Современные хирургические подходы к лечению первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) в последнее время эволюционировали в сторону минимально инвазивных вмешательств. Основным критерием успешности таких вмешательств является максимально точная дооперационная визуализация патологически измененной околощитовидной железы (ОЩЖ) [1—3]. Для этого в настоящее время используют преимущественно УЗИ, сцинтиграфию с ^99mTс-MIBI, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [1].

УЗИ является высокочувствительным методом диагностики патологии ОЩЖ [4—6]. Доступность и относительная дешевизна исследования обусловили его использование в качестве первого метода топической диагностики при ПГПТ во многих специализированных центрах [7]. Однако чувствительность метода прямо зависит от подготовленности специалиста и варьирует в широких пределах (от 51 до 90%) [7—9].

Сцинтиграфия ОЩЖ с ^99mTс-MIBI основана на тропности липофильного радиофармпрепарата с катионными свойствами к митохондриям клеток ОЩЖ. Распространяясь по кровотоку после внутривенного введения, препарат первоначально накапливается в митохондриях наиболее активных клеток организма, где его концентрация достигает максимума уже через 5—15 мин после введения. На изображении можно увидеть «щитовидную фазу» исследования. В среднем через 2 ч радиофармпрепарат остается только в гиперактивных клетках ОЩЖ («околощитовидная фаза» исследования) [10, 11]. В настоящее время чувствительность метода доведена до 68—95%, а специфичность — до 75—100% [12]. Кроме того, сцинтиграфическое исследование менее зависимо от подготовленности специалиста [19].

Использование ОФЭКТ значительно увеличивает чувствительность сцинтиграфии, особенно в случаях эктопического расположения, маленьких опухолей и множественном поражении ОЩЖ [13, 14, 20—22].

УЗИ и сцинтиграфия — взаимодополняющие методы, особенно в сложных диагностических случаях, а их сочетание считается «золотым стандартом» топической диагностики патологии ОЩЖ. Сочетание УЗИ и сцинтиграфии повышает чувствительность до 96—98% [15, 29—31].

МСКТ с контрастированием и МРТ позволяют визуализировать парааденому размерами 2—3 мм и получить хорошее изображение шейных тканей, упрощающую хирургическое вмешательство. Кроме того, МСКТ и МРТ незаменимы при эктопическом расположении парааденом в средостении. Чувствительность этих методов топической диагностики достаточно высока и достигает 57—82% [6, 16—18, 23—28], однако высокая стоимость исследования несколько ограничивает их применение преимущественно трудными диагностическими случаями.

Таким образом, существует необходимость выработки оптимального алгоритма дооперационного обследования больных с ПГПТ.

Цель исследования — оценить диагностическую ценность методов топической диагностики аденом/гиперплазий ОЩЖ при ПГПТ и выработать оптимальный алгоритм предоперационного топического обследования больных с ПГПТ.

Проведен ретроспективный анализ результатов предоперационного топического обследования больных с ПГПТ, оперированных в хирургическом отделении ФБГУ «Эндокринологический научный центр» с 2004 по 2010 г. Проанализированы результаты обследования 391 пациента (350 (89,5%) женщин и 41 (10,5%) мужчина), средний возраст больных — 52,72±12,84 года. Подавляющее большинство — 348 (89%) составили больные со спорадическим вариантом ПГПТ и солитарной аденомой/гиперплазией, у 20 (5,1%) имелось множественное поражениее ОЩЖ, у 23 (5,9%) — ПГПТ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН). У 11 (2,8%) пациентов гистологически подтвержден рак ОЩЖ; во всех остальных случаях — поражения ОЩЖ были доброкачественными — аденома либо гиперплазия.

У всех больных проведено гормональное обследование, изучены нарушения фосфорно-кальциевого обмена, проведена тщательная диагностика состояния «органов-мишеней»: костной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и мочевыделительной системы. Пациентам с ПГПТ в рамках синдрома МЭН проведена диагностика патологий других органов эндокринной системы.

Для топической диагностики всем больным проводили УЗИ на аппарате Valuson E8 фирмы «General Electric» (США). Исследование было проведено опытным специалистом; оно начиналось с визуализации типичных мест расположения ОЩЖ и заканчивалось просмотром доступных паратрахеальных областей и зон нетипичной локализации ОЩЖ. Выявленные парааденомы, как правило, были гипоэхогенными, имели овоидную форму, располагались за капсулой щитовидной железы.

Также всем больным выполнено сцинтиграфическое исследование с ^99mTс-MIBI (Технетрил, производства ООО «Диамед», Россия) преимущественно на базе отделения лучевой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Проводили двухфазное исследование. Первое изображение («щитовидная фаза») получали через 15 мин после внутривенного введения Технетрила, а второе («околощитовидная фаза») — через 2—3 ч. В сложных диагностических случаях (атипичное расположение, множественное поражение) ОЩЖ проводили ОФЭКТ шеи и средостения.

