Физическое развитие как важный индикатор состояния здоровья ребенка нуждается в постоянном контроле педиатров и эндокринологов для своевременного выявления нарушений питания. Во всем мире наблюдается значительный рост распространенности избыточной массы тела и ожирения в детской популяции, вызывая озабоченность медицинских работников и общества в целом из-за тесной ассоциации ожирения с заболеваемостью сахарным диабетом 2-го типа (СД2), ранним прогрессированием атеросклероза и другими хроническими заболеваниями.

Для оценки массы тела в клинической практике наиболее часто применяют индекс массы тела (ИМТ). В последние годы в разных странах, в том числе в Республике Беларусь (РБ), были разработаны популяционные перцентильные таблицы ИМТ с учетом возраста и пола детей. Кроме того, ВОЗ предложила новые нормы роста детей как для младшей возрастной группы от рождения до 5 лет (2006) [1], так и для детей и подростков от 5 до 19 лет (2007) [2]. Считается, что универсальные стандарты физического развития детей, разработанные ВОЗ, могут использоваться как в развивающихся, так и в экономически развитых странах и позволят адекватно мониторировать две основные формы нарушения питания: дефицит массы тела и избыточную массу тела.

К сожалению, в настоящее время в РБ нет унифицированного подхода к оценке физического развития детей, используются разные референтные таблицы ИМТ. Другой стороной проблемы является отсутствие единых общепринятых пороговых значений ИМТ для градации категорий массы тела у детей и подростков.

Цель настоящего исследования — сравнение применяемых в РБ референтных таблиц и критериев ИМТ для выявления дефицита массы тела, избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков Минска.

В рамках данной работы были обследованы ученики 5—11-го классов двух случайным образом выбранных школ Минска. Антропометрические измерения проводили в первую половину дня по общепризнанной методике. Рост измеряли с помощью стандартного вертикального ростомера с откидным табуретом с точностью до 0,5 см. Массу тела измеряли в нижнем белье с точностью до 0,1 кг с помощью напольных биоимпедансных весов Tanita (TF-780, Tokyo, Japan) с анализатором процентного содержания жировой ткани (%ЖТ).

ИМТ вычисляли по формуле: масса (кг)/рост (м²).

Для классификации категорий массы тела использовали следующие таблицы ИМТ.

1. Перцентильные таблицы ИМТ, разработанные Гродненским медицинским университетом (далее Гродно, 2000) [3] с критериями дефицита массы тела <5-го перцентиля (ПЦ), избыточной массы тела ≥ 85-го ПЦ и ожирения ≥ 95-го ПЦ.

2. Перцентильные таблицы ИМТ, разработанные отделом антропологии Национальной академии наук Беларуси (далее НАНБ, 2008) [4], где дефицит массы тела, избыточная масса тела и ожирение определялись по 5-му, 85-му и 95-му ПЦ.

3. Перцентильные таблицы ИМТ ВОЗ (2007) для детей 5—19 лет [2] с критериями дефицита массы тела, избыточной массы тела и ожирения на 5-м, 85-м и 95-м ПЦ;

Таблицы сигмальных отклонений ИМТ ВОЗ с критериями дефицита массы тела <–2SD, избыточной массы тела >+1 SD и ожирения >+2 SD (далее ВОЗ SD, 2007).

4. Перцентильные таблицы ИМТ CDC (The Centers for Disease Control and prevention, США, 2000) [5] с критериями дефицита массы тела, избыточной массы тела и ожирения на 5-м, 85-м и 95-м ПЦ.

5. Критерии ИМТ, предложенные Международной рабочей группой по ожирению (далее IOTF, 2000, 2007), где за дефицит массы тела принимаются показатели ИМТ, соответствующие ИМТ <18,5 кг/м² в возрасте 18 лет (IOTF, 2007) [6], за избыточную массу тела — ИМТ >25 кг/м² и ожирение — ИМТ >30 кг/м2 в возрасте 18 лет (IOTF, 2000) [7].

6. Перцентильные таблицы ИМТ для популяции французских детей (далее Франция, 1991) с критериями избыточной массы тела на 90-м ПЦ и ожирения на 97-м ПЦ (дефицит массы тела не определялся) [8].

7. Критерии на основании %ЖТ, определенного биоимпедансным методом, где за избыточную массу тела (вместе с ожирением) принимался %ЖТ >25% у мальчиков и >30% у девочек [9].

Индивидуальные значения перцентилей ИМТ с учетом возраста и пола ребенка вычисляли с помощью метода линейной аппроксимации на основании опубликованных референтных перцентильных таблиц ИМТ. Индивидуальные показатели сигмального отклонения вычисляли по методу Cole (LMS-формуле).

