Острый инфаркт миокарда (ИМ) входит в число ведущих причин смертности и инвалидности населения [1]. Среди факторов риска ИМ важная роль отводится абдоминальному ожирению и инсулинорезистентности (ИР) [2]. Жировая ткань не только служит местом накопления и хранения энергетических субстратов, но и отвечает за синтез гормоноподобных веществ — адипокинов. Дисбаланс адипокинов при ожирении потенцирует развитие ИР и нарушение обмена свободных жирных кислот (СЖК) [3]. Изменения метаболизма жировой ткани могут иметь место и у лиц с нормальным индексом массы тела (ИМТ), в то время как избыток массы тела, даже значимый, не всегда сопровождается нарушением метаболизма [4]. До настоящего времени остается недостаточно изученным состояние обмена адипокинов и СЖК у пациентов с нормальным ИМТ на фоне ИМ.

Мы сравнили отдельные показатели метаболизма жировой ткани при ИМ у лиц с разным ИМТ.

В исследование включены 77 (76,2%) мужчин и 24 женщины (23,8%), поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии Кемеровского кардиологического диспансера с диагнозом ИМ. Средний возраст мужчин и женщин статистически не различался (р>0,05) и составил 60,7 года (52,2—71,1 года). Диагноз острого ИМ подтвержден наличием типичного болевого синдрома продолжительностью более 15 мин, изменениями ЭКГ (подъем ST как минимум в двух последовательных отведениях) и лабораторными показателями (повышение уровней КФК, КФК-МВ, тропонина Т). В исследование не включались пациенты моложе 50 лет и старше 80 лет, с сахарным диабетом в анамнезе, терминальной почечной недостаточностью (СКФ<30 мл/мин). Пациенты получали стандартную антиангинальную и антиагрегационную терапию. Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом учреждения.

Для оценки чувствительности тканей к инсулину использовали индекс НОМА [4], рассчитываемый по формуле: HOMA-R=[инсулин натощак (мкМЕ/мл)·глюкоза натощак (ммоль/л)]/22,5. ИР фиксировали при значениях HOMA-R>2,77. У всех пациентов на 1-е и 12-е сутки в сыворотке венозной крови методом ИФА определяли концентрацию лептина и адипонектина. За референсный диапазон принимались уровни лептина для мужчин — 2,0—5,6 нг/мл, для женщин — 3,7—11,1 нг/мл, адипонектина для мужчин — 8—30 мг/л, для женщин — 12—30 мг/л. Концентрацию СЖК в сыворотке на 1-е и 12-е сутки оценивали на биохимическом анализаторе Konelab 30i (Финляндия) с помощью стандартных тест-систем фирмы «Thermo Fisher Sientiic» (Финляндия); за референсный диапазон принимались значения 0,1—0,6 мкмоль/л.

У всех пациентов определяли массу тела (кг), рост (м), ИМТ (кг/м²), окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), отношение ОТ/ОБ (см). Абдоминальное ожирение регистрировали у мужчин при значениях ОТ >94 см, ОТ/ОБ >0,9, у женщин соответственно: >80 и >0,85 см [5].

По ИМТ пациенты были разделены на три группы (табл. 1):

Для анализа данных использовали пакет прикладных статистических программ Statistica 6.0 с вычислением вероятности различий непараметрическим методом Спирмана; для сравнения трех независимых групп с отличным от нормального распределения признаков использовали непараметрические тесты, альтернативные однофакторному дисперсионному анализу: ранговый тест ANOVA Краскала—Уоллиса. Количественные признаки не имеющие приближенно нормального распределения, описаны медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентиль). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

У 20 (83,3%) женщин и 60 (77,9%) мужчин с ИМ ОТ и ОТ/ОБ превышали гендерную норму. Это свидетельствует о накоплении жировых отложений в области талии у больных и дает основание считать, что абдоминальное ожирение является одним из факторов риска ИМ, возможно, вследствие нарушения метаболизма жировой ткани [6].

Определение концентраций адипонектина, лептина и СЖК подтвердило нарушение метаболизма жировой ткани у большинства больных с ИМ: у 19 (70,3%) пациентов с ожирением, у 29 (69,0%) — с избыточной массой тела и у 21 (65,6%) — с нормальным ИМТ. Так, в остром периоде ИМ снижение концентрации адипонектина в сыворотке зарегистрировано у пациентов всех групп, но наиболее значимо при ожирении: в 1-й группе — у 6 (18,8%) человек, во 2-й — у 12 (28,6%), в 3-й — у 9 (33,3%) (Н=5,6; р=0,06) (табл. 2).