Кроме того, у 121 (30,9%) пациента была выполнена КТ шеи и средостения с контрастированием на аппаратах Somatom Emotion 16 фирмы «Siemens» (Германия) и Aquilion One фирмы «Toshiba» (Япония) (320-срезовая объемно-динамическая МСКТ) на базе отделения рентгенодиагностики и интервенционной радиологии ФБГУ ЭНЦ. КТ шеи и средостения не входило в обязательный диагностический алгоритм обследования и, как правило, проводилось в сложных диагностических случаях — при атипичном расположении или множественном поражении ОЩЖ, а также при неоднозначных результатах сцинтиграфии и УЗИ. Результаты КТ служили дополнительными критериями при диагностике, выборе оперативного доступа и объема оперативного вмешательства.

Все пациенты были прооперированы в хирургическом отделении ФБГУ ЭНЦ. Объем оперативного вмешательства при спорадическом ПГПТ заключался в удалении одной или нескольких патологически измененных ОЩЖ. Кроме основного заболевания, 48 (12,3%) пациентам выполнены адекватные оперативные вмешательства по поводу различных заболеваний щитовидной железы. У больных с МЭН-синдромом проводили субтотальную (удаление не менее 3 ОЩЖ) или тотальную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией участка наименее измененной ОЩЖ в m. brachio-radialis. При раке ОЩЖ выполняли радикальное оперативное вмешательство — «единым блоком» удаляли патологически измененную ОЩЖ, прилежащую долю щитовидной железы и паратрахеальную клетчатку на стороне поражения.

Во всех случаях сравнивали расположение патологической ОЩЖ, обнаруженной интраоперационно, с результатами дооперационной топической диагностики (УЗИ, сцинтиграфия и КТ). Адекватность оперативного вмешательства оценивали по нормализации уровня паратгормона (ПТГ) и фосфорно-кальциевого обмена в послеоперационном периоде, а с 2006 г. еще и по результатам интраоперационного определения уровня ПТГ. В трудных диагностических случаях для поиска парааденом и минимизации хирургического вмешательства применяли интраоперационное УЗИ.

По результатам дооперационного обследования у 375 (95,9%) пациентов патологический очаг располагался на шее в виде солитарного либо множественного поражения или атипично (за трахеей, за пищеводом и др.). У 16 (4,1%) больных патологический очаг располагался в средостении на различном уровне. Большинство из этих пациентов оперированы торакоскопически (ранее производили неполную стернотомию). У всех больных с расположением парааденомы в средостении наличие «патологического очага» было до операции подтверждено результатами сцинтиграфии с ^99mTс-MIBI и КТ с контрастированием. После операции отмечалась нормализация уровня ПТГ и фосфорно-кальциевого обмена.

Дооперационную топическую диагностику оценивали при расположении патологического очага в пределах шеи.

Группа пациентов с расположением парааденомы в средостении служила контролем (отсутствие патологического очага на шее — отрицательный результат). Использование этой группы для сравнения основывалось на следующем:

— ни в одном случае УЗИ, сцинтиграфия, МСКТ не выявляли патологических образований на шее;

— патологический очаг в средостении являлся единственным диагностируемым очаговым поражением ОЩЖ;

— во всех случаях удаление образования средостения привело к нормализации ПТГ и фосфорно-кальциевого обмена.

Статистический анализ проводился с помощью пакета STATISTIKA 6.0. Использовали критерий χ².

Анализ чувствительности, специфичности и точности каждого из методов топической диагностики аденом/гиперплазий ОЩЖ проводился путем сравнения с результатами интраоперационных находок. Сопоставимые результаты оценивались критериями кон- и дискордантности. Истинно положительный результат (ИП) — соответствие дооперационной диагностики определенным методом интраоперационному результату. Истинно отрицательный результат (ИО) — группа контроля, представленная больными с патологией ОЩЖ в средостении (гарантированное отсутствие патологии ОЩЖ на шее). Ложноположительный результат (ЛП) — выявление поражения одним из методов топической диагностики в отсутствие патологии во время операции. Ложноотрицательный результат (ЛО) — отсутствие патологии на дооперационном этапе и обнаружение парааденомы во время операции.