В исследование были включены данные 725 школьников в возрасте 10—18 лет с полными показателями роста, массы тела и %ЖТ. Для анализа категорий массы тела по критериям ИМТ (Франция, 1991) были взяты показатели 705 детей и подростков, поскольку данные таблицы рассчитаны для возраста до 17,5 года.

Сравнение описательных характеристик между группами мальчиков и девочек проводили с помощью непарного t-критерия. Сравнение частоты дефицита массы тела, избыточной массы тела и ожирения между полами выполняли в каждой референтной категории с помощью критерия χ². Различия считали значимыми при p<0,05. Критерий κ Кохена использовали для определения уровня согласованности между белорусской (Гродно, 2000) и некоторыми международными таблицами ИМТ, где значения критерия κ 0,81—1,00 принимались как отличная (точная), 0,61—0,80 — хорошая (значимая) и 0,40—0,60 — умеренная согласованность. Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS 16.0 (SPSS, США).

Подробная характеристика группы детей и подростков, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Распространенность дефицита массы тела, нормальной массы тела, избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков Минска, определенная с помощью разных референтных таблиц ИМТ и критериев %ЖТ, представлена на рис. 1 (А—В),

Распространенность избыточной массы тела (включая ожирение) в общей группе варьировала от 17,3% (CDC, 2000) до 25,6% (Франция, 1991), по данным IOTF (2000) она составила 18,8% (в том числе 21,7% у мальчиков и 16,1% у девочек). Представленные показатели сопоставимы с частотой выявления избыточной массы тела (включая ожирение) у детей в экономически развитых странах с учетом завершенного в 2009 г. крупного эпидемиологического исследования, в котором изучалась связь между социально-экономическим состоянием, макроэкономическим окружением и частотой выявления избыточной массы тела у подростков из 35 стран [10]. Так, в данном исследовании частота выявления избыточной массы тела (включая ожирение) по критериям IOTF (2000) в Италии составила 22,0% у мальчиков и 11,1% у девочек, в Англии — 20,6% у мальчиков и 15,7% у девочек, в Канаде — 22,8% у мальчиков и 14,7% у девочек.

Распространенность избыточной массы тела (ожирение) оказалась достоверно выше у мальчиков согласно таблицам Гродно (p=0,006), перцентильным (p=0,026) и SD (p=0,009) таблицам ВОЗ и данным CDC (p=0,019). Более высокая частота выявления избыточной массы тела и ожирения у мальчиков в нашем анализе подтверждает аналогичную тенденцию в большинстве стран [10].

Частота выявления избыточной массы тела (и ожирения) по критерию %ЖТ была сравнима с другими данными (20% в общей группе). Некоторый диссонанс в полученные данные внесла более высокая частота выявления избыточной массы тела у девочек по критерию %ЖТ (p=0,077). Это объясняется тем, что при использовании напольного биоимпедансного анализатора может быть недооценен %ЖТ у подростков с отложением жировой ткани по андроидному типу [11].

Распространенность ожирения у белорусских школьников значительно колебалась в зависимости от используемых референтных таблиц, достигая 3-кратной разницы: от 3,9% по критериям IOTF (2000) до 13,8% по французским данным (1991). Частота выявления ожирения была достоверно выше у мальчиков, чем у девочек, согласно таблицам Гродно (p=0,005), перцентилям ВОЗ (p=0,008) и данным CDC (p=0,019).

Высокая частота выявления избыточной массы тела и особенно ожирения у детей, которую дают французские таблицы ИМТ, была отмечена и в других работах. Поэтому в Европейских эпидемиологических исследованиях по оценке нарушений питания у детей в последние годы в качестве критерия избыточной массы тела (включая ожирение) по таблицам ИМТ Франция (1991) принималось пороговое значение ≥97-го ПЦ [12, 13].

Несмотря на разные возрастные группы, наши показатели распространенности ожирения у детей и подростков оказались сравнимыми с результатами обследования польских детей в возрасте 7—9 лет, у которых распространенность ожирения составила 3,6% по критериям IOTF (2000) и 14,3% по таблицам ИМТ Франция (1991) (по 97-му ПЦ) [13], и французских детей 7—9 лет, у которых частота выявления ожирения по тем же критериям была 3,8 и 16,3% соответственно [12].

