Оптимизация периоперационной анальгезии при абдоминопластике с использованием ТАР-блока

Периоперационное обезболивание — важнейший компонент успешного проведения абдоминопластики, направленный не только на контроль болевого синдрома, но и на снижение рисков осложнений, ускорение активизации и реабилитации и повышение удовлетворенности пациентов. Современная периоперационная анальгезия должна учитывать принципы мультимодальной анальгезии с целью минимизации потребности в опиоидных анальгетиках. Однако практика сегодняшнего дня оставляет за опиоидами одну из ведущих ролей в интраоперационной и периоперационной анальгезии. Известные побочные эффекты опиоидов (угнетение дыхания, тошнота, рвота, замедление кишечной перистальтики, зуд) и новые данные меняют парадигму боли и ее лечения и значимость опиоидов для периоперационной анальгезии.

Новые исследования нейрофизиологии показали высокий риск развития послеоперационной гипералгезии, то есть снижения болевого порога и формирования острой толерантности к наркотическим анальгетикам, формирования механизма сенситизации и аллодинии [1, 2]. Это препятствует реализации принципов Fast-Track-хирургии и программы ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) [3, 4].

Последние клинические данные рассматривают опиоидные анальгетики как предикторы острой и хронической боли [5, 6].

Именно поэтому происходит смещение акцента в сторону мультимодальной и опиоидсберегающей анальгезии [7]. Одним из перспективных направлений стало сочетанное применение регионарных методов анестезии и общей анестезии [8]. Интересно применение новых, «молодых» плоскостных методик регионарной анестезии, в частности Transversus Abdominis Plane (ТАР)-блока, обеспечивающего надежную сенсорную блокаду передней брюшной стенки, как важного компонента анальгезии в сочетании с общей анестезией [9—14].

В то время как ТАР-блок активно применяется при лапароскопических и акушерских вмешательствах, его использование в эстетической хирургии, особенно при абдоминопластике, остается недостаточно изученным.

Цель исследования — изучить влияние ТАР-блока на течение общей анестезии и послеоперационного периода при выполнении абдоминопластики.

Проведено проспективное контролируемое исследование с участием 20 женщин в возрасте от 30 до 38 лет (средний возраст 34,5±2,3 года), которым выполнялась абдоминопластика. Все пациентки были разделены на две равные группы (по 10 человек в каждой): 1-я группа — только общая анестезия (ОА); 2-я группа — общая анестезия в сочетании с ТАР-блоком (ОА+ТАР). Группы пациенток были сопоставимы по возрасту (p=0,924): средний возраст пациенток 1-й группы составлял 34,5±2,64 года, пациенток 2-й группы — 34,4±1,96 года (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма распределения пациентов по возрасту в группах.

Общая анестезия включала премедикацию — кетонал 100 мг, дексаметазон 8 мг, индукцию — пропофол 1,5—2 мг/кг, рокурония бромид (эсмерон) в дозе 0,4—0,6 мг/кг, установку ларингеальной маски или интубацию трахеи, низкопоточную искусственную вентиляцию легких, поддержание анестезии — севоран МАК 0,8—1, фентанил 0,2 мг на начало операции.

При сочетанной анестезии (общая анестезия + ТАР-блок): премедикация и индукция как в 1-й группе, поддержание анестезии севораном МАК 0,8—1,0, ТАР-блок — ропивакаин 0,5% 25,0 с двух сторон до начала оперативного вмешательства.

В каждой группе показаниями для очередного болюса фентанила 0,1 мг являлись клинические признаки (тенденция к учащению сердцебиения, артериальная гипертензия, гипергликемия).

Послеоперационная анальгезия включала у всех пациенток кетонал 100 мг 2 раза/24 ч, парацетамол 3 г/24 ч, трамал 100 мг 2 раза/24 ч.

Потребность в дополнительном назначении трамала в послеоперационном периоде, то есть при наличии прорывной боли, на фоне плановой анальгезии учитывали в случае внепланового назначения трамала. Дополнительное введение трамала фиксировалось как признак неэффективности плановой анальгезии.