На 2-й неделе течения ИМ активность симпатикоадреналовой системы снижается, что должно было бы сопровождаться восстановлением концентрации адипокинов в сыворотке. Однако мы нашли, что и на 12-е сутки ИМ концентрация адипонектина не достигает значений референсного диапазона, оставаясь сниженной у 6 (18,8%) человек 1-й группы, у 9 (21,5%) — 2-й группы и у 8 (28,1%) — 3-й группы (Н=8,65, р=0,06); уровень лептина оставался повышенным у 7 (21,8%) человек в 1-й группе, у 16 (38,0%) — во 2-й группе и у 4 (14,8%) — в 3-й группе (Н=5,2, р=0,11). Устойчивость изменений концентрации адипокинов в сыворотке после выхода из острой стрессовой ситуации позволяет предположить, что нарушение метаболизма жировой ткани предшествует ИМ. Действительно, корреляционный анализ показал, что уровень адипокинов зависит не столько от ИМТ, сколько от особенностей распределения жировой ткани, главным образом, от избыточной ее локализации в области талии. Так, корреляция между ОТ и уровнем адипонектина имела отрицательный знак (в 1-й группе: r=–0,43, р=0,00; во 2-й группе: r=–0,35, р=0,00; в 3-й группе: r=–0,18, р=0,03), а между ОТ и уровнем лептина —положительный (в 1-й группе: r=0,31, р=0,00; во 2-й группе: r=0,32, р=0,00; в 3-й группе: r=0,37, р=0,03). Связь уровня адипонектина с ИМТ (в 1-й группе: r=–0,25, р=0,03; во 2-й группе: r=–0,31, р=0,00; в 3-й группе: r=–0,14, р=0,03) была слабее, чем с ОТ, а между уровнем лептина и ИМТ связь установлена только в 3-й группе (в 1-й группе: r=0,02, р=0,08; во 2-й группе: r=0,03, p=0,06; в 3-й группе: r=0,21, р=0,03).

Анализ концентрации СЖК в сыворотке свидетельствовал о значительном повышении показателя в остром периоде ИМ во всех группах: у 29 (90,6%) человек 1-й группы, у 35 (83,3%) — во 2-й группе и у 23 (85,1%) — в 3-й группе (Н=5,6, р=0,07) (табл. 3),

Установленные отклонения показателей адипокинов и СЖК от референсных значений могли быть одной из причин развития ИР у больных с ИМ. Аналогичное предположение высказано и другими авторами [11].

Так, в 1-е сутки ИМ ИР зарегистрирована у 16 (50,0%) пациентов 1-й группы, у 24 (57,1%) — во 2-й группе и у 17 (62,2%) — в 3-й группе (Н=6,8, р=0,03). На 12-е сутки ИМ ИР сохранялась в 1-й группе — у 14 (43,7%) пациентов, во 2-й группе — у 19 (45,2%) и в 3-й группе — у 14 (51,8%) (табл. 4).

Данные корреляционного анализа свидетельствовали о наличии прямой связи между индексом НОМА и концентрацией лептина, а также СЖК. При этом к 12-м суткам ИМ (по завершению острой стрессовой ситуации) во всех группах прослеживалось усиление связи между индексом НОМА и концентрацией лептина, в 1-й и 3-й группах — между индексом НОМА и СЖК. Уровень адипонектина отрицательно коррелировал с индексом НОМА на 1-е сутки ИМ в 1-й и 3-й группах, тогда как на 12-е сутки такая связь не прослеживалась (табл. 5).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что ИМ сопровождается дисбалансом адипокинов и СЖК у лиц с разным ИМТ как при ожирении, так и без него, но при преимущественном накоплении жировой ткани в области талии. Сходные результаты приводятся в литературе [12].

Известно, что лептин и адипонектин участвуют в поддержании энергетического и метаболического гомеостаза. Так, лептин защищает периферические ткани от чрезмерного накопления СЖК, повышает чувствительность мышц и жировой ткани к инсулину, подавляет аппетит и потребление пищи, воздействуя на рецепторы гипоталамуса [13]. Адипонектин стимулирует окисление СЖК в мышечной ткани, уменьшает интрамиоцеллюлярные накопления липидов, улучшает чувствительность мышечной ткани к инсулину, выполняет протективную роль, потенцируя влияние инсулина на эндотелиальную функцию, тонус сосудистой стенки, агрегацию тромбоцитов [14]. Ожирение сопровождается гиперлептинемией [15], которая, в свою очередь, является одной из причин ИР и гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия способствует развитию патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы [16].

Результаты настоящего исследования показывают, что перечисленные нарушения встречаются у лиц с ИМ не только при ожирении, но и при нормальной массе тела с преимущественным отложением жира в области талии. При ожирении происходит снижение концентрации адипонектина, низкий уровень которого можно рассматривать как один из индикаторов ИР [17].

Таким образом, дисбаланс адипокинов, имеющий место при преимущественном отложение жира в области талии, является одной из причин ИР и, как следствие, — ИМ. Дисбаланс адипокинов, высокий уровень СЖК и индекса НОМА у лиц с нормальной массой тела, но со значительным увеличением ОТ на фоне ИМ может быть проявлением метаболического синдрома и возможным предиктором ИМ, что требует своевременной диагностики и коррекции этих сдвигов.

1. При ИМ ОТ превышает гендерные нормативы у всех пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а также у большинства пациентов с нормальным ИМТ.

2. Большинство пациентов с ИМ имеют высокий индекс НОМА.

3. Отклонения уровней адипонектина, лептина и СЖК в сыворотке от референсных диапазонов свидетельствуют о дисбалансе адипокинов у большинства пациентов с ИМ.

4. Изменения уровней лептина, СЖК (и в меньшей степени) адипонектина являются одной из возможных причин развития ИР у пациентов с ИМ.

5. Преимущественное отложение жировой ткани в области талии у лиц с нормальной массой тела может быть самостоятельным предиктором метаболического синдрома, что требует своевременной диагностики и коррекции с целью профилактики ИМ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.В. Квиткова, О.Л. Барбараш

Сбор и обработка материала — Д.А. Бородкина, О.В. Груздева, А.А. Силонова, О.С. Терлецкая

Статистическая обработка данных — Д.А. Бородкина

Написание текста — Д.А. Бородкина, Л.В. Квиткова

Редактирование — Л.В. Квиткова, О.Л. Барбараш, О.В. Груздева

Конфликт интересов и финансовая заинтересованность авторов отсутствуют.