Наша работа также продемонстрировала, что частота выявления дефицита массы тела в значительной степени зависела от используемых критериев ИМТ. Распространенность дефицита массы тела в общей группе варьировала от 2,6% (согласно ВОЗ SD) до 8,4% (по критериям IOFT), без достоверной разницы между мальчиками и девочками. Наибольшая распространенность дефицита массы тела была выявлена по данным IOTF (2007), и этот уровень был почти в 2 раза выше распространенности дефицита массы тела по критериям CDC (4,8% в общей группе). Это сопоставимо с данными исследования испанских детей, у которых распространенность дефицита массы тела по критериям IOTF составила 9,2% и была в 2 раза выше, чем по данным CDC [14].

К моменту публикации нам не встретились исследования, в которых бы сравнивались новые таблицы ИМТ ВОЗ (2007) для детей 5—19 лет с другими референтными таблицами. Однако сравнительная оценка таблиц ВОЗ (2006) для детей в возрасте 0—5 лет и данных CDC (2000) позволила выявить, что перцентильные значения ИМТ по данным CDC переоценивают частоту дефицита массы тела и недооценивают уровень избыточной массы тела и ожирения по сравнению с таблицами ВОЗ, отражая как некоторые различия в построении кривых, так и растущую эпидемию ожирения в детской популяции США [15]. В целом рост частоты выявления избыточной массы тела в экономически развитых странах накладывает отпечаток на популяционные стандарты физического развития детей этих стран. Так, исследование из Германии [16] выявило тревожную тенденцию к увеличению числа молодых людей с ожирением и соответственному увеличению средних значений ИМТ в период с 1999 по 2006 г. Поскольку число детей с перцентилем ниже 50-го также уменьшилось, наблюдалось смещение диапазона распределения немецких перцентильных кривых ИМТ по отношению ко всей популяции. Поэтому полагают, что новые стандарты физического развития ВОЗ для детей от 0 до 5 лет (2006) и 5—19 лет (2007) в большей степени будут работать на упреждение нарушений питания.

В нашем исследовании частота избыточной массы тела и ожирения оказалась самой низкой по данным CDC (2000), ниже, чем по перцентилям и SD ВОЗ (2007), однако дефицит массы тела был незначительно выше по данным перцентильных таблиц ВОЗ. Тем не менее по критериям SD ВОЗ (2007) частота избыточной массы тела была самой низкой (2,6%), что подтверждает тенденции, полученные в других работах.

При проведении анализа согласованности таблиц ИМТ для верификации категорий массы тела у детей школьного возраста перцентильные таблицы ИМТ ВОЗ (2007) продемонстрировали отличную (точную) согласованность с белорусскими референтными таблицами Гродно (2000), что было подтверждено самыми высокими значениями критерия κ как в определении избыточной масса тела вместе с ожирением (κ=0,885), отдельно ожирения (κ=0,943), так и при диагностике 4 категорий веса (дефицит массы тела, нормальная масса тела, избыточная масса тела и ожирение): κ=0,854. Соответствующие критерии κ при сравнении таблиц ИМТ Гродно (2000) и CDC (2000) были ниже — соответственно 0,676, 0,639 и 0,684, что свидетельствует только о хорошей согласованности.

Одним из ограничений настоящей работы является отсутствие антропометрических данных детей из сельской местности, что не позволяет представлять детскую популяцию РБ в целом. Кроме того, наши данные не отражают тенденцию частоты нарушений питания среди белорусских детей в течение времени.

Недавние публикации [12, 14] продемонстрировали одновременное увеличение частоты как избыточной массы тела, так и дефицита массы тела у детей и подростков даже в экономически развитых странах. Так, по данным исследования [14], проведенного в Испании, наряду с ростом распространенности избыточной массы тела у детей школьного возраста с 24,4% в 1992 г. до 30,9% в 2004 г. отмечается увеличение распространенности недостаточного питания с 2,7% в 1992 г. до 9,2% в 2004 г. по критериям IOTF. Такая тенденция отмечается и по данным других авторов, особенно у девочек, отражая проблему неадекватной профилактики ожирения в некоторых группах молодежи и необходимость одновременного мониторирования данных категорий массы тела.

1. Полученные результаты продемонстрировали высокую частоту выявления избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков Минска, независимо от применяемых референтных таблиц и пороговых значений ИМТ, что может являться основным фактором, влияющим на рост заболеваемости СД2 у детей и подростков РБ, наблющийся в последние годы.

2. В то же время распространенность ожирения и избыточной массы тела, оцениваемая по отдельности, в этой группе значительно зависела от используемых референтных таблиц и критериев ИМТ, что подчеркивает важность выработки унифицированного подхода к определению категорий массы тела у детей и подростков для проведения точных эпидемиологических исследований и анализа. Новые стандарты ИМТ ВОЗ (2007) могут служить таким универсальным методом, поскольку показана их приемлемость для верификации категорий массы тела у детей школьного возраста и подростков РБ.