Послеоперационную эффективность анальгезии оценивали путем анализа уровня боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое, при активизации (при кашле, вставании с постели, ходьбе) и при первой перевязке.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics 21.0. Тип распределения количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро—Уилка, выборка считалась асимметричной при p<0,05. Описание количественных данных с симметричным распределением осуществлялось при помощи среднего значения и стандартного отклонения, с асимметричным распределением — при помощи медианы, первого и третьего квартилей. Для проверки гипотез использовались методы параметрической (t-тест) и непараметрической (тест Манна—Уитни) статистики. Нулевая гипотеза отклонялась при p<0.05.

В 1-й группе (ОА) фентанил требовался всем пациенткам в дозе 0,2—0,3 мг/ч. Послеоперационно все пациентки нуждались в трамале (средняя суточная доза 300 мг). Болевой синдром по ВАШ достигал 5—6 баллов в покое и 9—10 баллов при активизации. Первое вставание отмечено в среднем через 8—10 ч после операции. На вторые сутки после операции были выписаны 7 пациенток 1-й группы.

Во 2-й группе (ОА+ТАР) фентанил интраоперационно применялся только у 2 пациенток. Послеоперационно 3 пациентки отказались даже от планового назначения трамала. У остальных пациенток интенсивность боли по ВАШ не превышала 4 баллов при активизации, дополнительного назначения трамала не требовалось, прорывной боли зафиксировано не было. Первое вставание происходило через 1 ч после операции. Все пациентки 2-й группы (100%) были выписаны в течение первых суток после операции (табл. 1).

Таблица 1. Основные показатели анальгезии и ранней реабилитации

Примечание. ОА — общая анестезия; ОА+ТАР — общая анестезия в сочетании с ТАР-блоком.

На момент первой перевязки средний уровень боли по ВАШ у пациенток 2-й группы составлял 3—4 балла, тогда как у пациенток 1-й группы — более 6 баллов. Также повторим, что в группе ОА+ТАР-блок не отмечалось эпизодов прорывной боли.

Анализ уровня боли по ВАШ во всех временных точках (1 ч, 6 ч, 12 ч, 24 ч) показал статистически значимые различия между группами (p<0,0001 по критерию Манна—Уитни) (рис. 2—5, табл. 2).

Рис. 2. Диаграмма оценки боли через 1 ч после операции.

Рис. 3. Диаграмма оценки боли через 6 ч после операции.

Рис. 4. Диаграмма оценки боли через 12 ч после операции.

Рис. 5. Диаграмма оценки боли через 24 ч после операции.

Таблица 2. Интенсивность боли по ВАШ в течение 24 ч после абдоминопластики

Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ОА — общая анестезия; ОА+ТАР — общая анестезия в сочетании с ТАР-блоком.

Все это указывает на значимое преимущество периоперационного использования ТАР-блока.

Результаты настоящего исследования подтверждают, что:

1) применение ТАР-блока при абдоминопластике как основного компонента мультимодальной анальгезии при сочетанной анестезии имеет высокую эффективность;

2) применение ТАР-блока в сочетании с общей анестезией существенно снижает периоперационную потребность в опиоидных анальгетиках, позволяя следовать концепции опиоидсберегающей анальгезии;

3) снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома у пациенток, у которых при абдоминопластике был применен ТАР-блок, на всех этапах послеоперационного наблюдения имело статистически высокозначимые различия по сравнению с пациентками, у которых ТАР-блок не применялся (p<0,0001);

4) в случае включения ТАР-блока в схему периоперационного обезболивания при абдоминопластике возможно ускорить сроки активизации пациенток и сократить продолжительность их госпитализации, это позволяет реализовать принципы Fast-Track-хирургии и программы ускоренной активизации и реабилитации (ПУР);

5) включение ТАР-блока в стандарт протоколов периоперационного обезболивания представляется целесообразным и обоснованным.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.