Отмечено закономерное снижение точности любого из методов топической диагностики у больных с множественными поражениями ОЩЖ и при синдроме МЭН. Так, при сцинтиграфии в подавляющем большинстве случаев диагностировалась только одна, наиболее измененная ОЩЖ, как правило, имеющая максимальные размеры. УЗИ ОЩЖ оказалось более точным методом — более чем в половине случаев УЗИ выявляло патологию более одной ОЩЖ. По всей видимости, причиной снижения точности методов диагностики у этой категории пациентов связано с неравномерным развитием заболевания в разных ОЩЖ, часть из которых вообще диагностировалась только интраоперационно. Интраоперационная динамика уровня ПТГ у таких больных определяла тактику оперативного лечения; использование интраоперационного УЗИ позволяло ускорить поиск и минимизировать операционную травму.

При использовании МСКТ шеи обнаружена тенденция к гипердиагностике парааденом размерами до 1 см; как при солитарном, так и при множественном поражении ОЩЖ выявлялись не только патологически измененные ОЩЖ, но и узловые образования щитовидной железы и измененные лимфатические узлы. Однако метод оказался незаменимым в случаях атипичного расположения ОЩЖ, особенно в средостении, а также и при неоднозначных результатах УЗИ и сцинтиграфии.

Распределение данных дооперационных методов исследования представлено в таблице кон- и дискордантности (табл. 1).

Результаты сравнения чувствительности, специфичности и точности дооперационных методов топической диагносткии при ПГПТ приведены в табл. 2

Результаты исследования свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности каждого из методов дооперационной диагностики патологии ОЩЖ у больных с ПГПТ. Каждый из этих методов может использоваться при диагностическом поиске патологического очага. Специфичность несколько ниже только для сцинтиграфического исследования, что, по всей видимости, связано с недостаточной чувствительностью гамма-камеры при парааденомах малых размеров, это обусловливает в таких случаях необходимость использования ОФЭКТ, значительно увеличивающий диагностическую точность исследования. При использовании МСКТ шеи выявляется тенденция к гипердиагностике, поэтому МСКТ не должен служить единственным методом дооперационной диагностики патологии ОЩЖ.

Важным результатом исследования является отсутствие статистически значимых различий чувствительности и специфичности между УЗИ и «золотым стандартом» диагностики патологии ОЩЖ — сочетания УЗИ и сцинтиграфии с ^99mTс-MIBI. Это позволяет рекомендовать УЗИ в качестве единственного метода первичной топической диагностики при ПГПТ, что значительно удешевляет дооперационное обследование больных. Следует подчеркнуть, что надежность УЗИ прямо зависит от опытности специалиста.

Вместе с тем любое сомнение в диагностической точности УЗИ у больных с ПГПТ требует развертывания всего комплекса диагностических мероприятий — сцинтиграфического исследования, включая ОФЭКТ, а также МСКТ, особенно в случае атипичного расположении ОЩЖ.

При множественном поражении ОЩЖ и при синдроме МЭН точность всех дооперационных методов топической диагностики снижается. Все это требует обязательного интраоперационного контроля уровня ПТГ в качестве критерия адекватности оперативного вмешательства. При поиске измененных ОЩЖ необходима билатеральная ревизия шеи и интраоперационное УЗИ.

Результаты приведенного исследования позволяют предложить алгоритм диагностики при ПГПТ (см. рисунок).

1. Отсутствие статистически значимых различий чувствительности и специфичности между УЗИ и «золотым стандартом» диагностики патологии ОЩЖ позволяет рекомендовать УЗИ в качестве единственного метода первичной топической диагностики патологии ОЩЖ при ПГПТ (чувствительность УЗИ ОЩЖ — 96,8%, специфичность — 91,9%).

2. Сомнительные результаты УЗИ у больных с ПГПТ требуют проведения всего комплекса диагностических мероприяий — сцинтиграфического исследования, включая ОФЭКТ, а также МСКТ, особенно в случаях атипичного расположения ОЩЖ.

3. Специфичность сцинтиграфического исследования ОЩЖ у больных с ПГПТ ниже (84,2%), чем других методов топической диагностики, что диктует обязательное привлечение ОФЭКТ.

4. При множественном поражении ОЩЖ и у больных с синдромом МЭН точность всех дооперационных методов топической диагностики снижается, что требует интраоперационного контроля уровня ПТГ в качестве критерия адекватности оперативного вмешательства, а для поиска ОЩЖ — билатеральной ревизии шеи с интраоперационным УЗИ.

5. Предложенный диагностический алгоритм позволяет оптимизировать и удешевить диагностический комплекс дооперационного обследования больных с ПГПТ.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Н.С. Кузнецов, И.В. Ким

Сбор и обработка материала — И.В. Ким, С.Н. Кузнецов, А.М. Артемова

Статистическая обработка данных — И.В. Ким, С.Н. Кузнецов

Написание текста — И.В. Ким, С.Н. Кузнецов, Н.Г. Мокрышева

Редактирование — Н.С. Кузнецов