Однако злокачественное поражение ОЩЖ, хоть и гораздо реже, но может встречаться и у пациентов с синдромом МЭН-1. В литературе [17, 18] имеются описания около 12 единичных случаев рака ОЩЖ в рамках МЭН-1.

Примечательно, что только в 1 из 4 семей с FIHP нам удалось установить генетическую причину заболевания — мутацию в гене MEN1. Эта мутация (p.D418N) была ранее обнаружена у пациентов с классическим синдромом МЭН-1 [19], а также у пациентов с раком ОЩЖ [18], что подтверждает отсутствие корреляций генотип—фенотип при синдроме МЭН-1. В остальных 3 семьях (в 2 были поражены мать и дочь, в 1 — дочь, ее старшая сестра, мать и тетя) герминальные мутации ни в одном из известных генов, ассоциированных с наследственными формами ПГПТ, найдены не были. Это согласуется с данными литературы [20], что известные герминальные мутации выявляются только у около 30% семей с FIHP. Остальные случаи FIHP могут быть обусловлены мутациями в других, еще не выявленных, генах. Следует подчеркнуть, что только у 1 пробанда с мутацией в MEN1 развился рецидив ПГПТ, у остальных 3 пробандов с FIHP при многолетнем наблюдении после удаления солитарной аденомы ОЩЖ сохраняется ремиссия заболевания.

Ни у одного из пациентов нашей когорты не было выявлено мутаций в гене CASR. Герминальные гетерозиготные мутации в этом гене обусловливают развитие FHH — состояние, не требующее в большинстве случаев оперативного лечения. Кроме того, даже после паратиреоидэктомии у пациентов не достигается нормокальциемия. Гомозиготные мутации в гене CASR ассоциированы с тяжелым неонатальным ПГПТ (neonatal severe hyperparathyroidism — NSHPT), требующим экстренной тотальной паратиреоидэктомии [4].

Ни у одного из пациентов не были выявлены и мутации в генах ингибиторов циклин-зависимых киназ (CDKIs). Исследований указанных генов у молодых пациентов с ПГПТ не проводилось. В литературе [21] нами найдено описание единственного случая ПГПТ у 15-летней девочки с клинически спорадической висцеральной формой заболевания, у которой была выявлена герминальная гетерозиготная миссенс-мутация в гене CDKN1B — p. E126D. S. Agarwal и соавт. [22] показали, что герминальные мутации в CDKIs в небольшом проценте случаев могут быть причиной МЭН-1-подобных состояний (CDKN2B — 1%, CDKN2C — 0,5%, CDKN1A — 0,5%, CDKN1B — 1,5%); при этом гетерозиготная замена в CDKN2C была выявлена в семье с FIHP. J. Costa-Guda и cоавт. [23] при исследовании 85 спорадических аденом ОЩЖ в 5 обнаружили гетерозиготные соматические замены в CDKIs, из них 3 – герминальные (1 — CDKN1A, 1 — CDKN2B, 1 — CDKN2C); все они были выявлены у пациентов старше 50 лет. Роль CDKIs в развитии наследственных форм ПГПТ требует дальнейшего изучения на бо́льшей выборке пациентов.

Заключение

В большинстве случаев (75%) ПГПТ у молодых пациентов с манифестной и мягкой формами заболевания является спорадическим. Мутации в гене MEN1 выявлены у пациентов как с манифестной, так и мягкой формой ПГПТ, в одном случае в рамках FIHP, в двух других — при подозрении на отягощенный семейный анамнез (наличие НЛ и рецидивирующего гастрита у родственников первой линии). У большинства пациентов с раком ОЩЖ (75%) выявлены герминальные мутации в гене CDC73. Исследование герминальных мутаций в генах, приводящих к развитию наследственных форм ПГПТ (прежде всего в MEN1 и CDC73), представляется целесообразным у молодых пациентов с отягощенным семейным анамнезом, при подозрении на отягощенный семейный анамнез, и у молодых пациентов с раком ОЩЖ. Выявление миссенс-мутации в гене CDC73 у молодой пациентки с мягкой формой спорадического ПГПТ и гиперплазией одной ОЩЖ обусловливает необходимость исследований на бо́льшей выборке пациентов. В случаях FIHP молекулярно-генетическое исследование необходимо для исключения известных наследственных синдромов, однако важен поиск других, вероятно, еще не установленных генов, ответственных за развитие большинства случаев FIHP.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 16−34−00401 мол_а.

Результаты работы являются частью диссертационного исследования Мамедовой Е.О..

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Мамедова Е.О. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста статьи; Мокрышева Н.Г. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, редактирование статьи; Пигарова Е.А. — сбор и обработка материала, редактирование статьи; Воронкова И.А. — обработка материала, редактирование статьи; Кузнецов С.Н. — сбор и обработка материала, редактирование статьи; Васильев Е.В. — обработка материала, анализ полученных данных; Петров В.М. — обработка материала, анализ полученных данных; Кузнецов Н.С. — редактирование статьи; Рожинская Л.Я. — редактирование статьи; Тюльпаков А.Н. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, редактирование статьи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail